肺功能检查-关巍

临床肺功能检查-指南与思考关巍青海大学附属医院呼吸内科肺功能的评估症状体征影像肺功能血气分析TissueDiffusionBarrierDiffusionBarrierLungHeartBloodVesselsSTRUCTURESCOMPONENTSCirculationVentilationDiffusionDiffusionStructuresandcomponentsoftheO2transportcascade目录概述肺功能检查历史及现状肺功能检查指南内容概述肺功能检查是运用呼吸生理知识和现代检查技术探索人体呼吸系统功能状态的检查。包括肺容积、肺量计、支气管激发/舒张试验、肺弥散功能、气道阻力及运动心肺功能检查。对胸部疾病诊断、严重程度、治疗效果和预后评估的重要检查手段，用于呼吸内科、外科、麻醉科、儿科、流行病学、潜水及航天医学领域。肺功能检查历史及现状我国肺功能检查发展历程肺功能在我国已有70多年的历史。1939年，蔡翘首先报道大学生及中学生肺活量的检测。1961年，吴绍青等编著了我国第一部肺功能检查专著-“肺功能检验在临床上的应用”。1979年，卫生部在杭州举办了“第一届全国肺功能学术讲座”。2013年，中华医学会呼吸病学分会肺功能专业组在广州成立了“中国肺功能联盟”。肺功能相关专著1961年，吴绍青等。编著了我国第一部肺功能检查的专著—《肺功能测验在临床上的应用》；1992年穆魁津等编写了《全国肺功能正常值汇编》和《肺功能检测原理与临床应用》；2004年朱蕾等编写了《临床肺功能》；2007年郑劲平和陈荣昌。编写了《肺功能学—基础与临床》；2009年郑劲平和高怡编写了《肺功能检查实用指南》；2010年赵立军和李强编写了《实用肺功能临床解读手册》；2010年贺正一等编写了《简明临床肺功能检查与应用》；2012年周怡编写了《肺功能检查临床病例分析》。存在的问题与肝肾功能相比，我国肺功能检查普及率低；部分省市医院诊断慢阻肺时检测肺功能的只占34%，提示慢阻肺漏诊和误诊情况严重；肺功能检查质量控制不严格；正常值标准非中国人正常预计值；肺活量检查不符合ATS和ERS质控标准；不能定时对肺功能仪进行容积校正定标；与我国没有统一的指南有关。肺功能检查指南（2014-2015中华结核呼吸杂志）概述和一般要求肺量计检查支气管激发试验支气管舒张试验肺弥散功能检查肺容积检查气道阻力检查肺功能检查项目的合理选用一、一般要求肺功能实验室的配置要点场地不宜过于窄小多台仪器独室放置，减少相互影响；室内的湿度和温度应当相对恒定温度18-24度，湿度50-70%；易于抢救靠近病房或急诊，常备抢救药物-肾上腺素等；肺功能室应有预防和控制交叉感染的措施有窗户或者通风设备，加强通风。受试者注意事项了解检查的适应症与禁忌症；检查前需排除的影响因素患者用药情况--支扩剂，激素类，抗过敏药物；年龄、性别、身高和体重，种族胸廓畸形患者可测量臂距估算身高；体位坐位或立位均可，仰卧位检查结果偏低。肺功能检查的适应症一、诊断症状：呼吸困难、咳嗽、喘息、端坐呼吸、胸痛体征：过度充气、胸廓畸形、呼吸音减低、喘鸣音、湿啰音、呼气延长、紫绀异常的实验室检查：红细胞增多症、高碳酸血症、低氧血症、胸部X线检查术前检测和手术风险评估评价肺疾病的严重性和危险性二、监测疾病的严重程度和治疗效果判断哮喘、COPD的严重程度及两者的鉴别评价支气管扩张剂的疗效评价对间质性肺疾病的治疗效果观察疾病的自然病程评估职业性接触（如粉尘，有毒气体等）对呼吸系统的影响评估某些药物可能发生的肺毒性三、患者劳动力和伤残的评估禁忌症绝对近3个月心梗、脑卒中、休克；近4周严重心功能不全、心律失常、不稳定心绞痛、大咯血；癫痫发作、主动脉瘤、甲亢未控制高血压（200/100mmHg）。相对心率120次/分；气胸、巨大肺大泡不行手术者；孕妇；鼓膜穿孔（先堵塞患侧）；其他：免疫低下、呼吸道传染病。