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EnterTrackingNumberHereBASConfidentialandProprietaryPICC的维护流程重庆医科大学附属第一医院刘光维院本部第一分院青杠老年护养中心金山医院EnterTrackingNumberHereBASConfidentialandProprietary重庆医科大学附属第一医院神经内科护士长，副主任护师，护理硕士研究生导师，重庆市神经内科护理专委会主任委员，重庆市神经内科专科护士培训基地负责人之一刘光维EnterTrackingNumberHereBASConfidentialandProprietary主要内容物品准备2注意事项4操作程序33评估31EnterTrackingNumberHereBASConfidentialandProprietary1冲、封管技术、无菌技术接头及输液装置的更换技术3敷贴更换和导管固定技术2核心技术穿刺点导管敷料发红肿胀渗血渗液位置移动潮湿脱落污染是否到期一、评估二、物料准备物品名称数量物品名称数量1.一次性中心静脉导管换药包1个8.无菌棉签1包2.10ml（20）注射器2个9.污物桶1个3.生理盐水100ml1袋10.锐器盒1个4.肝素盐水（0-10U/ml）1袋11.手消液1瓶5.思乐扣1个12.油性签字笔1支6.输液接头1个13.治疗盘1个7.75%酒精1瓶•一次性中心静脉导管换药包组件：垫巾1个纸尺1个手套1副纱布2片酒精棉片1片酒精棉棒1包碘伏棉棒1包手套1副敷贴胶布2片透明敷贴1片1更换输液接头2冲洗导管3更换透明敷料、思乐扣三、操作流程第一步:更换输液接头1目的：预防感染2频率：1)建议至少每7天更换一次2)发现输液接头内有血液或残留3)明确被污染时-《INS指南2011》更换输液接头步骤1洗手、戴口罩，查对医嘱执行单并打铅笔勾。检查无菌物品2按照无菌操作方法抽取生理盐水，二人查对3携用物至病人床旁，进行查对，向病人解释操作目的，以取得合作4评估（输液接头、穿刺点、敷料）更换输液接头步骤5打开换药包，将思乐扣投入换药包内，在穿刺肢体下铺垫巾6用皮尺测量肘正中上方10cm处臂围或肩峰下15cm处臂围7揭开固定输液接头的胶布，如有胶痕给予清除更换输液接头步骤8更换输液接头：洗手、手消毒打开输液接头待用卸下旧输液接头更换输液接头步骤9带手套，并摆放用物。10打开酒精棉片包，用酒精棉片消毒路厄式接头，给予用力多方位擦拭15秒11用无菌生理盐水预冲输液接头，连接新的输液接头1更换输液接头2冲管、封管3更换透明敷料、思乐扣1定义：用等渗盐水将导管内残留的药液冲入血管，应用于输液前或两种药物之间:避免残留药液刺激局部血管减少药物之间的配伍禁忌2目的:保持导管通畅,输液遇到阻力或抽吸无回血应进一步确认导管的通畅性,不要强行冲管第二步：冲洗导管16A-Assess导管功能评估C-Clear冲管L-Lock封管A-C-L导管维护实践标准17A-C-L导管维护实践标准A-Assessthefunctionofthecatheter导管功能评估（抽回血）–导管穿刺期间–导管留置期间C-Clear冲管L–Lock封管18A-导管功能评估–置管期间-评估短外周导管是否已被恰当放置–导管留置期间-评估留置导管的开放情况–每剂输液治疗前应检测导管的回血情况–无回血则说明导管功能丧失A-C-L导管维护实践标准19A-C-L导管维护实践标准•A-Assess导管功能评估•C-Clear冲管：将导管内残留的药液和血液冲入血管•L–Lock封管20A-C-L导管维护实践标准•A-Assess导管功能评估•C-Clear冲管•L-Lock封管：输液完毕或在两次间断的输液之间，需用封管液封管，维持导管通畅。