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山阳区XX社区卫生服务中心慢性病社区诊断报告资料来源此次慢病社区诊断报告资料来源于XX派出所、XX办事处、豪华宇航公司近两年职工体检、干部体检结果分析。还有社区责任医护团队入户调查、体检、建档、随访、为居民体检等。一、概况：XX社区卫生服务中心服务覆盖范围是山阳区XX办事处。下设四个社区,分别是xx院社区、xx园社区、xx苑社区、xx园社区。占地面3平方公里。有两条东西穿行焦作市的主要干道：xx路和xx路。还有6条南北的人行通路，交通便利。共有69个生活小区，有262栋楼房，几乎每个生活小区都设有健身器材。居民用水全部是市自来水公司供应，用电全部是供电局供应，取暖方式不统一。辖区有两所一甲医院，其中有一所社区卫生服务中心即：XX社区卫生服务中心，有5个社区卫生服务站，有7家个体诊所。共有小学2所，中学1所，技术学校1所，幼儿园5所。有大型超市1个，洗浴单位8个，小型餐饮单位53个，金融机构6个，建筑工地1个，美容美发12个，企事业单位8个，科研单位1个。辖区常住人口29110人。二、社会人口学诊断结果：社区服务人口总数2739，总户数7317户，男性13750人，女性13795，其中0—36月儿童1147人，0—36月流动儿童5人，0—7岁儿童2335人，0—7岁流动儿童11人，7—18岁3206人，18—35岁6564人，35—60岁11860人，60岁以上4632人，65岁以上3111人，建档率达97.2%。社会自然增长率2016年5.02‰，60岁以上老年人口的比率15.5%，已进入老龄化社区。三、流行病学诊断结果从派出所2013.4.1—2016.11.18居民死亡资料了解到，居民粗死亡率为5.6‰。死亡原因主要是各种疾病。从我中心及其他诊所居民门诊及急诊就诊情况了解到，门诊主要疾病依次为：高血压、冠心病、糖尿病、高血脂症、脑血管病、上呼吸道感染、急慢性支气管炎、肺炎、泌尿系感染、骨关节炎、胃炎、胆囊炎、老年便秘、失眠等。根据2013.4.1—2016.11.18住院资料显示：社区居民主要是因为：高血压、脑梗死、冠心病、慢阻肺、肺部感染、骨关节病等住院的。通过对一个社区9000人60岁以上居民生活方式及行为危险因素进行调查，并对其体检发现高血压发病率26.6%，糖尿病发病率12.6%，高脂血症发病率是30%。四、人群疾病普及主要危险因子1.疾病谱排序：高血压、糖尿病、高血脂症、冠心病、脑卒中、慢肺阻、骨关节病、肿瘤等。2.本辖区与高发的慢性病有关的影响因素，危险度依次为：健康知识知晓率低、缺乏科学的运动、饮食习惯不好、味偏咸、吸烟、嗜酒、心理压力等。3.根据上述危险因素，提倡健康的生活方式：合理膳食、戒烟限酒、适量运动、平衡心态，很有必要。五、社区优先干预内容和干预措施本次社区优先干预的疾病是高血压、糖尿病。高血压、糖尿病是造成社区居民潜在寿命损失的主要疾病，同时又是冠心病、脑卒中等心血管疾病的危险因素。社区优先干预的健康危险因素排序：根据健康危险因素是否是明确的致病因素、是否能定量评价、能否预防控制、有无明显的健康效益、干预的可接受性和可操作性、干预费用等确定优先干预危险因素排序依次为：健康教育、适量运动、控烟、控酒、降体重、改变不良卫生习惯和饮食方式、心理因素等。根据引起本社区高血压、糖尿病的危险因素与健康知识知晓率低、缺乏科学的运动、吸烟、嗜酒、高盐饮食有关。将在本社区内对不同的危险因素采取多方位服务的措施进行干预。