PICC置管术的操作流程及维护

PICC置管术的操作流程及维护PICC•PICC的全称：–外周静脉置入中心静脉导管–PeripherallyInsertedCentralCatheter–由外周静脉（贵要静脉、肘正中静脉、头静脉）穿刺插管–导管尖端位于上腔静脉–为患者提供中、长期的静脉输液治疗（7天至1年）•临床应用20+年一、概论PICC导管特点•是一条放射显影的导管使用时可通过放射影像学确认导管及其尖端的位置。•导管材料为硅胶，柔软，弹性好。PICC的型号和长度•型号从1.9F—5F•长度从50厘米到65厘米PICC的常用规格说明型号容积适用人群禁止输血1.9F0.23ml新生儿禁止输血3F0.25ml儿童可输血4F0.33ml儿童、成人可输血5F0.44ml成人PICC置管目的•可以长时间放置在体内，提供长时间静脉给药的管道•避免反复穿刺静脉•减少药物对外周静脉的刺激PICC适应症•外周静脉不好，难以维持静脉输液的患者•输液时需要使用一些对外周静脉刺激性较大的药物（如化疗、大剂量补钾、TPN等）•输液治疗超过一周以上者•长期需要间歇治疗者•需反复输入血液制品者（如全血、血小板等）•23-30周的早产儿(极低体重儿1.5kg)•需进行家庭静脉治疗者PICC的优点•避免多次静脉穿刺的痛苦和不适•保护外周静脉•相对传统CVC，减少穿刺危险性•非手术置管，可由护士操作•长时间留置•安全方便，维护简便•利于提高患者生活质量PICC与CVC的比较•PICC•外周穿刺–穿刺危险小–穿刺成功率高•外周留置–感染率低(2%)–留置时间长(数月至壹年)•长期静脉输液•CVC•颈内、锁骨下穿刺–盲穿–穿刺并发症危险•躯干部位留置–感染率高(26%)–短期留置•急重症、大手术，短期留置PICC的禁忌症1、肘部静脉条件太差2、穿刺部位有感染或损伤3、乳癌手术后病人的患侧手臂4、无法配合的病人5、凝血障碍、免疫抑制者慎用PICC的应用要求•肘部血管良好•穿刺部位无损伤或感染•健侧手臂•配合的病人•严格无菌操作规程•专门培训的医护人员PICC操作流程和步骤（一）穿刺前的准备1、医嘱2、病人教育：病人准备•解释操作过程及合作期望•优点•可能出现的并发症•其他穿刺工具的选择可能性•日常护理及注意事项3、病人签署知情同意书4、确定治疗方案PICC静脉选择贵要静脉----首选肘正中----次选头静脉----第三选择贵要静脉头静脉肘正中静脉PICC静脉选择--贵要静脉•90%的PICC放置于此。•直、粗，静脉瓣较少。•当手臂与躯干垂直时，为最直和最直接的途径，经腋静脉、锁骨下、无名静脉，达上腔静脉。PICC静脉选择--肘正中静脉•粗直，但个体差异较大，静脉瓣较多。•故应于静脉穿刺前确认定位。•理想情况下，肘正中静脉加入贵要静脉，形成最直接的途径，经腋静脉、锁骨下、无名静脉，达上腔静脉。PICC静脉选择--头静脉•前粗后细，且高低起伏。在锁骨下方汇入腋静脉。•进入腋静脉处有较大角度，可能有分支与颈静脉或锁骨下静脉相连，引起推进导管困难，使病人的手臂与躯干垂直将有助于导管推入。•导管易反折进入腋静脉/颈静脉。导管尖端位置确定•导管尖端位置的体表定位–上腔静脉：从预穿刺点沿静脉至右胸锁节再向下至第三肋间。穿刺点的位置选择在肘下两横指处进针•如果进针位置偏下，血管相对较细，易引起回流受阻或导管与血管发生摩擦而引起一系列并发症。•如果进针位置过上，易损伤淋巴系统或神经系统。此外上臂静脉瓣较多，不宜做穿刺点。导管的选择在输液流速允许的情况下，应尽量选择最小型号最少管腔的PICC导管穿刺为佳。较粗的导管可增加静脉炎或血管阻塞的可能。；物品准备PICC穿刺包2副手套肝素帽或无针正压接头稀释肝素液生理盐水物品准备PICC穿刺包内物品：1、可撕裂的导入鞘2、PICC硅胶导管（内含亲水性导丝，1.9F不含）3、T型延长管（1.9F不含）4、空巾及手术方巾5、皮肤消毒剂（碘酒、酒精棉棒）6、皮肤保护剂7、无菌透明贴膜8、无菌胶带9、测量尺2把10、止血带11、10ML注射器（2支）12、2×2纱布4块13、4×4纱布六块14、镊子、剪刀各1把15、操作手册16、病人教育手册17、PICCID卡PICC工作人员及环境准备1、洗手，戴口罩，严格无菌操作。