212011INSStandardsofPracticeUpdateMay20112122导管冲封管标准和指南CDC–鼓励使用预充式导管冲洗器–使用无针输液接头，“安全理念”–2011版肿瘤门诊患者静脉治疗指南，要求使用预充式导管冲洗器JCAHO–一次性使用的导管冲洗器是减少院内感染最重要的策略23没有足够冲管会造成?并发症导管堵塞血液凝结药物沉积CRBSI机械阀TPN/输血24冲管的目的美国INS指南维持通畅避免药物间反应很多药物间都有配伍禁忌药物沉淀在导管内形成堵塞25冲管和封管2011版总则（何时冲管？）₪在每一次输液之前，作为评估导管功能的一个步骤，应该冲洗血管通路装置。₪在每一次输液后，应该冲洗血管通路装置。（何时封管？）在输液结束冲管之后，应该封管以减少装置阻塞发生的危险。生理盐水用量:–成人用量：10—20ml特别限制生理盐水用量的病人可减半。冲洗导管注射器压力1毫升注射器能产生200psi压力(1379Kpa)硅胶导管的破损压力是20-40psi压力(137.9—275.8Kpa)因此不能用小于10毫升的注射器28冲封管实践标准•注射器选择标准：–注射器的大小应该遵照厂家要求；–冲洗注射器的应选择对导管产生较小压强型号；•标准的3ml注射器产生的压强=55p.s.l•标准的10ml注射器产生的压强=19.75p.s.l–建议使用﹥10ml管径的注射器用于冲封管。封管种类及方法种类：肝素封管液及预冲式冲洗液•肝素封管配置方法：•新生儿：0.5U/ml肝素封管液•≤3岁：2.5U/ml肝素封管液•4-6岁：5U/ml肝素封管液•7-14岁：12.5U/ml肝素封管液30冲封管实践标准•2011INS：–对于术后患者需要使用肝素盐水封管液应谨慎。倘若使用，建议从术后第4天到第14天，或直到停止使用肝素盐水这一段时间内，每2-3天监测一次血小板计数，监测肝素导致的血小板减少症的发生。31冲封管实践标准•当药物与生理盐水不相容时，应该先使用5%葡糖糖注射液冲管，然后再用生理盐水/肝素盐水封管•由于葡萄糖可为生物的被膜生长提供营养，所以应该将其冲洗出管腔。维护时刻在给予溶质浓度高的药物如：脂肪乳或血及血制品如：各类血细胞、蛋白后，也应及时给予脉冲式SAS冲管。需要输注较长时间的药如：高营养、三升袋等，输液期间至少每隔8h用生理盐水脉冲式冲管1次。连续输液情况下,应每12小时冲洗一次3冲洗方法:冲管液通常为生理盐水，采用脉冲式冲洗方法，使生理盐水在导管内形成小旋涡，有利于把导管内的残留药物冲洗干净4冲洗频率：1)INS指南建议每12小时冲洗导管一次2)在每次静脉输液、给药后3)或输注血液或血制品以及输注TPN后34湍流层流推一下停一下,在导管内造成小漩涡,加强冲管效果冲管方法脉冲与直冲比较脉冲：产生正、负压形成涡流，可有力地将粘在导管壁上的内容物冲洗干净直推：水注只能在导管中心流动，无法冲洗导管壁，容易造成导管腔狭窄而堵塞导管冲洗导管步骤1抽好10ml生理盐水注射器2脉冲方式冲洗导管双腔两个腔都要冲3正压封管方法1（连接肝素帽）：将针尖留在肝素帽内少许，正压推注封管液，一边推一边拔针头,推液速度大于拔针速度,夹闭拇指夹方法2（无针正压接头）：先去除注射器后夹拇指夹注:注射器内要有剩余液体冲洗导管步骤封管浓度肝素盐水的配置建议：浓度为10U/ml,多用于成人浓度为1-10U/ml,多用于儿童冲管液最小量应为导管和附加装置容量的2倍--《INS指南2011》--《INS指南2011》维护要点脉冲冲管正压封管保证导管通畅维护注意事项不能用10ml以下的注射器不能高压注射造影剂不能用含有血液和药液混合的盐水冲洗导管不能在导管兰色部分上贴胶布，避免撕裂导管维护注意事项一定要手动脉冲方式冲管，不可依赖静脉重力静滴方式冲管如果经由此导管抽血、输血、输注其他粘滞性液体，必须先用手动冲管后再接其他液体经常观察导管滴速，发现滴速减慢时应及时察明原因妥善处理经常观察穿剌点有无红肿、硬节、渗出物，应及时作局部处理使用无菌技术打开肝素帽的包装，用生理盐水预冲肝素帽取下旧有肝素帽消毒导管连接器的外壁连接新的肝素帽以脉冲方式用10ml生理盐水冲洗导管固定好肝素帽和连接器更换肝素帽无针输液接头职业安全与医疗安全的理念•2011年CDC关于CRBSI指南更改和INS指南更改的共同焦点•指南更推荐结构简单的无针输液接头。