第十九章 抗高血压药

抗高血压药AntihypertensiveDrugs第十九章高血压是一种以体循环动脉压持续升高，即Bp≥18.7／12.KPa(140／90mmHg)为主要表现的临床综合征。分类：1、原发性：﹥90%2、继发性：﹤10%原发性高血压发病机制原发性高血压机制尚未阐明与遗传、环境、行为方式均有关。㈠交感神经神经系统活性亢进；㈡肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活；㈢胰岛素抵抗，可致交感神经活性亢进。紧张、焦虑↓大脑功能紊乱↓缩血管神经兴奋→外周阻力↑血压↑↓↓↑交感神经（+）肾缺血收缩血管↓↑释放AD释放NA肾素释放→AngⅠ→AngⅡ↓↓↓ACE心输出量↑血管收缩醛固酮释放↓血容量↑血压↑血压↑持续血压心、脑、血管、肾损害。表现为心室重构、血管重构、脑卒中、冠心病、心、肾功能不全等。分期：一期:无心、脑、肾并发症；二期:有心、脑、肾并发症之一；三期:多种并发症。治疗：限盐、烟、酒；运动；合理应用抗高血压药。紧张、焦虑等↓大脑功能紊乱3类↓↓缩血管神经兴奋→外周阻力↑↓血压↑↓↓↓↑交感神经（+）←1类肾缺血收缩血管↓↑释放AD释放NA肾素释放→AngⅠ→AngⅡ↓↓↓ACE↑心输出量↑↓血管收缩醛固酮释放2类↓血容量↑↓←4类血压↑↓血压↑↓第1节抗高血压药分类类别常用药中枢性降压药-----------可乐定、甲基多巴交感神经节阻断药-------咪噻吩影响交感神经递质药-----利血平、胍乙啶1受体阻断药------------哌唑嗪β受体阻断药------------普萘洛尔血管紧张素转化酶抑制药-----卡托普利血管紧张素Ⅱ-R阻断药----洛沙坦、缬沙坦钙离子通道阻滞药--------硝苯地平钾离子通道开放药--------吡那地尔直接扩血管药-----------肼苯哒嗪、硝普钠利尿降压药--------------氢氯噻嗪第2节一线抗高血压药利尿药-R阻断药血管紧张素转化酶抑制药ATⅡ受体阻断药钙通道阻滞药1受体阻断药一、利尿药【降压机制】◇初期：排钠利尿→血容量↓→BP↓◇长期：排钠→血管壁胞内Na+↓→Na+-Ca2+交换↓→胞内钙↓→血管平滑肌舒张→BP↓.【降压作用特点】降压作用缓慢、温和而持久，平均降压10%左右。长期用药：（1）心率、心输出量不变；（2）无体位性低血压；（3）无钠水潴留；（4）不易产生耐受性；（5）血浆肾素活性；（6）血脂、血糖。氢氯噻嗪（Hydrochlorothiazide）氢氯噻嗪ydrochlorothiazide【临床应用】多数病人在用药后2～4周内见效，可用于各型高血压（基础降压药）轻症—可首选单用，尤适于老年收缩期高血压；中、重症--合用。利尿药降压作用肯定，价廉易得，适合中国国情,可单独用于轻、中度高血压的治疗；高效利尿药（速尿）用于高血压危象及伴有慢性肾功能不良的高血压患者。不良反应轻。普萘洛尔propranolol【降压作用机制】①阻断心脏β1受体……心输出量Bp；②阻断肾小球旁器β1受体肾素分泌。（使血管紧张素Ⅱ血管平滑肌张力血管舒张Bp；同时醛固酮释放血容量降低血压）；③阻断外周NA能神经末梢突触前膜β2受体→取消其正反馈作用，NA释放↓；④阻断中枢β受体→血管运动中枢兴奋性神经元活动外周交感神经张力Bp二、受体阻断药受体阻断药--普萘洛尔【降压特点】作用缓慢、中等、持久作用，用药1-2周，3-4周降压明显，平均降压15%左右。长期应用：（1）心率、心输出量；（2）无体位性低血压；（3）无钠水潴留；（4）不易产生耐受性；（5）血浆肾素活性；（6）三酰甘油，增加胰岛素抵抗。受体阻断药--普萘洛尔【临床应用】1、单用治疗轻、中度高血压，对伴有心输出量增多和肾素活性偏高的患者疗效较好。2、对伴有心动过速、心绞痛或脑血管疾病的高血压也适用。3、重度高血压常与氢氯噻嗪和(或)肼屈嗪合用，可增强降压效果，减少不良反应。