110717_中国高血压防治指南再评_CCB

2010中国高血压指南再评CCB山大一院高干科陈秀琳2011.5.15，正式公布2011.05.15，正式公布主要内容新特点新策略新评价新特点新特点2011，诊断与评估的新特点一个趋势两种疾病三个分级四个分层五种损害六种风险新特点一个趋势：高血压持续增长50年来，高血压患病率明显上升每5个成人中，有1人患高血压估计目前全国高血压患者有2亿北高南低，不同民族之间有差异新特点中国高血压的重要危险因素高钠低钾：摄钠＞12g/d，Na/K＝6，西方Na/K＝2超重肥胖：BMI＞24，腹形肥胖，高血压上升3~4倍过量饮酒：平均饮酒＞3标准杯，血压上升3/2mmHg精神紧张高龄少动新特点两种疾病：卒中、冠心病高血压是卒中、冠心病的主要危险因素控制高血压，可遏制心脑血管病发病、死亡的增长我国是卒中的高发区，高血压的主要并发症是卒中控制高血压，是有效预防脑卒中的关键新特点血压测量诊室血压：目前仍是临床诊断高血压、分级常用方法动态血压：评估，白大衣性、隐性、顽固性、变异性自测血压：方便，避免了白大衣高血压，改善依从性新特点三个分级：高血压分级，20/10mmHg类别收缩压舒张压正常血压＜120和＜80正常高值120～139和/或80～89高血压1级140～159和/或90～992级160～179和/或100～1093级≥180和/或≥110单纯收缩期高血压≥140和＜90新特点四个分层：高血压的危险分层危险因素血压(mmHg)1级高血压SBP140~159或DBP90~992级高血压SBP160~179或DBP100~1093级高血压SBP≥180或DBP≥110无其它危险因素低危中危高危1～2个危险因素中危中危很高危≥3个危险因素TOD或糖尿病高危高危很高危并存的临床疾病很高危很高危很高危新特点五种损害心脏：LVH、心肌缺血、传导阻滞、心律失常血管：IMT、脉搏波传导速度（PWV）、ABI肾脏：血清肌酐升高、eGFR、尿白蛋白排出量眼底：Keith-Wagener和Backer四级，3~4级脑部：腔梗、TCD、简易精神状态量表(MMSE)新特点六点危险：新的危险因素空腹血糖异常、糖耐量受损腹围：男≥90cm、女≥85cmeGFR＜60ml/min/1.73m2颈股动脉脉搏波速度＞12m/s踝臂血压指数的标准＜0.9眼底分级：强调3~4级有意义新理念新理念2011，中国高血压防治的策略一个观念两个目标三层管理四个原则五种药物六种联合新理念一个观念：整体观念高血压是一种心血管综合征根据心血管总风险，决定治疗措施强调对多种危险因素，应进行综合干预血压、血脂、血糖、血栓，其中血压最重要新理念两个目标：根据具体情况，设定降压目标标准目标：推荐长效药物，使血压达标，控制RF基本目标：用任何有效药，使血压达标，控制RF新理念2011，中国高血压指南的血压目标普通高血压，降压的目标血压＜140/90老年高血压，降压的目标血压＜150/90特殊高血压，DM、CAD、CKD＜130/80CAD、老年，DBP＜60，谨慎降压并观察新理念非药物治疗，改变生活方式限钠：限盐＜6g，SBP↓2~8mmHg运动：中等运动，SBP↓4~9mmHg饮食：营养均衡，SBP↓8~14mmHg减肥：减重10kg，SBP↓5~20mmHg戒烟：缺乏具体数值，降压效果肯定限酒：白酒＜1两、葡萄酒＜2两、啤酒＜5两，SBP↓2~4mmHg饮食中国高血压防治指南（基层版），中华高血压杂志，2010，18（1）：11-30新理念H型高血压的特殊防治高血压伴有高同型半胱氨酸与脑卒中发生危险密切相关添加叶酸可降低卒中发生率H型高血压，补充叶酸有益新理念三层管理：初诊高血压的评估与监测初诊高血压评估危险因素、亚临床靶器官损害、临床疾患高危、很高危立即开始药物治疗中危监测BP、RF1月低危监测BP、RF3月＞140/90，服药；＜140/90，继续监测新理念四个原则：降压药物的原则小剂量开始尽量用长效制剂合理联合，兼顾合并症个体化新理念五类药物：地位相当，均可首选CCBACEIARB利尿剂β阻滞剂固定复方制剂新理念常用降压药的适应症适应症CCBACEIARBDβ-BK左室肥厚＋＋＋±－肾功能不全±＋＋＋－颈动脉增厚＋±±－－心绞痛＋＋＋－＋心肌梗死后－＋＋＋＋心力衰竭－＋＋＋＋慢性脑血管病＋＋＋＋±糖尿病±＋＋±－预防心房颤动－－＋－＋蛋白尿/微蛋白尿－＋＋－－老年人＋＋＋＋－血脂异常±＋＋－－新理念五大类降压药的地位CCBARBACEIDiuretBBCCCB，位列第一五种降压药，一个不能少新理念六种联合：两药联合方式优选：C＋ACEI、C＋ARB、ACEI＋DARB＋D、D＋C次选：B＋D、α＋B、D＋保钾利尿剂不选：A＋B、A＋A、中枢作用药＋B新理念单药、联合药物选择方案初始小剂量单药初始小剂量联合对象BP＜160/90，低危患者BP＞160/90，高危者SBP＞150第一步CDABC＋DC＋AD＋AC＋BF第二步C＋BC＋DC＋AD＋AFC＋D＋AC＋A＋BC＋A＋α第三步C＋D＋AC＋A＋BD＋A＋α再加其它降压药，如可乐定等治疗中血压未达标，可原药加量或加用另外一种药新评价新评价CCB的特点主要通过阻断血管平滑肌细胞上的钙离子通道发挥扩血管作用包括二氢吡啶类（DHP）、非二氢吡啶类（NDHP）我国较大的降压试验多以DHPCCB为主以DHPCCB为基础的降压治疗显著降低其卒中风险DHPCCB无绝对禁忌症，可与其它四类药联用，因此最常用新评价DHPCCB硝苯地平尼群地平拉西地平氨氯地平非洛地平新评价2010中国高血压指南，原文P23新评价非洛地平SR，波依定降压作用降压以外作用不良反应靶器官保护新评价波依定，降压作用强效平稳T/PT1/2达标新评价波依定，24h内强效降压血压（mmHg）190170150130110907050170±14106±4137±1282±6150±1692±9131±1279±6收缩压舒张压诊室血压24h动态血压P0.01P0.01GiuseppeMancia.JHypersion.2001,19:1755-1763.