课件：抗心肌缺血药

抗心肌缺血药Drugsusedinmyocardilischemia一、心绞痛心肌急剧的暂时缺血、缺氧引起原因:①心肌需氧升高②冠脉痉挛二、冠脉循环特点：1.冠脉Ａ以垂直于心脏表面的方向穿入心脏，在心肌收缩时受到压迫2.易发生心内膜下缺血⑴在心内膜下层分支成网⑵收缩时→强烈压迫→冠脉血流急剧↓↓舒张时→血管压力↓↓→血流急剧↑↑⑶收缩期供血少—1/4舒张期供血多—3/4⑷心率加快→由于心动周期的缩短主要是心室舒张期缩短→故冠脉血流量↓2.易发生心内膜下缺血⑴在心内膜下层分支成网⑵收缩时→强烈压迫→冠脉血流急剧↓↓舒张时→血管压力↓↓→血流急剧↑↑⑶收缩期供血少—1/4舒张期供血多—3/4⑷心率加快→由于心动周期的缩短主要是心室舒张期缩短→故冠脉血流量2.易发生心内膜下缺血⑴在心内膜下层分支成网⑵收缩时→强烈压迫→冠脉血流急剧↓↓舒张时→血管压力↓↓→血流急剧↑↑2.易发生心内膜下缺血⑴在心内膜下层分支成网⑵收缩时→强烈压迫→冠脉血流急剧↓↓舒张时→血管压力↓↓→血流急剧↑↑⑶收缩期供血少—1/4舒张期供血多—3/4⑷心率加快→由于心动周期的缩短主要是心室舒张期缩短→故冠脉血流量↓⑶收缩期供血少—1/4舒张期供血多—3/4⑷心率加快→由于心动周期的缩短主要是心室舒张期缩短→故冠脉血流量↓三.决定心肌耗氧量因素1.室壁张力：T=PR张力(T)与心室腔内压力(P)和心室半径(R)成正比2.每分钟射血时间：心率×每博射血时间TTI(张力时间指数)＝每分射血时间×左室压射血时间越久，耗氧越多3.心肌收缩力和收缩速度4.三项乘积：收缩压×心率×左室射血时间张力(T)与心室腔内压力(P)和心室半径(R)成正比2.每分钟射血时间：心率×每博射血时间TTI(张力时间指数)＝每分射血时间×左室压射血时间越久，耗氧越多3.心肌收缩力和收缩速度4.三项乘积：收缩压×心率×左室射血时间四.冠脉流量调节：取决于冠脉阻力、灌注压、侧枝循环舒张时间心肌耗氧量：心肌耗氧量↑→局部氧分压↓→释放各种化学物质，如腺苷、前列腺素、缓激肽等→局部血管扩张→局部血流量↑→血流冲走化学物质→血管收缩四.冠脉流量调节：取决于冠脉阻力、灌注压、侧枝循环舒张时间心肌耗氧量：心肌耗氧量↑→局部氧分压↓→释放各种化学物质，如腺苷、前列腺素、缓激肽等→局部血管扩张→局部血流量↑→血流冲走化学物质→血管收缩2.增加心肌供血—扩张冠脉、解除痉挛、促进侧枝循环。如硝酸酯类3.改善心肌代谢—如β-阻断剂、GIK4.抗血小板、抗血栓形成•临床心绞痛分型：1.劳累型心绞痛—劳累、激动诱发，心率↑,收缩力↑,心肌缺O2最常见，休息或舌下含硝酯甘油后迅速消失，发作3临床心临床心绞痛分型：1.劳累型心绞痛—劳累、激动诱发，心率↑,收缩力↑,心肌缺O2最常见，休息或舌下含硝临床心绞痛分型：1.劳累型心绞痛—劳累、临床心绞痛分型：1.劳累型心绞痛—劳累、激动诱发，心率↑,收缩力↑,心肌缺O2最常见，休息或舌下含硝酯甘油后迅速消失，发作3-5分钟。2.变异型心绞痛—休息、夜间发作。冠状Ａ痉挛诱发。可能是作梦,夜间BP↓，或平卧时静脉血回流增加,心脏负担加重等诱发。激动诱发，心率↑,收缩力↑,心肌缺O2最常见，休息或舌下含硝酯甘油后迅速消失，发作3-5分钟。2.变异型心绞痛—休息、夜间发作。冠状Ａ痉挛诱发。可能是作梦,夜间BP↓，或平卧时静脉血回流增加,心脏负担加重等诱发。酯甘油后迅速消失，发作3-5分钟。2.变异型心绞痛—休息、夜间发作。冠状Ａ痉挛诱发。可能是作梦,夜间BP↓，或平卧时静脉血回流增加,心脏负担加重等诱发。绞痛分型：1.劳累型心绞痛—劳累、激动诱发，心率↑,收缩力↑,心肌缺O2最常见，休息或舌下含硝酯甘油后迅速消失，发作3-5分钟。2.变异型心绞痛—休息、夜间发作。冠状Ａ痉挛诱发。可能是作梦,夜间BP↓，或平卧时静脉血回流增加,心脏负担加重等诱发。-5分钟。2.变异型心绞痛—休息、夜间发作。