坠积性肺炎诊断治疗进展

坠积性肺炎诊断治疗进展李光辉复旦大学附属华山医院坠积性肺炎定义老年人或其他病患者因各种原因长期卧床，由于肺部血液循环缓慢，产生肺淤血、水肿，加之血液本身的重力作用，使侵入的致病菌易于繁殖，导致坠积性肺炎TheAmericanHeritage®MedicalDictionary流行病学坠积性肺炎是由多种原因如中风、骨折、脑损伤等导致患者长期卧床而形成的常见呼吸道并发症，具有对常用抗菌药不敏感，治疗效果欠佳的特点老年长期卧床患者坠积性肺炎发生率65.8％中华现代医学与临床2006;4(7):31坠积性肺炎发生的原因长期卧床是一个很重要的原因因患者长期卧床，活动量小，又不能自主变换体位，肺低垂部位淤血，使得呼吸道分泌物难于咳出，淤积于中小气管，成为细菌的良好培养基，易于诱发肺部感染中国实用乡村医生杂志2006;13(6):20-21中国煤炭工业医学杂志2004;7(9):886坠积性肺炎发生的原因患者抵抗力下降因患者多为老年，身体抵抗力相对比较低，当人体抵抗力下降时，一些条件致病菌或致病能力较弱的细菌便开始发挥其强大的致病作用，导致本病的发生中国实用乡村医生杂志2006;13(6):20-21中国煤炭工业医学杂志2004;7(9):886坠积性肺炎发生的原因合并其他疾病很多患者合并其他疾病，如糖尿病等，使患者抵抗力下降，造成本病不易治愈或反复发作中国实用乡村医生杂志2006;13(6):20-21中国煤炭工业医学杂志2004;7(9):886坠积性肺炎发生的原因气管切开，深部吸痰破坏了呼吸系统的屏障功能，使细菌进入下呼吸道而引起感染炎性充血水肿渗出，增加或加重了坠积性肺炎使用利尿脱水剂或饮水少痰液粘稠难以咳出中国实用乡村医生杂志2006;13(6):20-21中国煤炭工业医学杂志2004;7(9):886导致长期卧床的原因外科术后脑出血脑梗死蛛网膜下腔出血颅脑外伤颈椎颈髓损伤……临床表现坠积性肺炎起病隐匿，临床症状易被原发病掩盖，临床表现不典型一些患者仅表现为原有病情加重或原有病恢复缓慢、精神萎靡、全身乏力、中低热或体温不升、胸闷气促、偶咳等不典型的表现。一些病例即使肺部有严重感染，由于机体免疫力低下，白细胞可不升高，因而易漏诊及延误诊断老年性坠积性肺炎的特点和治疗.中国煤炭工业医学杂志2003,6(3):288诊断长期卧床史肺炎的诊断临床诊断病原学诊断坠积性肺炎分类依发病场所将不同分为社区获得性肺炎卫生保健相关性肺炎医院获得性肺炎呼吸机相关性肺炎老年坠积性肺炎的预防及治疗.临床合理用药杂志2009;2(4):69坠积性肺炎的病原菌分布坠积性肺炎常为多种细菌的混合感染，以革兰阴性细菌为主革兰染色阴性菌占64.9%-67.2％、革兰染色阳性菌占32.8%-35.1％实用中医内科杂志2007;21(3):50-51中国实用乡村医生杂志，2006，13(6):20-21社区获得性肺炎(CAP)病原分布Mandelletal.(ed.)PrinciplesandPracticeofInfectiousDiseases2000,P.728病原％注肺炎链球菌16-60以往50-90%流感嗜血杆菌3-15金葡菌2-5老年人多见，流感并发卡他莫拉菌、溶链少老年人COPD，免疫低下者肠杆菌科及其他g-b7-18高者17－30％，老年人多见肺炎支原体、衣原体7-28高者50％以上，5y者肺炎衣原体少见流感、副流感病毒少中国成人CAP监测资料20.710.39.26.66.15.13.81.310510152025肺炎支原体肺炎链球菌流感嗜血杆菌肺炎衣原体肺炎克雷伯菌嗜肺军团菌金葡菌卡他莫拉菌铜绿假单胞菌Total665subjectsenrolled,11.5%mixedinfectionmainlyatypicalpathogenIncidencerateamongallthesubjectsLiuYouningetc。ChinJofTuberculLungDis2006；29（1）3-8％EpidemiologicalSurveyonthePathogenicSpectrumofCAPinChina总共入选601例病人，分离获得259株病原，下图为病原构成比％39.213.111.6104.7432.71.51.2101020304050肺炎支原体肺炎链球菌肺炎衣原体流感嗜血杆菌肺炎克雷伯菌嗜肺军团菌金葡菌铜绿假单胞菌卡他莫拉菌肠杆菌属不动杆菌属0510152025流感嗜血杆菌肺炎支原体肺炎衣原体肺炎克雷伯菌肺炎链球菌金葡菌军团菌卡他莫拉菌其他GNBCommunity-acquiredpneumoniainShanghai,China:microbialetiologyandimplicationsforempiricaltherapyinaprospectivestudyof389patientsEurJClinMicrobiolInfectDis(2006)25:369–374Aspecificpathogenwasidentifiedin39.8%(155/389)ofthepatients％USAEuropeLatinAmericaN%N%N%Gram-negativesP.aeruginosa34518.759522.66611.1Acinetobacterspp.442.41847.014925.0Stenotrophomonasmaltophilia603.3451.7101.7Enterobacteriaceae*33918.444616.99215.4Haemophilusspp.884.82168.271.2Gram-positivesS.aureus40522.056621.514324.2MRSA41.271.947.6S.pneumoniae623.4853.2203.3EtiologyofnosocomialpneumoniaacrosstheworldPathogen医院获得