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PICC导管并发症预防及处理广州中医药大学第一附属医院肿瘤中心吴胜菊现场调查医院PICC的开展情况？您所遇到的并发症有哪些？遇到并发症时您的反应？病人或家属的反应？PICC相关并发症置管后：穿刺点出血或渗液、静脉炎、静脉血栓形成、管道堵塞、导管相关性血流感染、导管断裂、脱管或导管拔出困难等常见的并发症导管相关性的血流感染静脉血栓生成贴膜过敏（皮炎）导管堵塞意外拔管其它：断管、导管拔不出等一、导管相关性的血流感染诊断：感染前48小时使用过中心静脉导管的患者；有感染的临床表现（如发热、寒战和（或）低血压等）；血培养至少可获得1个阳性结果；除血管内导管外，无其他明确的血液感染源。预防：手卫生；最大无菌屏障；使用有效消毒剂等预防CRBSI细节PICC穿刺时的无菌操作原则方面紧跟国际标准，引入相关的理念与做法，要求应用专用穿刺包。PICC，CVC,PORT维护时，宜用专用护理包。输液接头选用螺口，并进行多方位消毒，预防感染。二、静脉血栓形成1、肿瘤释放促凝物质及促血小板凝集物，血液高凝。1、患者因为身体原因活动耐力小。2、置管侧肢体活动过少。3血流缓慢2血液高凝1内膜损伤静脉血栓发生机制1、置管操作导致血管内膜损伤。2、置管后肢体活动使导管对血管内膜产生刺激。3、化疗药物对血管内膜的刺激。大多数没有临床症状注意观察整条手臂、腋部、肩膀、颈部、胸部、后背、耳周、颌面部有无下列症状:疼痛颜色改变肿胀皮肤温度改变、静脉扩张、液体自穿刺点处回漏麻痹或刺麻感通过造影检查、血管多普勒超声确诊。主要临床表现疼痛肿胀肤色改变侧枝静脉扩张肺栓塞pulmonaryembolism(PE)是指各种栓子进入肺动脉及其分支，阻断组织血液供应所引起的病理和临床状态。常见的栓子是来自下肢深静脉的血栓isablockageofthemainarteryofthelungoroneofitsbranchesbyasubstancethathastravelledfromelsewhereinthebodythroughthebloodstream(embolism).Usuallythisisduetoembolismofathrombus(bloodclot)fromthedeepveinsinthelegs症状紫绀cyanosis晕厥collapse可为肺栓塞的唯一或首发症状循环不稳定症状突然发作的呼吸困难sudden-onsetdyspnea(shortnessofbreath)呼吸急促tachypnea(rapidbreathing)胸痛胸膜炎性胸痛chestpainofapleuriticnature(worsenedbybreathing)咳嗽、咯血coughandhemoptysis(coughingupblood).静脉血栓的预防非药物预防肢体活动、锻炼、充足水分早期发现肢体肿胀、疼痛、静脉怒张冲管和封管抗凝治疗不建议预防性使用关注受益出血风险阿司匹林？？？静脉血栓的预防选取管径较细和生物相容性好的导管无菌操作原则预防感染外周置管首选贵要静脉置入后应立即行放射检查适当活动穿刺侧肢体静脉血栓的预防中央型肺癌伴有上腔静脉压迫或纵隔占位者，应慎重置管置管前应监测凝血状况正确处理穿刺点感染、及时发现异位并处理是预防静脉血栓形成的关键静脉血栓预防1、指导适当活动置管侧肢体：第一天应减少肢体活动，有利于穿刺点愈合。第二天鼓励病人活动(握拳松拳），可帮助建立侧支循环，避免出现上臂肿胀。长期卧床、偏瘫患者应做被动运动。原则：避免大幅度活动，活动量因人而异。