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产后出血预防与处理指南解读产后出血(PPH)定义•产后出血•是指胎儿娩出后24h内，阴道分娩者出血量≥500ml，剖宫产分娩者出血量≥1000ml;•严重产后出血是指胎儿娩出后24h内出血量≥1000ml;•难治性产后出血是指经宫缩剂、持续性子宫按摩或按压等保守措施无法止血，需要外科手术、介入治疗甚至切除子宫的严重产后出血。PPH的病因•产后出血的四大原因宫缩乏力(占70％～90％)产道损伤(占20％)胎盘因素(占10％)凝血功能障碍(占l％)。原因病因高危因素宫缩乏力全身因素产妇体质虚弱、合并慢性全身性疾病或精神紧张等药物过多使用麻醉剂、镇静剂或宫缩抑制剂等产程因素急产、产程延长或滞产、试产失败等产科并发症子痫前期等羊膜腔内感染胎膜破裂时间长、发热等子宫过度膨胀羊水过多、多胎妊娠、巨大儿等子宫肌壁损伤多产、剖宫产史、子宫肌瘤剔除后等子宫发育异常双子宫、双角子宫、残角子宫等产道损伤宫颈、阴道急产、手术产、软产道弹性差、水肿或瘢痕等或会阴撕裂剖宫产子宫切口胎位不正、胎头位置过低延伸或撕裂子宫破裂前次子宫手术史子宫内翻多产次、子宫底部胎盘、第三产程处理不当胎盘因素胎盘异常多次人工流产或分娩、子宫手术史、前置胎盘、胎盘早剥胎盘、胎膜残留产次多，既往胎盘粘连史凝血功能障碍血液性疾病遗传性凝血功能疾病、血小板减少症肝脏疾病重症肝炎、妊娠急性脂肪肝产科DIC羊水栓塞、重型胎盘早剥、死胎滞留时间长、重度子痫前期及休克晚期PPH失血量估计失血量的绝对值对不同体重者意义不同。因此，最好能计算出失血量占总血容量的百分数。妊娠末期血容量（L）的简易计算方法为非孕期体重（kg）×7%×（1+40%），或非孕期体重（kg）×10%。常用的估计失血量的方法有：–用秤重法和容积法来测量出血量；失血量（ml）=[胎儿娩出后接血敷料湿重（g）-接血前敷料干重（g）]/1.05(血液相对密度g/ml)。带血纱布10*10cm,相当于10ml血。–通过监测血压、脉搏、毛细血管再充盈、精神状态等判断失血量；–用休克指数估计失血量，休克指数=心率/收缩压（mmHg）（正常0.5）；PPH失血量估计常用的估计失血量的方法有：–用血红蛋白的变化估计失血量，血红蛋白每下降10g/L，失血约400~500mL。–RBC下降1X1012/L，相当于Hb至少下降30g/L。–HCT：下降3%约失血500ml。PPH失血量估计值得注意的是，出血速度也是反映病情轻重的重要指标。重症产后出血情况包括：出血速度150ml/min;3h内出血量超过总血容量的50%；24h内出血量超过全身总血容量。PPH失血量估计PPH的临床表现产后出血在500～1000ml时，收缩压一般维持在正常范围，主要表现为心悸、心率增快、头晕等；出血量1000～1500ml时为轻度休克，收缩压轻度下降，波动在80～100mmHg之间，主要表现为乏力、心率增快、大汗淋漓；失血量1500～2000ml时为中度休克，收缩压降至70～80mmHg。主要表现为：心率增快，烦躁，面色苍白，少尿；失血量2000～2500ml时为重度休克，收缩压降至50～70mmHg，主要表现为：器官功能衰竭、气促、无尿。PPH的临床表现失血量占血脉搏呼吸收缩压脉压差毛细血管尿量中枢神经容量（%）（次/分）（次/分）再充盈（ml/h）系统20正常14-20正常正常正常正常（30）正常20-3010020-30稍下降偏低延迟减少（20-30）不安30-4012030-40下降低延迟少尿（20）烦躁4014040显著下降低缺少无尿嗜睡或昏迷休克指数与休克的关系休克指数估计失血量（ml）占血容量0.6~0.9500~75020%=1.01000~150020~30%=1.51500~250030~50%≥2.02500~3500≥50~70出血500-1000ml处理线：二级急救处理病因治疗宫缩乏力产道损