二、肺容量检查肺容量是指肺内气体的含量，即呼吸道与肺泡的总容量，反映了外呼吸的空间。肺容积（lungvolume）:安静情况下，测定一次呼吸所出现的容积变化，不受时间限制，具有静态解剖学意义。四种基础肺容积:潮气容积，补吸气容积，补呼气容积和残气容积，彼此互不重叠。肺容量（lungcapacity）:由两个或两个以上的基础肺容积组成。四种基础肺容量:深吸气量,功能残气量,肺活量和肺总量。VT、SVC测定：平静呼吸≥5次，呼吸基线平稳后启动慢肺活量检查；受试者先缓慢呼气至残气位(RV)，然后再缓慢地吸气至肺总量位(TLC)，再全部呼出直到不能再呼为止，最后回到平静呼吸。肺总量肺活量残气量深吸气量补吸气量潮气量补呼气量5000350026002100功能残气量肺容积潮气容积（tidalvolume,VT），平静呼吸时每次吸入或呼出的气量。影响因素：机体代谢率、运动或静息、情绪、发热肺总量肺活量残气量深吸气量补吸气量潮气量补呼气量5000350026002100功能残气量肺容积补吸气容积（inspiratoryreservevolume,IR）平静吸气后尚能吸入的最大气量。肺总量肺活量残气量深吸气量补吸气量潮气量补呼气量5000350026002100功能残气量肺容积补呼气容积（expiratoryreserveVolume,ERV）平静呼气后尚能呼出的最大气量。体位，仰卧位，腹水、妊娠、腹胀或肥胖使ERV降低肺总量肺活量残气量深吸气量补吸气量潮气量补呼气量5000350026002100功能残气量肺容积5000残气容积（residualvolume,RV）最大呼气后残留在肺内的气量。肺总量肺活量残气量深吸气量补吸气量潮气量补呼气量5000350026002100功能残气量肺容积深吸气量（inspiratorycapacity,IC）平静呼气后所能吸入的最大气量。IC=VT+IR与吸气肌力量大小、胸廓弹性和气道通畅性相关肺总量肺活量残气量深吸气量补吸气量潮气量补呼气量5000350026002100功能残气量肺容积肺活量（Vitalcapacity,VC）最大吸气后能呼出的最大气量，VC=IC＋ERV。肺总量肺活量残气量深吸气量补吸气量潮气量补呼气量5000350026002100功能残气量肺容积功能残气量（functionalresidualcapacity,FRC）平静呼气后肺内所含有的气量，由RV＋ERV组成。在生理上起稳定肺泡内气体分压的缓冲作用。肺总量肺活量残气量深吸气量补吸气量潮气量补呼气量5000350026002100功能残气量肺容积肺总量（totallungcapacity,TLC）最大吸气后肺内所含的所有气量，由VC＋RV组成。COPD患者由于RV增加，使TLC增大。各种限制性肺疾病使TLC减少。肺总量肺活量残气量深吸气量补吸气量潮气量补呼气量5000350026002100功能残气量肺容积测定方法1.潮气容积、深吸气量、补呼气容积和肺活量，可用肺量计直接测定。2.功能残气量及残气容积：用间接方法测定1．肺泡氮清洗法功能残气量测定2．重复呼吸氦稀释法3．全身体积描记法3．肺总量：可由VC+RV或IC＋FRC求得。三、肺量计检查概述肺量计分为两种；容积型--体积大，使用较少；流量型--体积小，使用方便。仪器校准项目最小周期措施容积每天用定标筒校准（推荐3L）漏气每天持续3.0cmH2O压力1分钟容积线性每季度用定标筒以1L增量检查流量线性每周至少检查3种不同流量范围时间每季度用秒表进行定标受试者准备问病史适应症、禁忌症、用药情况；身高、体重；体位坐位，不靠椅背，双脚着地，头水平，勿低头弯腰俯身；练习向受试者介绍及演示检查动作，也可放录像。