2、良好的服务态度，良好的技术，良好的精神状态。3、环境：温度22—24℃，湿度：50—70％，室内光线充足。穿刺术的操作流程及步骤（二）•病人平卧，手臂外展与躯干成90°•评估病人的血管状况•测量导管尖端所在的位置•测量上臂中段周径（臂围基础值），以供监测可能发生的并发症如渗漏和栓塞。新生儿及小儿应测量双臂臂围。注意：外部的测量不能十分准确地显示体内静脉的解剖。警告：导管尖端进入右心房可能引起心律失常、心肌损伤,心包填塞。PICC操作技术--消毒•打开PICC无菌包，带手套•应用无菌技术，准备肝素帽、抽吸生理盐水。铺无菌巾•将第一块治疗巾垫在病人手臂下•按照无菌原则消毒穿刺点，范围10cm×10cm。•先用酒精清洁脱脂，再用碘伏消毒。让两种消毒剂自然干燥。再铺第二块治疗巾，扩大无菌区。PICC操作技术—准备导管用注满生理盐水的注射器连接“T”型管并冲洗导管，润滑亲水性导丝。撤出导丝至比预计长度短0.5--1CM处。在预计长度处，剪去多余部分并剥开导管护套10CM左右以便应用方便。警告：剪切导管时不要切到导丝，否则导丝将损坏导管，伤害病人。PICC操作技术让助手在上臂扎止血带，使静脉充盈。将保护套从穿刺针上去掉，活动套管。•实施静脉穿刺–一旦有回血，立即放低穿刺角度推入导入针约0.5-1cm，确保导引套管的尖端也处于静脉内。送外套管PICC操作技术警告：如果穿刺未成功，不可将穿刺针再穿入导引套管，否则将导致套管断裂或裂成两半。左手食指固定导引套管避免移位中指压在套管尖端前端的血管上，减少血液流出。让助手松开止血带。从导引套管中抽出穿刺针。PICC操作技术PICC操作技术•置入PICC–用镊子夹住导管尖端，开始将导管逐渐送入静脉，用力要均匀缓慢。–当导管进到肩部时，让病人头转向穿刺侧，下颌靠肩以防导管误入颈静脉。警告：不要用镊子过紧夹住导管，镊子和钳子可能损坏聚硅酮导管。禁止用暴力置入导管，如遇困难，表明静脉有阻塞或导管位置有误。•退出导引套管-置入导管余10-15CM之后退出套管-指压套管端静脉稳定导管-从静脉内退出套管，使其远离穿刺部位•劈开并移去导引套管-劈开套管并从置入的导管上剥下-在移去导引套管时要注意保持导管的位置-完全将导管置入预计深度，并达到皮肤参考线。•移去导引钢丝–一手固定导管圆盘，一手移去导丝，移去导丝时，要轻柔，缓慢。若导管呈串珠样皱折改变，表明有阻力。PICC操作技术警告：禁止暴力抽去导丝，阻力能损坏导管及导丝的完整，如遇阻力或导管呈串珠样皱折，应立即停止抽取导丝，并使导管恢复原状，然后连同导管、导丝一起退出约1英寸，再试着抽出导丝。重复这样的过程直到导丝较容易地移去，一旦导丝撤离，再将导管推进到预计的位置。抽吸与封管•用生理盐水注射器（10ML）抽吸回血，并注入生理盐水，确定是否通畅。•连接肝素帽或正压接头。•肝素盐水正压封管（肝素液浓度：50-100u/ml）如立即输液可直接输液。PICC操作技术警告：小直径（5ml）注射器可能造成高压，使导管破裂。PICC操作技术清理穿刺点•撕开孔巾上方充分暴露肘部。•用酒精棉棒清理穿刺点周围皮肤•必要时涂以皮肤保护剂（注意不能触及穿刺点）•固定–将体外导管放置呈“S”状弯曲，在圆盘上贴胶带。–在穿刺点上方放置一小块纱布吸收渗血–覆盖一透明贴膜在导管及穿刺部位，贴膜下缘与圆盘下缘平齐。–用第二条胶带在圆盘远侧交叉固定导管–第三条胶带再固定圆盘PICC操作技术警告：禁止在导管上贴胶布，此举将危及导管强度和导管完整。PICC的操作步驟•通过X线拍片确定导管尖端位置PICC穿刺时注意事项穿刺前应了解静脉走向及静脉情况，避免在疤痕及静脉瓣处穿刺。做好解释工作,帮助患者放松,紧张和激动会使血管收缩。