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公共卫生学院孙奕如何提出问题如何提出问题如何提出问题如何提出问题循循循循证证证证医医医医学学学学循证医学提问题找证据教师孙奕主要内容循证医学实践的基本过程1111如何提出问题2222循证医学实践的基本过程ProcessofEvidence-BasedMedicine循证医学提问题找证据教师孙奕循证医学实践的过程1.提出一个临床问题2.寻找最佳证据3.评价证据4.应用证据5.效果评价循证医学提问题找证据教师孙奕1.1.1.1.提出一个临床问题�临床问题应包括三部分：a.病人：–描述病人的人口学特征：年龄、性别、种族等。–描述病人的临床问题：病人的疾病和一般健康状况。b.干预措施c.期望结果循证医学提问题找证据教师孙奕�临床问题应包括三部分:a.病人：b.干预措施–干预可以是以下如何一种：�临床基础Clinicalexamination�预防Prevention�预后Prognosis�病因学Etiology�鉴别诊断Differentialdiagnosis�诊断试验Diagnosistests�自身完善Self-improvementc.期望结果循证医学提问题找证据教师孙奕�临床问题应包括三部分:a.病人b.干预措施c.期望结果–问以下问题：-我期望实现什么？-是否所有临床相关选择都考虑了？-什么是真正有效的干预？����循证医学提问题找证据教师孙奕2.2.2.2.寻找最佳证据�按以下步骤寻找最佳证据：�将临床问题转化为可用的检索策略；�寻找适当的数据库资源；�按所选数据库的规则输入检索策略；�浏览你所找到的文献，识别哪些你认为最好的证据。循证医学提问题找证据教师孙奕3.3.3.3.评价证据�查寻到的文章必须按一系列标准进行评价：a.证据是有效的?它是真实、准确、正确的吗？b.证据重要吗？它能用于临床实践吗？�判断有效性和重要性的策略因干预措施而不同：�诊断�病因�治疗�预防�预后�继续教育循证医学提问题找证据教师孙奕4.4.4.4.应用证据�将证据整合到具体的临床实践中循证医学提问题找证据教师孙奕5.5.5.5.效果评价�对循证实践过程从第一步到第五步的每一步的效果进行评价�每一步的评价都有专门的评价标准如何提出问题循证医学提问题找证据教师孙奕一、提出临床问题的重要性�“提出一个好的问题，用可靠的方法去回答这个问题”是提高临床研究质量的关键。�循证医学证据的提供者(研究者)和应用者(临床第一线的医生)，提出问题的基本原则是一致的。�研究的设计时，提出的问题是否恰当，关系到其研究课题是否有重要的临床意义及决定着整个研究设计方案的制定。循证医学提问题找证据教师孙奕�临床医生提出一个构建很好的问题可从七个方面对自己有所帮助：1)将有限的时间集中使用在与病人的需要直接有关的证据上(病人角度)。2)将有限的时间集中使用在直接与自己临床实践有关的证据上(医生角度)。3)可以帮助制定高产出的证据收集策略。4)形成一种有用的、回答问题时可采用的模式。循证医学提问题找证据教师孙奕5)转诊病人时，可使我们与同事间的交流更加清晰。6)教学时，可使学员更容易理解我们所教的内容，并形成终生学习的模式。7)回答这些问题时，我们的好奇心得以强化，我们的认知共振(cognitveresonance)保存下来了，有利于使我们成为更好的、决策更快的临床医生。循证医学提问题找证据教师孙奕二、问题的来源表表表表1111临床问题的来源临床问题的来源临床问题的来源临床问题的来源1111．病史和体格检查：怎样恰当地采集和解释病史及体格检查的发现．病史和体格检查：怎样恰当地采集和解释病史及体格检查的发现．病史和体格检查：怎样恰当地采集和解释病史及体格检查的发现．病史和体格检查：怎样恰当地采集和解释病史及体格检查的发现2222．病因：怎样识别疾病的原因．病因：怎样识别疾病的原因．病因：怎样识别疾病的原因．