处方书写培训

平乡县人民医院处方书写培训专题讲座根据《处方管理办法》，处方是由注册的执业医师和执业助理医师在诊疗活动中为患者开具的、由药学专业技术人员审核、调配、核对，并作为发药凭证的医疗用药的医疗文书。经注册的执业医师在执业地点取得相应的处方权后，根据医疗、预防、保健需要，按照诊疗规范、药品说明书中的药品适应证、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等开具处方。今天我们通过研究什么样的处方不合理，来探讨和学习处方的书写。不合理处方不合理处方包括不规范处方、用药不适宜处方及超常处方。不规范处方1.处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或者字迹难以辨认前记：包括医疗机构名称、费别、患者姓名、性别、年龄、门诊或住院病历号，科别或病区和床位号、临床诊断、开具日期等。可添加特殊要求的项目：麻醉药品和第一类精神药品处方还应当包括患者身份证明编号，代办人姓名、身份证明编号。正文：以Rp或R（拉丁文Recipe“请取”的缩写）标示，分列药品名称、剂型、规格、数量、用法用量。划一斜线以示处方完毕；后记：医师签名或者加盖专用签章，药品金额以及审核、调配，核对、发药药师签名或者加盖专用签章；书写不规范或者字迹难以辨认：书写位置与格式不对应，字迹经两位经办人不能准确识别。不规范处方2.医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不一致医师应当在注册的医疗机构签名留样或者专用签章备案后，方可开具处方，签名或签章式样改变应重新备案。不规范处方3.药师未对处方进行适宜性审核（处方后记的审核、调配、核对、发药栏目无审核调配药师及核对发药药师签名，或者单人值班调剂未执行双签名规定）具有药师以上专业技术职务任职资格的人员负责处方审核、评估、核对、发药以及安全用药指导。处方后记审核等对应项药师签名或签章有缺项。适宜性审核内容包括1.规定必须做皮试的药品，处方医师是否注明过敏试验及结果的判定；2.处方用药与临床诊断的相符性；剂量、用法的正确性；3.选用剂型与给药途径的合理性；是否有重复给药现象；4.是否有潜在临床意义的药物相互作用和配伍禁忌；5.其它用药不适宜情况。不规范处方4.新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄的新生儿、婴幼儿年龄表示：从出生到1个月用日龄表示，如：16天；大于1个月、小于12个月用月龄表示，如：6个月大于1岁、小于3岁用年龄加月龄表示，如：29个月表示为2岁5个月体质弱、体重轻的要求写明体重。*根据《儿科学》第七版教材，新生儿期是指出生到生后28天；婴儿期是指生后至1周岁，包括新生儿期；幼儿期是指1岁至3岁。不规范处方5.西药、中成药与中药饮片未分别开具处方西药和中成药可以分别开具处方，也可以开具一张处方；中药饮片应单独开具处方。不规范处方6.未使用药品规范名称开具处方药品名称应当使用规范的中文名称书写，即药品通用名称、新活性化合物的专利药品名称和复方制剂药品名称；可以使用由卫生部公布的药品习惯名称没有中文名称的可以使用规范的英文名称书写；拉丁文不再使用，不准使用自行编制的药品中、英文缩写或者代号；医疗机构制剂的名称必须与批准的名称一致。不规范处方7.药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚药品剂量与数量用阿拉伯数字书写，剂量应当使用法定剂量单位：重量以克（g）、毫克（mg）、微克（μg）、纳克（ng）为单位；容量以升（L）、毫升（ml）为单位；国际单位（IU）、单位(U)；中药饮片以克（g）为单位。各制剂书写单位：片剂、丸剂、胶囊剂、颗粒剂分别以片、丸、粒、袋为单位；溶液剂以支、瓶为单位；软膏及乳膏剂以支、盒为单位；注射剂以支、瓶为单位，应当注明含量；中药饮片以剂为单位。剂量规格：重量单位以克（g）为单位时，克（g）可以省略，直接写成0.1、0.5即可，其它单位必须写明；“0.5mg”避免写成“.5mg”，小数点后不应出现拖尾的0（如5.0mg）；包装规格：依药品包装，但不宜写“一瓶、一盒”。不规范处方8.