冠状Ａ痉挛诱发。可能是作梦,夜间BP↓，或平卧时静脉血回流增加,心脏负担加重等诱发。3.不稳定型心绞痛—休息、稍费力时，胸痛剧烈、持久可转为AMI稳定型劳累性心绞痛和心肌梗塞之间的中间状态AS斑块变化、血小板聚集、血栓形成诱发二.硝酸酯类包括：硝酸甘油、单硝酸异山梨酯、硝酸异山梨醇酯（消心痛）硝酸甘油nitroglycerin药理作用高效、速效、经济、方便药理作用1.扩张血管平滑肌产生NO→激活鸟苷酸环化酶→cGMP↑→肌球蛋白轻链去磷酸化→血管舒张小Ｖ扩张→前负荷↓↘回心血量↓→心室容积↓→室壁张力↓→耗氧↓小Ａ扩张→后负荷↓射血阻抗↓→左心室压力↓→后负荷↓→耗氧↓血压略下降，反射性心率↑收缩力↑→耗氧↑冠脉血管扩张—供血↑2.增加缺血区血流量↑心肌耗氧↓→血管阻力↑→缺血区血管已代偿扩张（不敏感）非缺血区血管阻力↑（敏感）→收缩血液经侧枝循环流向缺血区3.扩张侧枝血管—供血↑4.室壁张力↓LVEDP↓→心内膜下供血改善，使血液从心外膜区域流向心内膜下缺血区2.增加缺血区血流量↑心肌耗氧↓→血管阻力↑→缺血区血管已代偿扩张（不敏感）非缺血区血管阻力↑（敏感）→收缩血液经侧枝循环流向缺血区3.扩张侧枝血管—供血↑4.室壁张力↓LVEDP↓→心内膜下供血改善，使血液从心外膜区域流向心内膜下缺血区临床应用：1.缓解心绞痛2.治疗心肌梗塞⑴前负荷↓→肺充血↓→耗氧↓→缩小梗塞范围⑵抗Pt聚集和粘附3.肺Ａ高压（充血性心衰时）↓不良反应及防治扩血管、面部潮红，心率↑、博动性头痛耐受性机理：硝酸酯受体中巯基被还原成双硫键，使受体对药物的亲和力↓克服：1.间歇给药2.补充含巯基的药物，如卡托普、甲硫氨酸β受体阻断剂普萘洛尔、吲哚洛尔、噻马洛尔美托洛尔、醋丁洛尔心绞痛发作次数↓，心电图改善，BP↓药理作用：1.心肌耗氧↓β1(-)→心率↓,收缩力↓2.改善缺血区供血耗氧↓→非缺血区心肌的血管阻力↑缺血区血管不敏感--血流流向缺血区3.心率↓→舒张期延长→血流从心外流入内膜。4.促进氧在组织中与血红蛋白分离→供氧↑•5.抑制Pt聚集→减少血栓形成6.脂肪水解酶上的β1(-)，FAA↓；脂肪分解↓改善缺血区对Gs的摄取，使缺血区的乳酸产生↓保护缺血区细胞线粒体的结构和功能临床应用1.抗心绞痛冠脉痉挛的变异型不用←β受体(-)，α受体占优势致冠脉收缩阿替洛尔、美托洛尔，β1受体(-)，适用于劳累型、稳定型心绞痛2.治疗AMI—但有抑制心脏泵血功能的作用3.BP↓,抗心律失常，适合于有高血压的患者但禁用于血脂异常，影响血脂代谢4.合用硝酸酯类：心收缩力心室容积射血时间心率硝酸酯类↑↓↓↑普萘洛尔↓↑↑↓互为对抗弥补，使耗氧↓↓不良反应疲劳、抑郁；诱发心衰心率↓—心动过缓；传导阻滞；低血压；支气管收缩→肺换气量↓→哮喘忌用CNS↓—忌用抑郁症逐渐减量久用→β受体数量↑（向上调节）内源性儿茶酚胺反应↑——突然停药诱发MI或心绞痛钙拮抗剂硝苯地平nifedipine、维拉帕米verapamil、地尔硫卓Diltiazem、普尼拉明prenylamine氨氯地平amlodipine依拉地平Isradipine药理作用：1.阻断电压依赖性钙通道,细胞内Ca2+↓心收缩力↓心率↓→耗氧↓血管平滑肌扩张，BP↓→负荷↓→耗氧↓2.Ca2+进入N末梢↓，交感N释放NA↓3.扩张冠脉→冠脉流量↑4.保护心肌细胞细胞内Ca2+超负荷→线粒体含Ca2+过多临床应用：1.治心绞痛2.AMI—促进侧枝循环，缩小梗塞区维拉帕米—变异型心绞痛，解除冠脉痉挛diltiazem—变异型心绞痛，不稳定型和稳定型心绞痛都可应用，心率↓其它抗心绞痛药：吗多明：molsidomine与硝酸甘油作用相似1.前负荷↓后负荷↓3.扩张冠脉，改善心内膜供血2.室壁张力↓4.用于各型心绞痛不良反应：头痛、面红、胃肠道不适等•血管紧张素I转化酶抑制药•Na+/H+交换抑制药•特异性减慢心率药•其他血管扩张药