新评价波依定，24h内平稳降压1601401201008060治疗前收缩压治疗后收缩压治疗前舒张压治疗后舒张压SBPT/P=67.6%DBPT/P=79.1%9AM11AM1PM2PM5PM7PM9PM11PM1AM2AM5AM7AM诸骏仁，中华心血管病杂志.1995，24(4)：272-275.新评价波依定，联用时均获良效血压达标率在三组之间两两比较无统计学显著性血压达标率78.778.679.030%50%70%联合氢氯噻嗪联合美托洛尔联合赖诺普利8W80.580.574.512W90%孙宁玲，等.中华心血管病杂志，2004，32（4）：291-294.新评价HOT、HOT-China，达标率高43%32%44%39%HOT：1＋2＝75%HOT-China：1＋2＝83%刘力生，等.中华心血管病杂志，2004，32（4）：291-294新评价波依定，降压以外作用抗炎抗醛固酮抗血管重构改善内皮功能抗动脉硬化作用新评价波依定，治疗后IL-18水平明显下降BiXP,etal.JEndocrinolInvest,2009,32:303-307.新评价波依定，抗醛固酮优于硝苯地平、氨氯地平JessicaD,etal.Hypertension,2008,51:742-748.新评价非洛地平，通过抑制NF-κB抑制血管炎症TanHW,etal.APS,2008,29(9):1051-1059.新评价非洛地平，通过抑制NF-κB抑制血管炎症TanHW,etal.APS,2008,29(9):1051-1059.新评价非洛地平，改善血管内皮功能降低血浆内皮素、AngⅡ、TXA2增加NOS活性与表达增加内皮祖细胞的分化SongH,etal.ClinChemLabMed2008;46:393–5新评价非洛地平，抑制动脉硬化作用YaoR,etal.JCardiovasPharmacol,2008,51:188-195.新评价非洛地平，抑制动脉硬化作用YaoR,etal.JCardiovasPharmacol,2008,51:188-195.新评价波依定，降压以外作用抗炎抗醛固酮抗血管重构改善内皮功能抗动脉硬化作用新评价不良反应面部潮红头晕头痛心衰加重？牙龈增生？新评价波依定，适合中国人的CCBHOT（有效降压、最佳血压）HOT-china（中国人，降压疗效）FACTS（中国人，联合用药）FEVER（优质降压、全面保护）新评价FEVER的血压改变（达标前提下）7090110130150SBPDBPmmHgHCTZ＋安慰剂，n=4841HCTZ＋波依定，n=48704mmHg2mmHg新评价FEVER一级终点卒中致死性非致死性二级终点全部心血管事件全部心脏事件全因死亡心血管死亡冠脉事件心衰新发糖尿病癌症非洛地平11.22.19.115.24.67.14.64.51.14.12.6安慰剂15.93.112.721.26.69.66.46.21.73.73.9危险比(95%CI)0.730.720.700.720.650.720.660.700.680.680.761.030.60新评价2010，FEVER亚组人群中13%合并DM42%合并冠心病合并各种危险因素者所占比例较高在观察9711例中，各种亚组分析，了解其获益情况ZhangYQ,etal.JHypertens,2010,Inpress.新评价FEVER亚组分析，不同基线人群的获益On-treatmentSBP/DBP(mmHg)PatientgroupsNo.FelodipinePlaceboHRHR95%CIPAllpatients9711137.9/82.5142.1/84.50.730.0019M5920138.4/83.1142.4/85.30.7850.0387F3791137.5/81.8141.8/83.90.6130.0094Age65yr6532137.2/83.3141.3/85.50.9160.5012Age=653179139.7/81.2144.2/83.20.5550.0001Smoking-Yes2826138.5/83.7142.5/85.90.8140.2173Smoking-No6885137.8/82.1142.1/84.30.6880.0024TC5.72368137.7/82.9141.4/850.740.1805TC=5.77343138.1/82.5142.4/84.70.7270.0038LVH(+)1069138.1/82.9143.8/85.60.5740.0685LVH(-)8642138/82.6142/84.60.7550.0074ISH2161137.6/79.2141.7/81.10.6840.0954Non-ISH7550138.2/83.6142.3/85.70.7520.0096Diabetes(+)1241139.0/82.2143.6/84.10.7160.1812Diabetes(-)8470137.9/82.6141.9/84.90.7340.00300.40.60.81.01.52.0FelodipinebetterPlacebobetter新评价波依定，优质的CCB降压作用好降压以外作用高度血管选择性有效保护靶器官损害总结总结2011，中国高血压指南新特点：趋势、并发症、分级、分层、TOD、修改点新观念：观念、目标、分层管理、选药原则、联合新评价：降压、降压外