穿刺时应避免损伤血管内膜/外膜。以免发生机械性静脉炎或渗漏。穿刺时应避免损伤动脉和神经。退出针芯之前，务必先松开止血带，套管尖端加压后再撤出针芯。穿刺部位会有少许渗血,需用纱布加压止血,有出血倾的患者,加压止血时间要延长。免疫低下的患者易感染,应加强观察。严格无菌操作。置管过程中的常见问题•导管异位•送管困难•心律失常•穿刺失败•导管过长或过短•导管污染穿刺后记录•穿刺导管的名称及批号•导管型号及长度、臂围•所穿刺的静脉•穿刺过程描述•抽回血的情况•固定方法•穿刺日期及穿刺者姓名•胸片结果•任何病人的主诉49置管过程回顾•病人体位准备止血带确定血管•开包戴手套铺垫巾消毒换手套铺洞巾及治疗巾•导管准备：抽生理盐水预冲剥外套抽导丝剪导管准备肝素帽•置管：助手扎及松止血带、协助体位术者穿刺送鞘退针送管退鞘撕鞘送管抽导丝上接头抽回血封管撤洞巾擦洗固定穿刺术后的护理——病人教育•做好心理护理，再次向病人说明注意事项，作好宣教工作。•淋浴时可用保鲜膜包裹，上下胶布粘贴。•CT检查时所用的高压注射泵应避免使用。•输液时液体不要输空。•术侧肢体适当活动，但勿过分上举。穿刺术后的护理--冲洗及封管•保持管道通畅–减少药物之间的配伍微粒–控制血液回流•封管步骤–S--生理盐水–A--药物注射或输注–S--生理盐水–H--稀释肝素盐水•正压封管方法•肝素浓度配置:•儿童:10单位/ml•成人：100单位/ml冲洗及封管注射器型号的选用•注射器压力(psi)–1ml150-180–3ml120–5ml90–10ml60•选择10以上毫升注射器•绝不应用力推注任何药液PICC术后护理-冲管目的保持导管通畅频率每次静脉输液前后、输血、血制品或高粘滞性药物或取血后必须立即冲管。治疗间歇期每7天冲管1次。方法•一般导管连接正压接头，必要时连接延长管。如连接肝素帽则需封管，方法同套管针•消毒正压接头（接头每7天更换1次）•以脉冲方式注入生理盐水或肝素稀释液10~20ml，保持正压冲管•必须使用20ml注射器.•更换敷料的原则–更换敷料必须严格无菌操作技术–穿刺时建议使用无菌透明贴膜固定。–透明贴膜应在导管置入后第一个24小时更换，以后每周更换1-2次或在发现贴膜被污染（或可疑污染）、潮湿、脱落或危及导管时更换。–如需用纱布，通常应用于透明贴膜下面，这样的贴膜应每48小时更换一次。–所有透明贴膜上应该清楚地记录更换敷料的时间。PICC术后护理--更换敷料物品准备-口罩-无菌手套-消毒碘酒、酒精-透明无菌贴膜一片（10×12cm）-无菌胶带三条-可选择的用于皮肤保护的棉棒一个PICC术后护理--更换敷料PICC术后护理--更换敷料更换敷料的方法–-洗手、戴口罩、手套。–-用酒精棉片松解贴在透明贴膜上的固定胶带。–-用一只手稳定住导管的圆盘（hub），另一只手将敷料向穿刺点上方（由下至上）撕下，以防导管脱出。不要用手碰触贴膜覆盖区域内的皮肤，以免污染无菌区–-变换导管圆盘位置，观察以确认导管没有发生移位。检查导管穿刺点有无发红、肿胀及渗出物。–-若使用换药包，则打开无菌巾，戴无菌手套，确定无菌区。–-用碘酒棉球消毒穿刺点，从穿刺点向外做旋转运动，直径应不小于6-8cm，共三遍，待干。–-用酒精棉球以同样的方法脱碘，并使穿刺点完全干燥。–贴好透明贴膜。以一PICC术后护理--更换敷料注意：贴膜以穿刺点为中心，覆盖全部外导管如穿刺点有少许渗血，可再覆盖一小块无菌纱布导管出皮肤处逆血管方向盘绕一流畅的S弯，可更牢固地固定导管用胶布先固定导管，再覆盖贴膜PICC术后护理•延长管的更换根据医院及病人的经济条件进行，建议如在延长管内发现可视的沉淀物或渗漏时应及时更换。注意：使用脂肪乳剂时建议72小时更换延长管。脂肪乳剂可导致延长管的材质退化而产生渗漏或破裂。在更换延长管时应使用无菌技术，前后应严密消毒。所有导管的连接部都应是螺口旋转连接，以避免导管脱落，引起潜在感染。勿在导管附近使用夹子或利器。