性肺炎病原早期中期晚期135101520肺炎链球菌流感嗜血杆菌MSSAMRSA肠杆菌属肺克，大肠铜绿假单胞菌不动杆菌属嗜麦芽窄食单胞菌入院天数呼吸道标本中分离的常见病原菌15.213.812.611.47.87.46.10246810121416克雷伯菌属铜绿假单胞菌金葡菌不动杆菌属肠杆菌属大肠埃希菌嗜血杆菌属上海市11家医院9389份呼吸道标本资料，2000,4-2001,3病原体Meta分析全国流调n%n%金葡菌3585.9127010.0肺炎链球菌611.02492.0肠球菌属831.43793.0克雷伯菌60810.1143311.2大肠埃希菌3565.96815.3肠杆菌属2784.67966.2沙雷菌属2281.8变形杆菌属850.7枸橼酸杆菌1311.0铜绿假单胞124120.6182414.3其他假单胞3462.7不动杆菌2754.6133610.5嗜麦芽窄食1001.72842.2嗜血杆菌属500.81050.8其他GNB6164.8厌氧菌530.4真菌293323.0分析菌株数12749医院内肺炎常见病原谱主要细菌在各标本中的分布（％）伤口分泌物尿液血液呼吸道标本粪便克雷伯菌属(12.0)金葡菌(12.0）不动杆菌(12.1)铜绿假单胞菌(17.0)大肠埃希菌(47.0)肠球菌(18.4)克雷伯菌（6.9）凝(-)葡萄球菌(7.4)金葡菌(23.0)大肠埃希菌(19.0)铜绿假单胞(9.0)克雷伯菌（6.0）凝(-)葡萄球菌(50.2)大肠埃希菌(11.0)金葡菌(5.0)肠球菌属（6.6）大肠埃希菌(28.0)17712株468株1764株3960株志贺菌属(25.0)肠球菌属(11.0)7056株22BADBUG,NODRUG,NOESKAPEEnterococcusStaphylococcusKlebsiellaAcinetobacterPseudomonasEnterobacter524495966.664.163.668.268.27155.179.963.982.9668464.682.261.175.962.377010203040506070809080年前80年代中90年96年00年02年03年04年05年06年07年08年MRSAMRCNS23上海地区MRS耐药性变迁检出率（%）葡萄球菌中的甲氧西林耐药菌株仍在继续上升MRSA和MRCNS对各种抗菌药的耐药率较MSSA和MSCNS高MRCNS对抗菌药的耐药率较MRSA低未发现VISA和VRSA上海地区ESBLs发生率逐年上升17.9212433.636.539.853.55833.132.335.244.24544.351.253.94.82411.519.514.701020304050607020002001200220032004200520062007E.coliKlebsiella.sppP.miracle24Percent%ResistanceofESBLs(+)andESBL(-)strainsinEcoli(%),CHINET20080.30.20.30.20.70.55.62.46.21.110.84.812.68.527.32.832.92.661.74171.841.873.153.987.17.698.349.998.516.30102030405060708090100ImipenemMeropenemErtapenemPiperacillin/tazCefoperazone/sulAmikacinCefoxitinCeftazidimeCefepimeGentamicinCiprofloxacinTMP/SMZCefotaximePiperacillinCefuroximeESBLs+(3752株)ESBLs-(2926株)25Percent%ResistanceofESBLs(+)andESBLs(-)strainsinKlebsiellaspp(%),CHINET20081.50.91.51.122.314.34.522.413.424.28.226.1737.14.145.316.651.38.158.315.666.624.580.48.39617.898.228.20102030405060708090100ImipenemMeropenemErtapenemCefoperazone/sulCefoxitinPiperacillin/tazAmikacinCefepimeCiprofloxacinCeftazidimeGentamicinTMP/SMZCefotaximeCefuroximePiperacillinESBL(+)-1627ESBL(-)-213826Percent%ResistanceinEnterobactersp,CHINET2008（%）11.5912.813.218.620.326.934.333.537.447.555.191.60102030405060708090100imipenemmeropenemcefoperazone/sulamikacincefepimepiperacillin-tazciprofloxacingentamycinsmx/tmpceftazidimecefotaximepiperacillincefuroximecefoxitin0.80.91.55.99.111.417.42142.4999997.581.578.285.173.173.5560%10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%RSResistanceandsusceptibilityin13597Enterobacteriaceae(%),CHINET200828“用碳青霉烯吧，很有效！?”AntibioticUseandEmergenceofResistanceExtended-spectr