病因：怎样识别疾病的原因((((包括医源性包括医源性包括医源性包括医源性))))3333．临床表现：疾病临床表现的频度和时间，怎样应用这些知识来进行．临床表现：疾病临床表现的频度和时间，怎样应用这些知识来进行．临床表现：疾病临床表现的频度和时间，怎样应用这些知识来进行．临床表现：疾病临床表现的频度和时间，怎样应用这些知识来进行病人的分类病人的分类病人的分类病人的分类4444．鉴别诊断：当考虑病人临床问题的可能原因时，怎样鉴别出那些可．鉴别诊断：当考虑病人临床问题的可能原因时，怎样鉴别出那些可．鉴别诊断：当考虑病人临床问题的可能原因时，怎样鉴别出那些可．鉴别诊断：当考虑病人临床问题的可能原因时，怎样鉴别出那些可能的、严重的并对治疗有反应的原因能的、严重的并对治疗有反应的原因能的、严重的并对治疗有反应的原因能的、严重的并对治疗有反应的原因5555．诊断性试验：怎样基于精确度、准确度、可接受性、费用及安全性．诊断性试验：怎样基于精确度、准确度、可接受性、费用及安全性．诊断性试验：怎样基于精确度、准确度、可接受性、费用及安全性．诊断性试验：怎样基于精确度、准确度、可接受性、费用及安全性等因素来选择和解释诊断性试验，以便确定或排除某种诊断等因素来选择和解释诊断性试验，以便确定或排除某种诊断等因素来选择和解释诊断性试验，以便确定或排除某种诊断等因素来选择和解释诊断性试验，以便确定或排除某种诊断6666．预后：怎样估计病人可能的病程和预测可能发生的并发症．预后：怎样估计病人可能的病程和预测可能发生的并发症．预后：怎样估计病人可能的病程和预测可能发生的并发症．预后：怎样估计病人可能的病程和预测可能发生的并发症7777．治疗：怎样为病人选择利大于害且价有．治疗：怎样为病人选择利大于害且价有．治疗：怎样为病人选择利大于害且价有．治疗：怎样为病人选择利大于害且价有所值的治疗方法所值的治疗方法所值的治疗方法所值的治疗方法8888．预防：怎样通过识别和纠正危险因素来减少疾病的发生及通过筛查．预防：怎样通过识别和纠正危险因素来减少疾病的发生及通过筛查．预防：怎样通过识别和纠正危险因素来减少疾病的发生及通过筛查．预防：怎样通过识别和纠正危险因素来减少疾病的发生及通过筛查来早期诊断疾病来早期诊断疾病来早期诊断疾病来早期诊断疾病循证医学提问题找证据教师孙奕三、问题的种类和构建(一)问题的种类�1．BackgroundQuestions:askedforgeneralknowledgeaboutadisorder. 背景问题：关于疾病一般知识的问题，可涉及到人类健康和疾病的生物、心理及社会因素等方方面面。�2．ForegroundQueations:askedforspecificknowledgeaboutmanagingpatientswithadisorder. Ithas4components(PICOanalysis).前景问题：关于处理、治疗病人的专门知识的问题，也涉及到与治疗有关的病人的生物、心理及社会因素等方方面面。循证医学提问题找证据教师孙奕新手有经验的专家�我们在实践中两类问题都会提出�但随着经验的积累，提出前景问题会增加循证医学提问题找证据教师孙奕表表表表2222————2222临床问题的种类和结构临床问题的种类和结构临床问题的种类和结构临床问题的种类和结构“背景”问题“背景”问题“背景”问题“背景”问题●对一种疾病的一般知识提出问题●包括两个基本成分1．一个问题词根(谁、什么、何处、何时、怎样、为何)加上一个动词2．一种疾病或疾病的一个方面“前景”问题“前景”问题“前景”问题“前景”问题●对处理病人的特殊知识提出问题●具有4(或3)种基本成分1．病人和/或问题:包括病人的诊断和分类2．主要干预措施（包括一种暴露因素、一种诊断试验、一种预后因素、一种治疗方法等）。3．对比措施（与拟研究的干预措施进行对比的措施）。4．重要的临床结局(clinicaloutcome)。循证医学提问题找证据教师孙奕��背景问题例：背景问题例：““我患的是什么病我患的是什么病????????””