静脉血栓预防2、定期进行血液检测，发现血液有高凝状态的倾向，鼓励患者多饮水，每天＞2000ml，遵医嘱预防性用药，低浓度肝素钠冲、封管。静脉血栓预防3、指导患者选择清淡低脂饮食，多食富含纤维素的新鲜蔬菜瓜果、黑木耳等，有利于降低血液黏稠度。PlCC相关静脉血栓预防4、置管后干预措施前4天每天在穿刺点上方沿血管走向，对上肢穿刺血管全程进行预处理，双柏散外敷，外涂喜疗妥软膏。5、在输液及睡眠时避免压迫置管侧肢体。静脉血栓预防6、重视患者的主诉，同时指导患者置管侧肢体出现不适及时报告，如：（1）沿静脉走向红肿、疼痛等类似静脉炎症状；（2）肢体肿痛、皮温增高及皮肤颜色变化；（3）静脉血栓的隐匿症状，如患者主观感觉置管侧肢体、腋窝、肩臂部酸胀疼痛。出现以上三条症状，经B超排除血栓，对症处理三天后无效，再次复查B超，是否有血栓形成。静脉血栓的处理案例分析患者，男性，72岁，晚期胰腺癌多发转移，2012年2月10日第一次留置PICC，出院期间要求拔管；2012年3月13日第二次留置PICC，近半年后右侧颈项与上臂出现酸胀不适，彩超示--深静脉血栓形成……参考课件明确是PICC相关的UEDVT，如果PICC导管还是有作用的，无需立即拔除IfUEDVToccursinassociationwithacentralvenouscatheterandthereisacontinuingneedforthecatheter,thecatheterneednotberemoved.Thrombolysisshouldbeconsideredonlyinpatientswhomeetallofthefollowingcriteria:溶栓指征症状严重severesymptoms血栓累及锁骨下静脉和腋静脉thrombusinvolvingmostofthesubclavianveinandtheaxillaryvein病程14天symptomsfor14days一般情况良好goodfunctionalstatus预期寿命1年lifeexpectancy1year出血风险小andlowriskforbleedingANTITHROMBOTICTHERAPYANDPREVENTIONOFTHROMBOSIS9THED:ACCPGUIDELINESThereisnoevidencetosuggestthatthrombolysisreducestheriskofrecurrentVTE.导管并发UEDVT治疗原则以临床症状和病人的全身状况为依据拔除导管抗凝治疗：首选低分子肝素抗凝治疗溶栓治疗：尿激酶溶栓抗感染治疗案例结果肿胀消退，无酸痛不适，完成当次化疗后，于出院前拔管。2012年9月6日再次行第3次PICC置管（选择右肱静脉），直至国庆节去世。静脉血栓的护理1立即停止在PICC导管输入液体及封管，通知主管医生及护士长，并请心血管内科医生会诊，遵医嘱及时给予皮下注射低分子肝素钠、口服阿司匹林、华法林等抗凝及溶栓治疗。（除静脉用抗凝溶栓药物之外，其它所有的静脉用药物均不宜从患肢输注）。静脉血栓的护理2心理护理。护士主动与病人交流，讲解深静脉血栓发生的过程及溶栓治疗的必要性、安全性以及注意事项，使病人对此并发症有个全面的了解，从而保持良好的心境，积极配合治疗和护理。静脉血栓的护理3患肢的护理。抬高患肢20～30度，以促进血液回流；注意患肢保暖、制动，不得按摩，以免造成栓子脱落，引起肺栓塞。4预防肺栓塞。指导卧床休息，避免久立或久坐，防止一切使静脉压增高的因素。指导勿用力排便，保持大便的通畅。静脉血栓的护理5湿敷硫酸镁，每天4次，每次30分钟。6测量臂围，观察对比患肢消肿情况，并观察患肢皮肤颜色、温度、感觉及桡动脉搏动，作好记录及时判断效果。静脉血栓的护理7预防患肢压疮。