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产后出血的评估及处理王鸿雁2017年10月14日前言•2015年10月29日，中国全面放开二胎政策。在这一政策的指引下，未来将会有大批高龄妇女和有剖宫产史／流产史的妇女再次生育，这将给我国产科医护人员的工作带来极大的挑战，挑战之一就是这类妇女发生“产后出血”的机率将大大增加，而产后出血会使至少3%的分娩产妇病情复杂化，因出血而转入产科ICU的产妇占总转入人数的近一半，因出血而引发的心跳骤停占到住院分娩期间发生心跳骤停的38%。产后出血诊治现状•目前我国产后出血临床诊治存在的问题：1、诊断不及时或病情判断不准确——经验医学，缺乏循证医学证据2、治疗方法需规范指导，提高抢救成功率产后出血的定义•产后出血通常指阴道分娩估算出血量（etimatedbloodloss,EBL）≧500ml和剖宫产EBL≧1000ml的情况。•原发性产后出血在分娩24小时内发生，原因为子宫收缩乏力、胎盘残留、产道创伤、胎盘植入、粘连、穿通、子宫脱出及凝血障碍等。•继发性产后出血相对较少，发生在分娩后24小时，原因使胎盘剥离面复旧不全、孕产物残留、感染或遗传性凝血功能障碍等。产后出血评估的重要性•产后出血是不可预测的！产前，产时的评估，产后出血的危险因素，有效的预防。产后的出血量和生命体征的监测评估，及时诊断，积极处理，减少严重产后出血的发生，减低孕产妇死亡。诊断性评估•4T:•（1）肌力（Tone）-宫缩乏力；•（2）创伤（Trauma）-撕裂伤或生殖道创伤；•（3）组织（Tissue）-胎盘残留；•（4）凝血酶（Thrombin）-凝血异常；•翻转（Turnedinsideout）-子宫内翻。诊断性评估之阴道出血•1.子宫收缩乏力：胎盘娩出后子宫松软、轮廓不清，出血多为间歇性，量时多时少，色暗红，有凝血块•2.软产道裂伤：胎儿娩出后，阴道出血呈持续性，鲜红色，与子宫收缩关系不密切，与裂伤程度有关•3.胎盘因素：胎儿娩出后数分钟出现阴道流血，色暗红间歇性，有凝血块，多伴有宫缩乏力•4.凝血功能障碍：胎儿娩出后阴道持续流血，且血液不凝，全身多部位出血、瘀斑产前高危因素评估——子宫收缩乏力•羊水过多•多胎•巨大儿子宫过度伸展•多产次•贫血•子宫手术史，包括剖宫产／子宫肌瘤手术•妊娠并发症；子痫前期子宫收缩功能异常•平滑肌瘤•前置胎盘•子宫畸形子宫结构异常•发热•胎膜早破羊膜腔感染产前高危因素评估——胎盘因素——软产道损伤胎盘因素•多次刮宫史•前次子宫手术史•多产，超声提示胎盘异常软产道损伤•子宫破裂：前次子宫手术史•子宫内翻：多产，子宫底部胎盘产前高危因素评估——凝血功能障碍基础疾病•血液病•肝脏疾病妊娠相关•妊高症•胎盘早剥•ITP•死胎•严重感染产时评估措施：◆开放静脉通道；◆做好会阴保护，必要时行会阴侧切。◆积极预防产后出血，积极正确处理第三产程；产时评估产时评估产后评估•胎儿和胎盘娩出后：•做好生命体征的监测。•积极预防产后出血。1出血量的准确测量2加强产后2-4小时的观察记录产后出血量的评估•失血量的绝对值会对不同体重者意义不同，因此，最好能计算失血量占总血容量的百分数。•妊娠末期总血容量（L）的简易计算方法：非孕期体重（Kg）×7%×（1+40%）Or非孕体重（Kg）×10%容积法量杯聚血器弯盘称重法•失血量（ml）＝[分娩后敷料(g)－分娩前敷料(g)]/1.05•需要注意：避免羊水流到敷料上，影响准确计量面积法血湿面积按10cm×10cm＝10ml简单易行，但主观性较强，计量欠准确。