““我怎么会患这种病我怎么会患这种病????????””““什么引起发热什么引起发热????????””““胰腺炎通常什么时候出现并发症胰腺炎通常什么时候出现并发症????????””循证医学提问题找证据教师孙奕((((二))))问题的结构(Foreground(Foreground(Foreground(ForegroundQueationsQueationsQueationsQueations))))PICOANALYSIS�Patient/Population/ Problem�Intervention�Comparison�Outcome循证医学提问题找证据教师孙奕PatientorProblem病人或问题Intervention干预(病因、预后因子、治疗等)ComparisonIntervention对照干预(如果需要)Outcome结局技巧从你的病人开始，问从你的病人开始，问从你的病人开始，问从你的病人开始，问自己“如何来描述和自己“如何来描述和自己“如何来描述和自己“如何来描述和我的病人类似的一类我的病人类似的一类我的病人类似的一类我的病人类似的一类病人？”病人？”病人？”病人？”既要精确，又要简洁既要精确，又要简洁既要精确，又要简洁既要精确，又要简洁提问“我要关提问“我要关提问“我要关提问“我要关注的干预是注的干预是注的干预是注的干预是什么？”什么？”什么？”什么？”要具体要具体要具体要具体提问“什么是提问“什么是提问“什么是提问“什么是对照干预？对照干预？对照干预？对照干预？”同样，要具体同样，要具体同样，要具体同样，要具体提问“我能期望得到提问“我能期望得到提问“我能期望得到提问“我能期望得到什么样的结果？”，什么样的结果？”，什么样的结果？”，什么样的结果？”，或“该暴露的真正作或“该暴露的真正作或“该暴露的真正作或“该暴露的真正作用是什么？”用是什么？”用是什么？”用是什么？”同样，要具体同样，要具体同样，要具体同样，要具体例由扩张型心肌病导致由扩张型心肌病导致由扩张型心肌病导致由扩张型心肌病导致的有窦性心律的心衰的有窦性心律的心衰的有窦性心律的心衰的有窦性心律的心衰病人病人病人病人在标准心衰在标准心衰在标准心衰在标准心衰治疗方法基治疗方法基治疗方法基治疗方法基础上加抗凝础上加抗凝础上加抗凝础上加抗凝剂华法令剂华法令剂华法令剂华法令与标准心衰治与标准心衰治与标准心衰治与标准心衰治疗方法比较疗方法比较疗方法比较疗方法比较导致死亡率和血栓导致死亡率和血栓导致死亡率和血栓导致死亡率和血栓栓塞的发生率减低。栓塞的发生率减低。栓塞的发生率减低。栓塞的发生率减低。这与由此导致的出这与由此导致的出这与由此导致的出这与由此导致的出血的风险增加相比血的风险增加相比血的风险增加相比血的风险增加相比是否是值得的？是否是值得的？是否是值得的？是否是值得的？循证医学提问题找证据教师孙奕�怎样构建一个好的临床问题?-提问要与你手头的工作密切相关-提问要简洁便于找到确切的答案�像其他临床技能一样，提出建构好的问题是需要多练习实践循证医学提问题找证据教师孙奕干预措施病人类型临床结局病人类型对照措施干预措施1.构建不好的问题：2.构建良好的问题：问题1：抗血小板药对脑卒中患者有效吗？问题2：抗血小板药与不用抗血小板药相比能改善急性缺血性脑卒中患者的临床预后吗？前景问题的构建的实例及比较循证医学提问题找证据教师孙奕临床问题:�病因：急性风湿性心瓣膜病伴发心房纤颤患者：心力衰竭，主因和诱因？�诊断试验与鉴别诊断：试验的可靠性、准确性、可接受性、费用和安全性等。乳腺癌：B超、乳腺照片（准确性？）�治疗：利弊、成本效益冠心病患者服布洛芬发生心衰：停服布洛芬后加用利尿剂，还是应同时给予血管紧张素转换酶抑制剂以减轻心衰？�预后：并发症、病程、寿命�预防：识别和消除危险因素 筛查：早期诊断（乳腺照片普查） 预防复发：心衰（转换酶抑制剂）循证医学提问题找证据教师孙奕实例�55岁,女性,绝经后，患高血压，很少运动，重度吸烟