8监测出凝血倾向，及严密观察有无出血症状。9不宜立即拔除导管，以免血栓脱落。静脉血栓的护理10、预防肺栓塞。血栓形成后1～2周内最不稳定，栓子极易脱落，要十分警惕肺栓塞的发生。所以对血栓形成病人除了积极抗凝、溶栓等综合治疗外，急性期病人应卧床1～2周，防止一切使静脉压增高的因素，避免栓子脱落。护士应严密观察，如有病人突然出现剧烈胸痛、呼吸困难、咳嗽、咯血、发绀，甚至休克，应考虑肺栓塞发生。立即报告医生及时处理。三、静脉炎的预防1、双柏散外敷2、置管后行喜疗妥加厚涂擦（涂擦范围：穿刺点贴膜上方沿静脉走向20cm左右，宽10cm左右,厚度为0.2cm。）温度以肌肤正常能耐受为宜，3次/天，连续3天。不可用力揉搓置管上臂。静脉炎的预防3、置管后行神灯照射，每次照射15-20分钟，温度以病人能耐受为宜，避免持续低温烫伤。每天1-2次，连续3天。特殊情况除外。静脉炎的预防4、超声引导下改良型塞丁格技术置管，避开关节位置。四、过敏患者的处理1、排除对酒精或碘酒过敏；2、暂停止用贴膜，改用纱块隔日换药一次，注意PICC管的固定；3、必要时可用水胶体敷料（透明贴）使用透明贴膜的规范一、要点：1、无张力垂放（单手持膜）2、敷料中央对准穿刺点3、贴膜区域无菌干燥（消毒液完全待干）二、操作三步曲：1、捏导管突起2、抚压整块敷料3、边撕边框边按压个人经验请会诊：皮肤科医生、伤口造口小组等，充分发挥团队的力量。生理盐水清洁皮肤，仅消毒穿刺点常用的药膏：百多邦、皮炎平、抗真菌药等充分待干：每一个步骤举例：乳腺科、风湿科、骨科五、导管堵塞导管失去功能中超过40%由此引发分类：血凝性堵塞药物性堵塞机械性堵塞管腔内血凝性堵管--管内回血•胸腔压力的变化•肌肉收缩•输液压力的改变（输液袋滴空）•冲管技术不当•冲管不充分五、导管堵塞原因：如药物沉积、返血、血管内纤维蛋白鞘包裹导管尖端；症状：如发现输液滴数减慢，排除输液导管方面的问题外，应考虑PICC是否发生堵管；处理流程：分析堵管的原因，并给予对应的处理。如为药物沉积，可修剪减压套筒（巴德PICC管），日常护理操作中应严格遵守脉冲冲管和正压封管的原则；如为返血堵塞（易发生返血的因素有更换输液不及时，咳嗽、便秘等使胸腔压力增高），可使用尿激酶进行溶栓处理。案例分析海南病人大学职工校领导家人3次院内会诊资料统计2009年6月至2015年3月，本人会诊30例PICC血凝性堵塞的病人，病人年龄在13-78岁之间，置管时间2周至9个月不等，另外有1例病人在置管的过程中就发生了急性的血凝性堵塞，经过采用导管溶栓负压再通技术，PICC管道均成功再通。导管溶栓负压再通技术通过我院2011年第二季度新技术的评审。导管溶栓负压再通的时间10分钟至48小时（最新破纪录）不等。预防：正确的冲封管A-C-L冲封管三步曲A-Assessthefunctionofthecatheter导管功能评估C-Clear冲管L-Lock封管脉冲式——比如冲洗牛奶杯正压封管—做到带液拔针脉冲与直冲比较三向瓣膜阀脉冲：产生正、负压形成涡流，可有力地将粘在导管壁上的内容物冲洗干净三向瓣膜阀直推：水注只能在导管中心流动，无法冲洗导管壁，容易造成导管腔狭窄而堵塞导管冲封管步骤给药前：-S-生理盐水-A-药物注射或输注给药后：-S-生理盐水-H-（或）稀释肝素盐水六、预防意外拔管加强新护士及实习医生、护生的培训举例：1、支援的护士拔管——免费赔管2、实习医生帮手拔针，越拔越长越心慌3、实习护生拔管，再次置管非常难插我院静疗小组取得的成效2009年5月18日开展静脉留置导管护理门诊静疗小组成效申报省科技厅课题发表交流专科护理论文多篇7项PICC新技术新项目通过院内专家组的评审衷心祝福大家——工作顺利！幸福安康！部分课件有参考，致谢！