血管紧张素IACE血管紧张素II1.外周阻力增加，BP↑2.醛固酮↑，钠水潴留三、血管紧张素转化酶抑制药（ACEI）.RAAS失活肽BP↑AT1受体ACEAng原AngⅠAngⅡ肾素血管收缩ACEIAT1受体阻断药——缓激肽血管扩张PGI2ACERAAS激肽系统ACEI和AT1受体阻断药降压机制示意图BP↓—心室/主A肥厚醛固酮12ACEI【降压特点】（1）降压时，心率和心输出量不变；（2）无体位性低血压；（3）无钠水潴留；（4）不易产生耐受性；（5）增加肾血流量，保护肾脏；（6）降血脂（TG↓、CH↓），增强机体对胰岛素敏感性；（7）可逆转心肌与血管重构；【适应症】各型高血压，尤其是伴CHF、缺血性心脏病和糖尿病、肾病的高血压；不良反应1、低血压（2%）：应从小量开始；2、刺激性干咳（5～20%）：因肺血管缓激肽↑所致；3、高血K+、血管神经性水肿、肾功能受损；4、影响胎儿发育；4、久用血Zn2+↓、味觉↓、嗅觉缺损、脱发，应补Zn2+。ACEI（一）短效类--卡托普利[作用]降压作用：快、强、短（4-6h）。[用途]对各种高血压有效：用于治疗轻、中、重度高血压，对常规降压药治疗无效的高血压患者亦有效。静注可治疗高血压危象。（二）长效类--依那普利、苯那普利特点：作用慢、强、长效、有蓄积、不含-SH。ACEI选择性阻断AT1受体→阻滞AngⅡ介导的血管收缩、醛固酮释放、促心肌和血管重构等效应。降压特点：1）降压作用缓慢、强大、持久。50mg/d，口服1周起效，可持续24h，降压平稳，3～6周达最大效应。2）不良反应较ACEI少：.较少引起干咳及血管神经性水肿；.仍可致低血压及高血钾。禁用于妊娠期。四、血管紧张素Ⅱ受体阻断药氯沙坦五、钙通道阻滞药（一）分类按选择性分类：1、选择性钙通道阻滞药1）维拉帕米类：维拉帕米、加洛帕米等；2）二氢吡啶类：硝苯地平、氨氯地平等；3）苯硫卓类：地尔硫卓等；2、非选择性钙钙通道阻滞药4）桂利嗪、氟桂利嗪5）普尼拉明类普尼拉明等6）其它类哌克昔林等1987年WHO分类按药物发展过程及特点分类第一代:维拉帕米、硝苯地平、地尔硫卓第二代:血管选择性:非洛地平,尼莫地平第三代:血管选择性强,半衰期长，作用久:氨氯地平钙通道阻滞药Nif失活态（关）电压依赖性钙通道的三种功能状态去极化复极化(复活)(失活）Ca2+激活态（开）Ver细胞膜外侧细胞膜内侧静息态（关）ＡＩ【药理作用与机制】(一)对心脏的作用1.负性肌力作用：Ca2+内流↓“兴奋-收缩脱耦联”心肌收缩力↓耗氧量↓。扩血管→反射性交感↑→收缩力↑抵消（硝苯地平）维拉帕米（4）＞地尔硫卓（2）＞硝苯地平（1）2.负性频率和负性传导作用：Ca2+内流↓4相自发除极速率↓窦房结自律↓0相除极↓房室结传导速度↓心率↓维拉帕米，地尔硫卓（5）＞硝苯地平（0～1）钙通道阻滞药（二）对平滑肌的作用：1.松弛血管平滑肌：特点：扩小Ａ→外周阻力↓→后负荷↓;对痉挛性收缩血管作用更强；对冠脉较敏感，脑血管亦敏感；硝苯地平（5）＞地尔硫卓（3）＞维拉帕米（2）2.松弛其他平滑肌:支气管、胃肠道、输尿管、子宫平滑肌。钙通道阻滞药【不良反应】1.过度扩张血管：颜面潮红，头痛，恶心，眩晕等;踝部水肿；硝苯地平：扩血管→反射性心率↑→诱发心绞痛2.心脏抑制：维拉帕米:房室传导阻滞,心动过缓,负性肌力加重心衰【禁忌证】ver及dil忌用于严重心衰、病窦综合征、Ⅱ～Ⅲ度房室传导阻滞、窦性心动过缓。低血压者忌用硝苯地平。钙通道阻滞药硝苯地平（nifedipine又名心痛定）【降压特点】1.口服吸收好，起效快、强；2.作用短暂，降压急剧，可致血压剧烈波动；3.久用反射性心率↑，心输出量↑（合用受体阻断剂），血浆肾素活性↑；4.目前主张用缓释剂，起效缓慢，降压平稳。钙通道阻滞药氨氯地平(nitrendipine络活喜)【降压特点】1.对血管平滑肌选择性更强;2.