血红蛋白／红细胞压积测定Hb下降1g约失血400ml-500mlHCT：下降3%约失血500ml下降10%约失血1500ml血压和脉率妊高症产妇对失血敏感或不耐受，积极检查或补液高血压产妇产后出血时血压可正常水平产后出血早期脉率和血压可高于正常水平妊高症产妇妊娠血容量增加不明显休克指数法（shockindex,SI）SI=脉率/收缩压（mmHg）SI=0.5为正常SI=1为轻度休克SI=1.0~1.5失血量为全身血量20%~30%（1000~1500ml）SI=1.5~2.0失血量为全身血量30%~50%（1500~2500ml）SI2.0失血量为全身血量50%以上，重度休克(2500ml)中心静脉压（CVP）CVP的正常值为6～12cmH2O；＊CVP6cmH2O，血容量严重不足，快速大量补液！＊CVP15cmH2O水潴留防止过多补液加重心肺负担。失血速度病情程度重要指标：150ml/min即20分钟内，出血50%血容量（2500ml）成人血容量体重的7%（或70ml/kg）70kg5L妊娠增加约1500ml目测与客观的差距目测法比客观测定少48%止血•1.子宫收缩乏力•2.胎盘因素•3.软产道损伤•4.凝血功能异常宫缩乏力——按摩子宫腹壁按摩宫底腹部-阴道双手压迫子宫法宫缩乏力——加强宫缩（1）缩宫素:≯60U-80U催产素10Uim（3-5’起效），经腹子宫底注！持续30-60分钟（2）其他促进宫缩药物钙剂：宫口开全后5%GS100ml+葡萄糖酸钙10ml25分钟内滴完（3）乳头刺激刺激内源性催产素的释放28宫缩剂缩宫素注意事项：•2015年产后出血指南中提到：缩宫素快速静脉滴注会引起外周血管扩张、低血压、面色潮红、恶心、胸痛、心肌缺血等，在大出血时还会导致循环衰竭。限制其输注速度≦60单位／小时，能使严重低血压和缺血反应降到最低。当持续出血时，尽管给予了最大量的缩宫素，二线替代药物仍然是需要的，包括麦角新碱，米索前列醇等。宫腔纱条填塞宫腔纱布填塞纱布条的制作•脱脂纱布2-4米长、5-6cm宽、4层厚的纱条，一般宫腔填塞2-4根。用时，在手术台上每根纱条之间用粗丝线缝合连接。甲硝唑或碘伏浸泡挤干后塞入。33水囊压迫止血注入250-500ml生理盐水，阴道内再填塞纱布固定塑料管，24-48h后取出。子宫压迫缝合术动脉栓塞36成功率85-90%•经按摩子宫、缩宫素，静脉推注钙剂，剖宫产术中热盐水纱布湿敷子宫等无效•出血速度快，胎儿娩出后出血量1500ml/1h内凝血功能障碍或多器官功能障碍胎盘因素！羊水栓塞！37产后出血评估后处理－胎盘因素异常的胎盘附着NormalImplantation:注意附着面Accreta:胎盘粘连Increta:胎盘侵入到肌层Percreta：胎盘穿透肌层和浆膜产后出血评估后处理－胎盘因素•膀胱过度充盈应先排空膀胱，牵引脐带娩出胎盘•胎盘粘连：手剥胎盘取出•胎盘滞留：床旁b超检查及宫腔检查，已剥离则立即取出•胎盘植入：保守治疗or切除子宫胎盘植入保守治疗：局部切除动脉栓塞MTX切除子宫：活动性出血加重或恶化；穿透性胎盘植入产后出血评估后处理：软产道损伤•彻底止血，按解剖层次逐层缝合裂伤，血肿切开、清理、缝合，准确的修补缝合可有效的止血。•在良好的照明下，查明损伤部位，注意有无多处损伤，缝合时尽量恢复原解剖关系，并应超过裂伤顶端0.5cm缝合。