无针输液装置的置换在以下情况下，护士应该更换无针接头无针接头由于任何原因从原输液装置上移除时接头松脱移除接头推注从导管里抽取血液培养样本之前无针接头中有血液或者残留物无针输液接头被污染的时候更换血管通路装置时输液装置的更换•连续输注脂质、血液或血制品除外的输液装置的更换频率应该不超过96小时1次。（输注装置不脱开）•基本间歇式输液装置应该每24小时更换1次。当一个间歇性输液反复被断开、连接时导管座、无针接头、输注装置接头末端潜在的增加导管相关性血流感染的风险。•疑似污染、产品或者系统的完整性受损时应立即更换1更换输液接头2冲洗导管3更换透明敷料、思乐扣第三步:更换透明敷料、思乐扣1目的：预防感染2频率：根据敷料的材料/病人的年龄/疾病状况/本机构内的感染率/环境因素以及供应商的指导意见而定,置管后24小时，敷料松动或潮湿时随时更换但至多放置7天-INS,2006更换透明敷料、思乐扣步骤1去除透明敷料外胶带2“0”度角平行撕拉，自下而上去除原有透明敷料3手消后再戴手套4除拆旧思乐扣：•脱离：轻轻打开锁扣，小心从锁扣上移开导管•卸除：用酒精浸润、溶解Statlock固定装置下方的粘合剂，直至将Statlock固定装置从皮肤上移开1、打开思乐扣2、移除导管3、酒精浸润更换透明敷料、思乐扣步骤5左手持纱布覆盖在正压接头上提起导管，右手持酒精棉棒一根，避开穿刺点直径1cm处，顺时针去脂、消毒，范围：以穿刺点为中心直径15cm（至少大于贴膜的面积）。再取第二根酒精棉棒*同样的方法逆、顺时针脱脂并消毒皮肤。待干。更换透明敷料、思乐扣步骤6再取碘伏棉棒一根以穿刺点为中心顺时针消毒皮肤、取第二根碘伏棉棒*同样的方法逆、顺时针消毒皮肤。更换透明敷料、思乐扣步骤*注：酒精、碘伏消毒方法参照中华人民共和国卫生部《医疗机构消毒技术规范，2012版》7安装思乐扣（使用思乐扣固定法)4步：皮肤处理按压撕开贴放更换透明敷料、思乐扣步骤•在摆放思乐扣处均匀涂抹一层皮肤保护剂，待干15秒或至不粘手套为止•按思乐扣上箭头所示方向（箭头应指向穿刺点）摆放思乐扣•将导管安装思乐扣的立柱上，锁定纽扣•导管出皮肤处逆血管方向摆放弧形（“L”或“U”型）•依次撕除思乐扣的背胶纸，将思乐扣贴在皮肤上更换透明敷料、思乐扣步骤皮肤保护剂单层平拭固定部位箭头指向穿刺点保护剂彻底待干（10-15秒）摆放依次撕下固定装置背面的衬纸810*12cm透明敷料无张力粘贴，透明敷料应完全覆盖住思乐扣•胶带蝶型交叉固定贴膜下缘，再以胶带横向固定胶带横向固定延长管•在记录胶带上标注操作者姓名及日期，贴于透明敷料更换透明敷料、思乐扣步骤无张力粘贴透明贴膜PICC导管位置的摆放及维护固定肘窝下肘窝上整理工作•整理用物，脱无菌手套•向病人交待注意事项•手消毒•在执行单上签名及时间，•填写PICC维护记录单禁止使用小于10ml的注射器冲管、给药要采用脉冲式正压封管，以防止血液返流进入导管可以加压输液或输液泵给药，但不能用于高压注射泵推注造影剂（三向瓣膜式导管）四、注意事项去除敷料时要自下而上，切忌将导管带出体外，去除敷料时尽可能不要污染贴膜下皮肤及导管检查穿刺点有无红肿、渗出勿用酒精棉签消毒穿刺点，以免引起化学性静脉炎，消毒范围直径达15cm以上将体外导管放置呈弯曲，以降低导管张力，避免导管移动四、注意事项严格无菌操作，敷料要完全覆盖体外导管，以免引起感染如发现污染、患者出汗多及敷料卷边时，应及时更换透明敷料疑似体外导管被污染，可用碘伏消毒，一定完全待干后再覆盖敷料四、注意事项今天讨论的主要内容物品准备2注意事项4操作程序33评估31