口服起效和缓，渐进降压，疗效维持久（t1/240～50h)，每日给药一次；3.长期用药无体位性低血压；无钠水潴留；不易产生耐受性；增加肾血流量；对脂肪无不良影响；不增加交感活性；4.轻中度高血压。钙通道阻滞药α受体阻断药哌唑嗪（Prazosin）机制：选择性阻断交感神经突触后膜α1受体1.降压作用特点：①起效快，中等偏强；②扩张阻力血管和容量血管，可致体位性低血压；③不影响心率及肾素分泌；④久用可产生耐受性；⑤长期应用↓TC、TG、LDL；⑥降压时不减少肾血流量及肾小球滤过率2.用于各型高血压，重度高血压合用利尿药、β受体阻断药α受体阻断药不良反应:首剂现象：严重体位性低血压、晕厥、心悸等。哌唑嗪首剂0.5mg，临睡前服可避免。长期用药可致水钠潴留，加服利尿药同类药：特拉唑嗪（terazosin)多沙唑嗪（doxazosin)歌诀一线降压六类药最为基本是利尿钙拮抗药诸“地平”β阻断药“洛尔”叫众“普利”与“沙坦”浩还有α体阻断药第3节二线抗高血压药一、中枢性抗高血压药中枢神经系统抑制性神经元：α2受体，兴奋→外周交感神经活性↓兴奋性神经元：β受体，兴奋→外周交感神经活性↑代表药：可乐定、甲基多巴等一、中枢性抗高血压药可乐定clonidine【药理作用】中等偏强抑制交感活性→心收缩力↓，CO↓，肾血流量和肾小球滤过率不变；↓胃酸分泌和胃肠蠕动；对CNS有镇静作用。降压机制：选择性激动延脑孤束核及侧网状核交感神经突触后膜α2受体→外周交感活性↓→BP↓；激动延脑侧网状核的咪唑啉I1受体→外周交感活性↓→BP↓；激动外周交感N突触前膜α2受体及其相邻的咪唑啉受体→负反馈→NA释放↓→BP↓大剂量激活外周血管平滑肌上的α2受体，收缩血管可乐定clonidine可乐定clonidine临床应用适于中度高血压，尤肾性高血压或高血压兼溃疡病者不良反应嗜睡、口干（50%);久用引起水钠潴留；（与利尿药合用）恶心、眩晕、腮腺痛、阳痿；突然停药→交感功能亢进症状。同类药：甲基多巴【作用特点】降压作用与可乐定似，中等偏强。降压时伴心率↓，CO↓；外周血管阻力↓，尤以↓肾血管阻力明显，不影响肾血流量和肾小球滤过率，尤适用于肾性/肾功能不良高血压患者。利美尼定/莫索尼定第二代中枢性降压药。作用似可乐定，激动延脑腹上外侧部分的侧网状核Ⅰ1咪唑啉受体而发挥降压作用。利美尼定：咪唑啉受体激动药，对Ⅰ1受体亲和力＞α2受体。T1/28h,维持14～17h,长期用药减轻左室肥厚和改善动脉顺应性。无停药反应。莫索尼定：机制与药理特性似可乐定，降压作用维持24h;无体位性低血压及停药反跳。二、血管平滑肌舒张药共同特点：机制：直接作用于小A→松弛血管→外周阻力↓→BP↓缺点：①激活交感→心率↑、CO↑→心肌耗氧量↑→诱发心绞痛②肾素活性↑→血管紧张素↑、醛固酮↑→水钠潴留、BP↑合用利尿药及β受体阻断药纠正肼屈嗪（肼苯哒嗪）特点：口服有效，舒张小A，降压快、中等强、短；中效降压药，适于中、重度高血压不单用，常与利尿药、β受体阻断药合用；大剂量可导致全身性狼疮样综合征≥200mg/日，发生率10～20%硝普钠【药理作用】硝普钠→NO↑→GC→cGMP↑→胞浆内Ca2+↓→直接舒张小A和小Ｖ、微Ｖ→BP↓；抑制血小板聚集。特点作用快（约30s）、强、短（3min)、需ivgtt。【临床应用】高血压危象严重高血压合并左心衰竭难治性心衰及手术时降压【不良反应】↓BP→头痛、心悸、出汗、呕吐滴注过快可致过度降压可致氰化物中毒，药液应新鲜配置并避光使用硝普钠钾通道开放药：激活IK（ATP）→K+外流↑→膜超极化→Ca2+内流↓→松弛小A→BP↓反射性兴奋交感→心率↑→CO↑常用药有吡那地尔、米诺地尔、二氮嗪等三、钾通道开放药四、影响交感神经递质药利血平利血平是从植物萝芙木根中提取的生物碱。【作用机制】抑制NE合成、再摄取；促其排出囊泡，使去甲肾上腺素能神经末梢递质耗竭。【作用与用途】