•血肿应切开清除积血，缝扎止血或碘仿纱条填塞血肿压迫止血，24-48小时后取出，小血肿可密切观察，采用冷敷、压迫等保守治疗。外阴血肿会阴血肿阴道壁血肿后腹膜血肿产后出血评估后处理－凝血功能障碍•尽快输血、血浆、补充血小板、纤维蛋白原或凝血酶原复合物、凝血因子•处理DIC产后出血的预防•1.第一产程避免产妇过度疲劳。•2.第二产程及时使用缩宫素。•在胎肩娩出后给予缩宫素•延迟钳夹和切断脐带(45-90秒或更长)•3.第三产程的处理。•第三产程的处理期待•等待胎盘剥离•脐带未钳夹•胎盘自行娩出•在胎盘娩出后给予催产素或乳头刺激第三产程的处理积极处理（I级证据）•在胎肩娩出后给予催产素胎盘娩出后给药也可受益•延迟钳夹和切断脐带(45-90秒或更长)•有控地牵引脐带持续的张力，轻柔地牵拉•胎盘娩出后按摩子宫胎盘有剥离迹象后！注意膀胱是否已排空预防性使用宫缩剂后，不推荐常规进行预防性子宫按摩来预防产后出血（Ⅰ级证据）。但是，接生者应该在产后常规触摸宫底，了解子宫收缩情况。牵引脐带并不能预防产后出血（I级证据）第三产程的积极处理产后出血的全身症状•低血压症状•头晕、烦躁、面色苍白、皮肤湿冷脉搏细数脉压缩小低血容量的早期诊断失血的分级（以体重70kg为例）早识别早处理代偿期：选择性收缩皮肤、肌肉及内脏血管：动脉系统收缩：外周血管阻力血压升高毛细血管前括约肌收缩毛细血管内静水压降低组织间液回流静脉系统收缩：回心血量增加儿茶酚胺类激素：心肌收缩力加强，心率增快，心排量增加。肾素-血管紧张素-醛固酮系统：肾小管加强对水、钠的重吸收，减少尿液，保存体液失血后肌体发生的病理生理改变•自身输液：组织间液进入血液循环——妊高症患者不耐受失血•自身输血：肝、肺、皮肤和脾脏储存的血进入血液循环,保证心脑灌注——皮肤苍白，肝肾功能影响大产后出血的处理•积极寻找原因对症处理——止血•争分夺秒进行液体复苏产后出血的处理•1.密切观察生命体征BP、P、T、脉压差•2.4T原因的分析•3.呼叫相关人员建立三条道：氧气／尿管／静脉通道（至少两条），补充血容量，纠正低血压•4.血压仍低时应用升压药物及肾上腺皮质激素，改善心肾功能•5.及时行血气分析，纠正酸中毒•6.防治肾衰，保护心脏7.注意无菌操作，予抗生素预防感染产后出血的处理补液•1000ml液体的体内分布：5%葡萄糖不推荐用于液体复苏治疗！输血Hb≦70g/lHCT25%或HCT下降10%无活动性出血的患者：输红细胞200ml升高Hb10g/L或HCT3%•RBC血浆血小板•出血2000-5000ml641（单采）•出血5000ml10101（单采）产后出血的预防•1.产前预防：•孕期积极防治贫血（饮食／补血药物）•高危妊娠的管理（妊娠合并症／并发症的积极治疗）•及时转诊，做好抢救措施•2.产时预防：•密切观察产程进展，防止产程延长，尽早应用缩宫素•保护软产道／减少侧切／减少出血•积极处理第三产程，正确娩出胎盘，检查软产道•3.产后预防：产后2小时监测生命体征，包括血压，心率•一直注意脉搏、阴道出血量、宫高、膀胱充盈情况，及早发现出血和休克。鼓励产妇排空膀胱，与新生儿早接触、早吸吮，以便反射性引起子宫收缩，减少出血量产后出血的预防小结•1.预防在先•2.早期识别——4T，尤其注意对腹腔内出血的识别；准确测量出血量。•3.早处理——开放静脉通道，止血，有效扩容，多学科支持•4.早转诊——联系，一次到位，转诊过程中的支持