第三、四章-证据的分级、来源与检索

临床证据的类型和来源Typeandresourcesofclinicalevidence7/8/20202循证医学主要内容循证医学(evidence-basedmedicine,EBM)意为“遵循证据的医学”，是一种积极寻求和应用最佳证据，用以指导临床实践的医学。四大原则三大要素两大核心五个步骤7/8/20203循证医学主要内容-4大原则止于至善关注实践的效果及后效评价参考当前最好的证据决策基于问题的研究止于至善后效评价参考当前最好的证据决策基于问题的研究7/8/20204WestChinaHospitalofSCU循证医学主要内容-3大要素参照医师自己多年临床实践经验和在检查病人所得到的第一手临床资料自觉、准确、公正地根据现有最好的证据来决定对每一个病人的治疗选择尊重病人的选择和意愿，将病人的意愿提到很高的程度上7/8/20205WestChinaHospitalofSCU循证医学主要内容-2大核心•证据要分级•推荐有级别7/8/20206WestChinaHospitalofSCU循证医学主要内容-5个步骤7/8/20207证据资源分布5S金字塔模型及代表性数据库尚在研发中……CE、PIER、UptoDate、DynamedACPJournalClubCochraneLibrary、AHRQ、NICE、DAREPubMed、EMBase、SinoMed5S模型代表性数据库8目录证据的类型和分级证据来源如何选择数据库临床证据的类型和分级1RCTProspectiveCohortRetrospectiveCohortCase-controlstudyCross-sectionalstudyCasereportOpinions,consensusAnimalstudyInvitrostudy确定问题类型病因/不良反应诊断治疗/预防预后EBMGL/SR/CohortEBMGL/SR/diagnostictestEBMGL/SR/RCT/CohortEBMGL/SR/Cohort最佳证据类型临床证据的来源213WestChinaHospitalofSCU临床证据的来源书籍或杂志教科书药典专著专业杂志专业报纸指南共识……数据库MedlinePubmedWOS万方CNKI……网站丁香园NIHNHS……如何选择数据库3你经常使用哪些数据库？Pubmed/MedlineEmbaseOVIDEBMReviewersCochraneLibraryClinicalevidenceACPjournalclubSumsearchTripdatabaseBestBETsNHSevidenceUptodateDynamedEssentialevidenceplusWestChinaHospitalofSCUUptodateDynamedEssentialevidenceplus你经常使用哪些数据库？传统数据库检索单个文献评价文献质量应用于临床积累/更新新型循证数据库PICO原则分解临床问题标准明确/检索全面严格评价分级推荐即时更新内容相对较少昂贵[e-mail]如何选择数据库•计算机辅助决策系统:?System•整合的循证证据:UptodateSynopses•系统评价:CochraneSyntheses•原始研究:PubmedStudies数据库的选择根据4S原则，推荐数据库选择的优先级如下:UpToDate、EBMGuidelines、Essentialevidenceplus、DynaMedOVIDEBMReviews（CochraneLibrary&ACPJournal）、TRIPdatabase、ClinicalevidencePubMedClinicalQueries、SumSearchEmbase中文数据库：CNKI、VIP、万方、CBM选择数据库的注意事项单位订阅情况注意数据库之间的包含关系，避免重复搜索OVIDEBMReviews包括了Cochrane图书馆和ACPJournalClubEssentialevidenceplus包括了EBMGuidelinesTripdatabase包括了PubmedSumsearch包括了Pubmed临床证据的检索33目录检索步骤提炼问题关键词逻辑运算符词组检索字段检索主题词举例[e-mail]每年出版的生物医学杂志：每天出版的医学文献：每天产生的临床试验：每天产生的RCT：改变临床决策的文献：每个GP需要阅读的指南：25,0008,00096461%30Kg从一个例子开始……Ph染色体阳性的成人急性淋巴细胞白血病，患者的问题是：能否找到一个毒性小且疗效好的化疗方案？——《中国循证医学杂志》2005年第12期该文作者的检索策略和结果检索步骤1临床证据的检索步骤提炼问题明确问题类型选择数据库编写检索式检索根据结果修正检索式提炼问题2PICO原则P：PatientI：InterventionC：ComparisonO：Outcome本例：Ph染色体阳性的成人急性淋巴细胞白血病，患者询问：目前最好的化疗方案是什么？——结合临床经验和既往知识，我们知道HyperCVAD方案是较好的化疗方案，而新药格列卫的疗效似乎也不错，那么两者比较谁更好？两者联合效果如何？PICO？