检查内容和质控慢肺活量（slowvitalcapacity，SVC）用力肺活量（forcedvitalcapacity，FVC）最大自主通气量（maximalvoluntaryventilation,MVV）每分钟通气量每分钟通气量（minuteventilation,VE）是指每分钟呼出或吸入的气量，即潮气量与呼吸频率的乘积。VE=VT×RR在静息状态时每分钟通气量正常值为5-8升，男性约6.6升，女性约5.0升。10L提示通气过度，3L提示通气不足。一般来说，限制性肺疾病患者表现为浅快呼吸，而阻塞性疾病则呼吸相对深缓，呼气时间延长。肺泡通气量静息状态下每分钟吸入气量中能到达肺泡进行有效气体交换的通气量称为肺泡通气量（Minutealveolarventilatiaon,VA）。停留在传导气道，如口腔、鼻腔、气管、支气管等的气量，属于无效通气量，称为解剖死腔。进入血流不足的肺泡中不能进行有效的气体交换的气量，称为肺泡死腔。解剖死腔与肺泡死腔总称为生理无效腔（VD）。肺泡通气量等于每分钟通气量减去生理无效腔通气量，VA=（VT—VD）×RR。用力肺活量定义：最大吸气至肺总量（TLC）位后，做最大努力、最快速度的呼气，直至残气量（RV）位所呼出的气量。时间肺活量：用力呼气时单位时间内呼出的气量。FVC检查程序容积时间（1）（2）（3）（4）（1）潮气呼吸（2）最大吸气：在潮气呼气末，深吸气至TLC位；（3）用力呼气：爆发呼气并持续呼气至RV位；（4）再次最大吸气：从RV快速吸气至TLC位。VolumeFlowPEFFEF25-75%0ExpirationInspirationFVCFVC测试曲线和指标流量-容积曲线（1）FVC：VC=FVC（2）t秒用力呼气容积（3）一秒率（FEV1/FVC）：阻塞的指标（4）最大呼气中期流量（MMEF）：小气道阻塞指标；（5）呼气峰值流量（PEF）：呼吸通畅性和肌肉力量的指标（6）用力呼出x%肺活量时的瞬间呼气流量（FEFx%）质量控制标准起始标准质量控制标准呼气结束标准质量控制标准可接受性标准质量控制标准可重复性标准质量控制的重要性如何做好肺功能1.解释；2.示范；3.提示和鼓励；4.质控。MEFV曲线：相关参数极多，包括PEF、FEF25%(V75%)、FEF50%(V50%)、FEF75%(V25%)、PIF、FIF50%、FIV1等。RecognitionofPoorQualityEffortsPoorSubjectEffortRepeatabilityCoughingNoPlateauBackExtrapolation合格检查呼吸无力舌头堵住咬口紧张，功能残气位抬高，吸气量减少MEFVloop的分析MEFV呼气相分为三阶段第一阶段：容积加速过程，与受试者的配合相关；第二阶段：用于确认流速受限的位置(需重复检查)；第三阶段：呼气末，与用力程度无关，反映小气道的信息。最大自主通气量定义：1min内以尽可能快的速度和尽可能深的幅度重复最大自主努力呼吸所得到的通气量。潮气量和呼吸频率的乘积。与呼吸肌力量，胸廓弹性，肺组织弹性和气道阻力有关。评价肺通气储备量的指标。MVV检查程序容积L时间s平静呼吸4-5次，待呼气容积基线平稳后，以最大呼吸幅度和最快呼吸速度持续重复呼吸12s或15s。休息5-10分钟后重复第2次检查。MVV质量控制呼吸频率：60次/min，理想频率90-110次/min每次呼吸的容量：约为50-60%肺活量重复性2次测试，误差8%。MVV测定：相关参数包括MVV、VTatMVV、BFatMVV和TimeMVV。MVV结果选择将12s或15s的通气量乘以5或者4即为MVVMVV=FEV1*35或MVV=FEV1*33+9肺量计检查结果的评价不同指标的正常值范围2.肺通气功能障碍类型阻塞性：FEV1/FVC92%预计值；限制性：FVC下降。TLC，RV；混合性：FEV1/FVC，TLC，RV—假性混合。类型VCFEV1%FEV1/FVC%RVTLCRV/TLC阻塞型-/↓↓↓↓↑↑↑↑限制型↓↓/--/↑↓↓-/