伤胎盘因素血液功能障碍扩容给氧监测：出血量、生命体征和尿量、血氧饱和度、生化指标等按摩子宫宫缩剂使用宫腔水囊或纱条填塞B-Lynch及其他子宫缝术合血管结扎或栓塞缝合裂伤清除3cm血肿恢复子宫解剖位置人工剥离刮宫等甲氨蝶呤补充凝血因子：新鲜冰冻血浆冷沉淀凝血酶原复合物血小板抗休克治疗积极处理第三产程2小时内出血400ml预警线：一级急救处理求助建立两条可靠的静脉通道吸氧监测生命体征和尿量血常规、凝血功能、交叉配血积极寻找原因并处理出血1000~2000ml危重线：三级急救处理继续抗休克和病因治疗呼吸管理、持续氧输送容量治疗：晶体、胶体和输液DIC治疗：凝血因子使用血管活性药物：血管收缩和舒张药纠正酸中毒应用抗生素必要时子宫动脉栓塞或子宫切除重要器官功能保护：心、脑、肺、肾等重症监护（麻醉科、血液科、ICU等）处理流程图宫缩乏力的处理子宫按摩或压迫法：可采用经腹部按摩或经腹经阴道联合按压，按压时间以子宫恢复正常收缩，并能保持收缩状态为止，要配合应用宫缩剂。宫缩乏力的处理宫缩剂–缩宫素•为预防和治疗PPH的一线药物，选择性促进子宫平滑肌及乳腺管平滑肌收缩，具有加强宫缩的作用。•用法：10U子宫肌层或宫颈注射，以后10~20U加入500~1000mL晶体液静脉滴注。•给药速度：根据患者反应调整，常规速度250mL/h，约80mIU/min。•禁忌症：没有明显的禁忌症，不良反应少见，偶有恶心、呕吐、心率加快或心律失常，大剂量应用时可引起高血压或水滞留。•因缩宫素有受体饱和，无限制加大用量效果不佳，反而出现副作用，故24h总量应控制在60U内。宫缩乏力的处理宫缩剂–卡前列素氨丁三醇（欣母沛，Hemabate）•为前列腺素制剂（15-甲基PGF2a），引起全子宫协调有力的收缩。•适应症：子宫收缩迟缓引起的产后出血，可作为治疗产后出血的一线药物。•用法：250ug（1支）深部肌肉注射或子宫肌壁注射，如需要可15~90分钟重复，总量不超过2mg（8支）。•哮喘、心脏病和高血压患者禁用。不良反应轻微，为暂时性的，多与对其他系统平滑肌收缩有关（如恶心、呕吐、腹泻、头痛、潮热、高血压等）。宫缩乏力的处理宫缩剂–米索前列醇（Misoprostol）•系PGE1的衍生物，引起全子宫有利收缩。•当缺乏缩宫素或缩宫素无效而又没有欣母沛时，可应用米索200-600ug顿服或舌下给药。•米索前列醇副反应较大，恶心、呕吐、腹泻、寒颤和体温升高较常见。•高血压、患有心、肝、肾病及肾上腺皮质功能不全慎用，青光眼、哮喘及过敏体质禁用。宫缩乏力的处理手术治疗：在上述处理效果不佳时，可根据病人情况、医生的熟练程度选用下列手术方法。宫缩乏力的处理——手术治疗宫腔填塞:阴道分娩后选用水囊填塞宫腔水囊填塞●方法：√注入250-500ml的生理盐水膨胀宫腔，必要时也可注入500-1000ml，24-48小时后移去。√为防止球囊脱出，阴道内填塞无菌纱布。√在球囊填充期间需要预防性使用抗生素。●适应症：√阴道分娩后宫缩乏力致产后出血用宫缩剂无效√并且在放射介入或者手术干预如B-Lynch缝合、髂内动脉结扎或者子宫切除术之前。√剖宫产术中、术后或者既往有剖宫产者阴道分娩中出现产后出血也适用。宫缩乏力的处理——手术治疗宫腔填塞:剖宫产术中选用纱条填塞–用手填塞法：将一手放在腹壁上固定子宫体，另一手掌向上伸入宫腔内，以长6m、宽8cm、8层厚的无菌不脱脂棉纱布条用温生理盐水浸湿挤干后，以中、食指夹纱布条用送入宫腔，由手指不断提拉纱布条自宫腔的一侧填至对侧，其他四指将送入的纱布条填紧，从上至下均匀坚定的填满整个宫腔。子宫下段应用同法塞紧，纱布的断端露出于阴道内。–器械子宫填塞法：助手在腹壁上固定子宫底，术者用左手伸入宫腔内为引导，右手持卵园钳夹持纱布条送宫底，填塞方法同用手指填塞法，需填紧。宫腔填纱宫腔填塞后注意事项：–宫腔填塞后应密切观察出血量、子宫高度、生命体征情况；–动态观察血色素、凝血功能的状况，以避免宫腔积血–水囊或纱条放置24~48小时取出，要注意预防感染。