用法、用量使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句药品用法可用规范的中文、英文、拉丁文或者缩写体书写，但不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句；用法、用量必须明确、具体，否则药师发药时无法作准确的用药交待，也无法纠正处方可能出现的用法、用量失误，不符合法规要求。不规范处方9.处方修改未签名并注明修改日期，或药品超剂量使用未注明原因和再次签名处方如需修改，应当在修改处签名并注明修改日期；药品用法用量应当按照药品说明书规定的常规用法用量使用，特殊情况需要超剂量使用时，尤其是用药剂量差异大时，如肿瘤化疗、激素冲击疗法等，应当注明原因并再次签名。不规范处方10.开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全除特殊情况外，应当注明临床诊断；临床诊断是指医生给病人检查疾病，并对病人疾病的病因、发病机制做出分类鉴别，以此作为制定治疗方案的方法和途径；“特殊情况”是指注明临床诊断对个别患者治疗造成不利，或涉及患者隐私的，医疗机构应当遵循安全、有效、经济的合理用药原则，尊重患者对药品使用的知情权和隐私权。不规范处方11.单张门、急诊处方超过五种药品开具西药、中成药处方，每一种药品应当另起一行，每张处方不得超过5种药品；输液溶媒及药品均分别计数，中药饮片不受此限制；一般门诊处方用药应避免不合理使用大处方；对少数患有多种疾病，或个别危重患者等特殊情况超过五种者，医师应注明原因，并再次签名。不规范处方12.无特殊情况下，门诊处方超过7日用量，急诊处方超过3日用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注明理由慢性病、老年病：一般指需要长期或较长时间服药，期间不需要检测检查，如糖尿病、高血压等；特殊情况如：行动不便患者、肿瘤患者的辅助用药，外地患者当地无此药等，一般以不超过30日用药为限；原则：必须充分评估病情稳定性及所用药品的适宜性，抗菌药物（抗结核药除外）及特殊管理药品不宜延长处方量。不规范处方13.开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊管理药品处方未执行国家有关规定医师应当按照卫生部制定的麻醉药品和精神药品临床应用指导原则，开具麻醉药品、第一类精神药品处方（相关方面有详细的规定，请参阅）不规范处方14.医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方按照抗菌药物分级管理办法及权限，未履行规定程序，存在越权使用抗菌药物情况。*参见：《抗菌药物临床应用指导原则》、《关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》（38号文件）及我院相关详细规定不规范处方15.中药饮片处方药物未按照“君、臣、佐、使”的顺序排列，或未按要求标注药物调剂、煎煮等特殊要求中药处方包括中药饮片处方、中成药（含医疗机构中药制剂，下同）处方，饮片与中成药应当分别单独开具处方；中药饮片处方的书写，一般应当按照“君、臣、佐、使”的顺序排列；调剂、煎煮的特殊要求注明在药品右上方，并加括号，如布包、先煎、后下等；对饮片的产地、炮制有特殊要求的，应当在药品名称之前写明；体现辨证论治和配伍原则；中医诊断，包括病名和证型（病名不明确的可不写病名）；有配伍禁忌和超剂量使用时，应当在药品上方再次签名；处方用法用量紧随剂数之后，包括每日剂量、采用剂型（水煎煮、酒泡、打粉、制丸、装胶囊等）、每剂分几次服用、用药方法（内服、外用等）、服用要求（温服、凉服、顿服、慢服、饭前服、饭后服、空腹服等）等内容，例如：“每日1剂，水煎400ml，分早晚两次空腹温服”不适宜处方1.适应证不适宜适应证是指药物根据其用途，采用准确的表述方式，明确用于预防、治疗、诊断、缓解或者辅助治疗某种疾病或者症状。在制定治疗方案和开具处方时，药物的适应证应与患者病理、病因、病情、临床诊断相符合；处方开具药品的【适应症】／【功能主治】/【作用与用途】与临床诊断或病情不符。不适宜处方2．