首先利用各种传媒进行健康教育，开展健康教育大课堂，每月一次讲座，成立高血压、糖尿病病友俱乐部。有效地把知识导入到日常生活中，有了健康知识才是改变行为的关键。1.健康教育：分析目标人群对健康问题的态度、最佳传播渠道以及传播中可能遇到的障碍。制定传播策略：确立传播目标和传播渠道，要考虑传播的针对性，可及性，效果和费用等原则；材料制作和预试首先确立能影响人们态度和行为的宣传主题，语言简单易懂，能为居民所接受，采用多种方式，多种渠道的健康教育；通过追踪评价传播的效果，重点评价人群的健康知识、信念、态度和行为方面的改变。2.科学运动：教会居民自己选择一种或一种以上适合自己的运动方式，要坚持有毅力，掌握运动的最佳时间：每天坚持30分钟，每周最少5次。最重要的是掌握运动的强度，要循序渐进，运动后心率次数每分钟不超过170—年龄。3.合理膳食：政策支持（食品标签、食品供应要鼓励生产有利于健康的食品、学校加营养餐、学校和全民的营养教育、建立国家和营养政策、卫生政策与农业和食品工业相结合）；公共信息（膳食干预应以食物和传统烹调方式为基础、食品多样化、多吃蔬菜和水果、少吃油、盐，特别是动物脂肪）。六．社区主要疾病的防治1．高血压的防治A.公众信息高盐、高油和肥胖是发生高血压的主要危险因素，正常人每年需要测一次血压，高危人群要定期测血压，高血压病人应终身治疗。高血压的非药物治疗：（1）盐摄入量少于5克/天；（2）油摄入量少于25克/天；（3）戒烟；（4）饮酒量少于1两/天（白酒）、红酒少于2量/天、啤酒少于270ml/天；（5）控制体重在理想范围内（体重指数在19—24之间）（6）坚持一周最少不低于5次、每次不少于30分钟的中等量的有氧运动；（7）保持一个好心态。B.政策建立并完善门诊35岁以上居民测血压制度。中心成立健康领导小组和社区责任医生团队，定期对高血压病人随访并在居民中进行高血压的筛选查，做好一级预防。C.社区在居民社区设立慢病随访点测血压并进行登记。2.糖尿病防治A.公众信息不合理的膳食和肥胖不运动是发生糖尿病的主要危险因素，正常人每年需要测一次血糖（空腹或餐后2小时），高危人群3个月或半年测一次血糖（空腹或餐后2小时），糖尿病人应终身治疗。糖尿病的非药物治疗：（1）合理膳食；（2）限酒；酒量和上述高血压一样；（3）控制体重；（4）进行有规律中等量的有氧运动；（5）对其他心血管病的危险因素如高血脂、吸烟等更要积极的干预；（6）保持良好的心理状态；（7）做好足部护理；（8）空腹血糖受损人群干预目标。B.政策和高血压一样由社区责任医生团队管理做好随访，定期测血糖并对高危人群进行筛查，做好一级预防。C.在居民区设立糖尿病宣传栏。七、社区干预评价通过评价检测干预活动的进展情况和效果，进行信息反馈，以及时调整计划，达到预期目标。近期效果评价：经过一年的责任医生团队进社区，对慢病主要是高血压、糖尿病进行一季度随访一次的工作。通过各种宣传方式的健康教育活动，使得居民对高血压、糖尿病防治知识的知晓率有了不同的提高。他们开始改变不良的生活习惯，为高血压、糖尿病的一级预防、二级预防生活着。远期效果评价：还存在着问题，如规范化的管理比例要提高，责任医生团队的慢病随访要加强，服务项目要增加。还有疾病及其危险因素的变化情况，经济效益等有待于观察评价。八、今后工作的重点在各级政府领导的支持下，要加强公共卫生工作的力度。依靠责任医生团队搞好社区健康教育和健康促进，提高居民的自我保健意识，改善不良生活习惯。降低或消除危险因素，做好社区多种慢性病的规范化管理。降低慢性病的发病率，以达到全民健康的目的。XX社区卫生服务中心2016.11.18