宫缩乏力的处理——手术治疗B-Lynch缝合：–适用于：宫缩乏力、胎盘因素和凝血功能异常性产后出血，手法按摩和宫缩剂无效而有可能切除子宫的病例。–手术时需要开腹、取出子宫并打开宫腔，下推膀胱。–先试用两手加压估计B-Lynch缝合潜在的成功机会。应用2号铬制肠线或2-0薇乔缝线。–在缝合的过程中，很重要的一点是始终由助手维持双手压迫子宫，这样不仅能够减少在操作过程中的失血，也可防止单纯牵拉缝线压迫子宫，这样不仅能够减少在操作过程中的失血，也可防止单纯牵拉缝线压迫子宫所造成的子宫表面切割和拉断缝线，同时也可防止侧向滑脱的发生。–B-lynch术后并发症的报道较为罕见，至今没有术后患者死亡的报道，但也应合理掌握手术适应症，注意防止组织坏死和感染。手术步骤2号肠线，70mm大圆针，在子宫切口距右侧3cm的右下缘3cm进针穿过宫腔至切口上缘3cm，距侧方4cm处出针，肠线拉至宫底，在宫角内侧3-4cm处绕至后方，与前壁相对部位进针至宫腔再水平进针至左侧后壁距边缘3cm、距切口3cm处出针将肠线绕宫角内3-4cm处拉向子宫前方，再在右侧对应的子宫切口左侧的上下缘进出针在助手加压情况下拉紧二线头，在子宫切口下缘结扎，并缝合关闭子宫切口。正面观背面观正面观•试用两手加压估计B-Lynch缝合•将子宫前屈潜在的成功机会●适用于宫缩乏力、胎盘因素和凝血功能异常性产后出血，普通宫缩剂无法奏效而有可能切除子宫的病例。宫缩乏力的处理——手术治疗盆腔血管结扎：包括子宫动脉结扎和髂内动脉结扎。•子宫血管结扎对控制产后出血可能有效，因其简单易行，处理大多数难治性产后出血时，应先尝试子宫血管结扎。•髂内动脉结扎虽已应用于临床，但其有效性尚未被证实，且需要许多的手术技巧，若髂内静脉受损，则病情会恶化。宫缩乏力的处理——手术治疗•采用逐步血管阻断法成功率高，未发现严重不良反应：–①单侧子宫动脉上行支接扎–②双侧子宫上行支接扎–③低位子宫血管接扎–④单侧卵巢血管结扎–⑤双侧卵巢血管结扎。子宫动脉结扎子宫动脉上行支结扎适于宫体部出血，在子宫下段的上部进行结扎，结扎为动静脉整体结扎，用可吸收缝线，直接从前壁缝到后壁，将2~3cm子宫肌层结扎在内非常重要；若已行剖宫产，则应下推膀胱，在切口下2~3cm进行结扎。若上述操作效果不佳，可以缝第二针，选择在第一针下3~5cm处，这次结扎包括了大部分供给子宫下段的子宫动脉支。若仍然有持续出血，可进行单侧或双侧卵巢血管结扎。宫缩乏力的处理——手术治疗–髂内动脉结扎：手术困难，需要对盆底手术熟练的妇产科医生操作。适用于宫颈或盆底渗血、宫颈或阔韧带出血、腹膜后血肿、保守无效的产后出血，结扎前后准确辨认髂外动脉和股动脉搏动，必须小心勿损伤髂内静脉，否则可导致严重的盆底出血。–进行髂内动脉结扎时需确认髂总动脉的分叉处，输尿管由此穿出，首先与输尿管平行，纵行切开后腹膜5~8cm，然后在距髂内外分叉2.5cm处，用直角钳轻轻从髂内动脉后侧穿过，钳夹两根10号丝线，间隔1.5~2cm分别结扎，不剪断血管。腹腔填塞法争取时间使血液动力学稳定使凝血功能正常控制出血●不同手术临床医师的接受程度和使用频率存在着明显的地区差异●对于一个已知的病例，几种治疗方案均有效，但具体采取哪种方案主要取决于术者对这种手术的熟练程度及医院的条件产道损伤的处理•在产道损伤操作处理的时候需要注意缝合时应有良好的照明，注意有无多处损伤，应尽量恢复原解剖关系，按照相应的会阴、阴道、宫颈损伤的缝合手术进行。•血肿应切开清除积血。缝扎止血或碘附纱条填塞血肿腔压迫止血，24~48h后取出。小血肿可密切观察，采用冷敷、压迫等保守治疗。产道损伤的处理•由英国著名妇产科专家AbdulSultan承担的国际尿控协会指定的下生殖道损伤和瘘修补课程，目的是规范产科相关肛门括约肌损伤的修补及处理方法，该方法有别于中国传统方法，现介绍如下。会阴撕裂四度新分类Ⅰ度—仅阴道上皮损伤；Ⅱ度—阴道肌肉损伤，但不包括肛门括约肌；Ⅲ度—会阴损