明确问题的类型2确定问题类型病因/不良反应诊断治疗/预防预后EBMGL/SR/CohortEBMGL/SR/diagnostictestEBMGL/SR/RCT/CohortEBMGL/SR/Cohort最佳证据类型选择关键词3请解释以下检索式关键词的选择PICO中重要的特征词作为关键词以P和I项的特征词做初步检索必要时联合C和O项对应的关键词关键词翻译为英文P：acutelymphoblasticleukemia、Philadelphiachromosome、adultI：Imatinib（glivec，gleevec）、HyperCVADC：placebo、HyperCVADO：Survivalrate关键词应是临床常用的规范术语根据检索结果修改关键词关键词可能存在不同的拼写方式或同义词，如果无法检索到文献，应考虑有无同义词或其他拼写方式包括词的全称、简称、缩写合理使用词组或短语检索临床证据有别于进行二次研究（如撰写系统评价）时的检索，后者强调查全率，前者强调查准率。在关键词的选择上后者要求更全面关键词的选择关键词检索的灵魂以笑话为例[e-mail][e-mail][e-mail][e-mail][e-mail]逻辑运算符5布尔逻辑运算符1950年代建立的布尔（Boolean）检索模型是建立最早，运用最广的检索方式，也是最简单、最基本的关键词匹配模型。包括逻辑“与”、“或”、“非”。逻辑“与”逻辑“或”逻辑“非”布尔逻辑运算符逻辑“与”：词语之间具有交叉或限定关系，以“与”连接的词语全部出现，检索结果才符合条件常用符号为“*、AND、&”大多数数据库可以使用空格表示逻辑“与”其作用是缩小检索范围，提高检索信息的查准率例如：检索“安装药物洗脱支架的患者发生血栓事件的可能”，此时可以用“药物洗脱支架AND血栓”布尔逻辑运算符逻辑“或”：词语之间具有并列关系，以“或”连接的词语中有任意一个出现，检索结果即符合要求常用符号为“+，OR，|”某些数据库使用“，”表示其作用是扩大检索范围，提高检索信息的查全率例如：检索“慢性支气管炎”，为提高查全率，可以用“慢性支气管炎OR慢支炎”布尔逻辑运算符逻辑“非”：具有概念排除关系的组配常用符号为“-，NOT，！”其作用是提高信息的查准率例如：检索“高血压（hypertension）”，但不包括“肺动脉高压（pulmonaryhypertension）”，可以用“hypertensionNOTpulmonary”括号在复杂的检索式中，常使用括号来表示逻辑上的优先级别，括号中的逻辑运算优先执行如检索式：钙离子拮抗剂AND（脑卒中OR中风），先执行括号内的OR运算，再执行括号外的AND运算括号可以平行排列如：（钙离子拮抗剂OR钙通道阻滞剂）AND（脑卒中OR中风）括号还可以套叠使用，最里层括号内的内容优先执行，然后依次向外执行如：（（丹参OR香丹）AND（钙离子拮抗剂OR钙通道阻滞剂））AND（脑卒中OR中风）通配符/位置符6Wildcards通配符（截词符）65位置算符仅某些数据库可用：WOS，Elsevier，EBSCO66词组检索7检索策略的编制——词组检索词组检索也称“短语检索”或“字符串检索”将一个词组用双引号括起作为独立运算单元，进行严格匹配，以提高查准率例：欲检索肺动脉高压（pulmonaryhypertension），如果使用词组检索，则将pulmonaryhypertension作为一个词组进行检索，否则，只要文章中有pulmonary和hypertension两个单词，即符合检索条件字段检索8什么是字段在数据库中，对数据表的行和列都有特殊的叫法：每一列叫做一个“字段”每一行叫做一条“记录”每个字段包含某一专题的信息。例如：“作者”字段收录了作者的名称，“摘要”字段收录文章的摘要。一些数据库支持字段检索，即允许在特定的字段内进行检索以提高检索效率。如：在“题目”字段检索“高血压”，如果某文章只是在摘要中出现“高血压”字样，而在题目中无“高血压”，则不会出现在检索结果中。字段检索不同的数据库包含不同的字段同一字段在不同数据库的名称和缩写也可能不一样字段检索有两种方法：在高级检索界面下选择下拉菜单在检索框中输入特定的检索式（不同数据库的具体形式不一样）•如：OVID数据库中输入hypertension.ab.即在摘要字段中检索hypertensionCNKI的检索字段[e-mail]的检索字段OVID的检索字段Pubmed检索字段主题词检索9检索策略的编制——主题词检索在某些数据库（如：OVID、Pubmed、Embase）中可以使用主题词检索主题词又称叙词，在检索中用以表达文献主题的规范化的词或词组主题词按树形结构排列形成主题词表主题词表是对主题词进行规范化处理的依据，也是文献处理者和检索者共同参照的依据检索策略的编制——主题词检索前面提到的关键词是属于自然语言的范畴，未经规范化处理，也不受主题词表的控制。如：对于“白细胞介素2”这一概念可有白介素2、白细胞介素2、IL2、IL-2等不同表达形式，这些都可以作关键词。但只有“白细胞介素2”是规范的主题词医学领域最常用的主题词是美国国立医学图书馆编制的MedicalSubjectHeadings（《医学主题词表》，简称MeSH）Embase采用的主题词表叫EMtree使用主题词检索较关键词得到的结果更准确WestChinaHospitalofSCUOVID主题词表的树形结构编写检索式10编写检索式[e-mail]查找证据只是第一步……举例11病案53岁男性，吸烟,中量饮酒，无运动习惯，近期体重明显增加父亲、哥哥均在60岁前诊断“2型糖尿病”，母亲50岁患高血压病，65岁时死于中风PE：体重92Kg、BMI=32、腰围100cm