遴选的药品不适宜“选用的药品不适宜”是指患者有使用某类药物的指征，但选用的药物相对于老年、儿童、孕妇等特殊人群，以及肝、肾功能不全的某些患者，存有潜在的不良反应或安全隐患等情况；处方开具药品是特殊人群如妊娠期妇女、哺乳期妇女和儿童需要禁忌使用的；老年患者（代谢功能减退的）及肝肾功能不全者；药品选择与患者性别、年龄不符；患者有药物过敏史；患者有药物禁忌的疾病史；处方药品与患者疾病轻重程度不符；药品浓度和溶媒选择不适宜。不适宜处方3．药品剂型或给药途径不适宜药品剂型不适宜：鼻炎用喷鼻剂开成哮喘用粉吸入剂；妇科用栓剂开成皮肤用软膏剂；滴眼剂开成滴耳剂；鼻饲患者开缓控释制剂。给药途径不适宜：只能静脉注射的药物开成肌内注射；外用药品用法写为口服；肌内注射药品开成静脉注射；注射药物作为外用冲洗药，但给药途径写注射。不适宜处方4．无正当理由不首选国家基本药物“无正当理由”可理解为缺乏最新的治疗指南推荐、缺乏相应的药物治疗学基础及循证医学证据等情况；基本药物是适应基本医疗卫生需求，剂型适宜，价格合理，能够保障供应，公众可公平获得的药品；国家基本药物目录包括两部分：基层医疗卫生机构配备使用部分和其他医疗机构配备使用部分。*《药物目录·基层部分》化学药品和生物制品主要依据临床药理学分类，共205个品种；中成药主要依据功能分类，共102个品种；中药饮片不列具体品种，用文字表述。不适宜处方5．用法、用量不适宜处方开具药品的用法、用量与药品监督管理部门批准的该药品说明书不符：疗程过长或过短；给药次数过多或过少；用药剂量过大或不足；不同适应证用法用量不适宜；手术预防用药时机不适宜；特殊原因需要调整用量而未调整用量的。不适宜处方6．联合用药不适宜产生拮抗作用的药物联合使用，如散瞳药与治青光眼药；联用后加重药物不良反应的；联用后减弱药物治疗作用的；不需联合用药而采用联合用药的情况。*一般而言，联合用药是指同时或一定时间内先后应用两种或两种以上药物不适宜处方7．重复给药重复用药的常见情况有：同一种药物重复使用，如：成分相同但商品名或剂型不同的药物合用，单一成分及其含有该成分的复方制剂合用；药理作用相同的药物重复使用，如非甾体抗炎药的联合使用；同类药物，相同作用机制的药物合用。不适宜处方8．有配伍禁忌或者不良相互作用配伍禁忌是指两种或两种以上药物联合使用时发生的可见或不可见的物理或化学变化，如出现沉淀或变色，导致药物疗效降低；不良相互作用是借助于机体的因素，包括药物的吸收、分布、代谢和排泄相关的酶、转运蛋白，以及受体等因素，导致的药效减弱或毒副作用增强，常以药物不良反应的形式表现出来。常见情况有：药物配伍使用时，能发生浑浊、沉淀、产生气体及变色等外观异常的现象等理化反应的；药品配伍使副作用或毒性增强，引起严重不良反应；药品配伍使治疗作用过度增强，超出了机体所能耐受的能力，也可引起不良反应，乃至危害病人等；药品配伍使治疗作用减弱或药品的稳定性降低。超常处方1.无适应证用药无适应证用药，即无用药指征而开具处方使用药物的现象，其实质是“滥用药物”；患者疾病无用药需求。超常处方2.无正当理由开具高价药“无正当理由”可理解为缺乏最新的治疗指南推荐、缺乏相应的药物治疗学基础及循证医学证据等情况；处方用药应优先使用国家基本药物；“高价药品”是使用药品的价格相对基本医疗用药而言价格昂贵的药品，特别是药物经济学评价中效益/风险比值差的药品；其它处方药品品种多、数量大情况；人情方和严重用药不当。超常处方3.无正当理由超说明书用药超说明书用药是指适应证、给药方法或剂量在国家食品药品管理局（SFDA）批准的药品说明书之外的用法；“无正当理由”可理解为缺乏最新的治疗指南推荐、缺乏相应的药物治疗学基础及循证医学证据等情况；超说明书用药是临床用药的现实情况，应建立专门管理制度，履行管理程序。超常处方4.无正当理由为同一患者同时开具2种以上药理作用相同药物“无正当理由”可理解为缺乏最新的治疗指南推荐、缺乏相应的药物治疗学基础及循证医学证据等情况；同一处方开具药理作用相同的药物，如非甾体抗炎，同类抗菌药物等；不同就诊科室为同一患者开具2种以上药理作用相同药物情况。处方的意义主要表现在法律性、技术性和经济性。处方是执业医师或执业助理医师为患者诊断、预防或治疗疾病而开具的用药指令,是药学技术人员为患者调配药