碘源性甲亢

碘源性甲亢大头医生编辑整理英文名称iodine-inducedhyperthyroidism别名iod-Basedow；iodine-inducedthyrotoxicosis；jodbasedow；碘甲亢；碘甲状腺功能亢进症；碘性巴塞多病；碘诱发甲状腺毒症；碘致甲状腺毒症类别内分泌科/甲状腺疾病ICD号E05.8概述碘致甲状腺功能亢进(iodine-inducedhyperthyroidism，IIH)是指与摄碘量增加有关的甲亢，简称碘甲亢，又称碘性巴塞多病或碘致甲状腺毒症(iodine-inducedthyrotoxicosis，IIT)。从摄入的碘量来看，碘甲亢的发生有3种情况：第1种是一次或多次大剂量的碘摄入造成碘甲亢，如服胺碘酮等含碘药物或使用造影剂，它可发生在碘营养正常的人，患结节甲肿者更易发生；第2种是摄入较高剂量的碘，多发生在高碘地区，因长期摄入较高剂量的碘而发生碘甲亢；第3种是摄入一般剂量的碘(可以是生理范围内碘摄入量)，见于缺碘地区(包括边缘性缺碘地区)甲肿病人服碘盐后；非缺碘地区甲肿病人服碘后；原有甲亢已控制的病人服碘后复发者。概述自从补充碘剂来预防地方性甲状腺肿以来，不断有碘致甲状腺功能亢进的报告。第1例碘致甲状腺功能亢进的报告在1821年(coindet报道每天投碘250mg的150人中，有6人发生甲亢)。流行病学资料发现在荷兰、南斯拉夫、澳大利亚的塔斯马尼亚(Tasmania)岛补充碘剂后甲状腺功能亢进发生率明显高于补碘前，在长期补碘6个月，甲状腺功能亢进发生率上升，1～3年达高峰，6～10年恢复至补碘前水平，碘致甲状腺功能亢进最容易发生于功能正常的地方性甲状腺肿患者突然接受过量碘治疗后。概述碘缺乏地区的甲状腺功能亢进药物治疗比富碘区更加容易，停药后也不容易复发。Graves病人停药后，补碘者比不补碘者更容易引起甲状腺功能亢进复发。Graves病人术后甲状腺功能亢进复发率在富碘区比碘缺乏区高5倍，甲状腺功能减退发生率比碘缺乏区低5倍。但也有报道地方性甲状腺肿地区补碘后甲状腺功能亢进发生率没有增加。一项有关暴露于含碘药物或造影剂人群随访研究显示，血甲状腺激素浓度迅速增加与碘剂量相关，尿碘排泄较基础增加5～10倍后，血FT4增加1倍，T3增加53%。概述进入20世纪80年代，我国各地相继调查并证实了一些高碘性甲状腺肿流行区。高碘地区居民中IIH的患病情况引起了人们的普遍关注，山东省地病所总结1981～1986年在黄河三角洲各点调查的结果，IIH的患病率介于0.4%～1.9%之间，明显高于非高碘对照区。应用碘油防治IDD而诱发甲亢的事例，在新疆、福建、吉林等地曾有过零星报道。全民食盐加碘实施以来，IIH的发病率是否有变化，各地调查结果不甚一致。甘肃、河南、湖北等省未发现有明显增高的趋势，而吉林、福建、山西、江苏等省的统计证明有明显上升。概述调查资料说明：非缺碘地区和过去已多年供应碘盐的老病区，IIH未见明显升高，而未供碘盐的病区在全民普及碘盐后甲亢发病率有所上升，增幅达1～3倍。但其中是否存在其他影响因素，尚待进一步研究。流行病学碘致甲状腺功能亢进一般发生在服碘6个月后，也可发生在服碘1～2个月，高峰为1～3个月，补碘6～10个月后甲状腺功能亢进症发病率逐渐降到正常。发病率可增高1～3(或2～5)倍，尔后逐渐降至投碘前的水平。临床观察表明IIH的发生与摄入的碘量可以不成正比，补碘时摄入的碘量在正常范围内也会发生IIH。目前多数人认为IIH的发生与补碘水平增加的过高和过快有关。补碘的时间、速度、剂量与甲亢的发病直接相关：补碘的时间早，甲亢发病出现早，补碘的速度提高快，剂量增加大，甲亢发病率随之提高。病因碘与甲状腺的关系密切；前者是合成甲状腺激素的原料，成人每天的需碘量约为70g，青少年为150～200g。在一定剂量范围内甲状腺激素的合成随碘供应的增加而上升，但如果碘供应量超过一定限度(正常人5mg/d，甲亢患者2mg/d)，则可出现相反的结果。①短期内大剂量供碘，可使甲状腺激素的释放受到急性抑制，这种抑制效应又称Woff-Chaikoff效应，可能是一种暂时性的保护机制，以免释放和合成过多的激素；临床也常利用这一效应来治疗甲亢危象。病因②长期过量供碘，Woff-Chaikoff效应就逐渐消失，出现所谓“脱逸现象”，脱逸后甲状腺激素的合成与释放可恢复正常，甚至加速进行，有时就发生碘甲亢。碘引起甲亢有两种情况：①在缺碘地区，地方性甲状腺肿用碘化物治疗后，占碘甲亢的多数；②在非缺碘地区，偶见于某些非毒性多结节性甲状腺肿患者。另外，长期服用胺碘酮等含碘药物，也是非缺碘地区碘甲亢的常见原因。发病机制IIH的发病机制目前仍有争议，可能的假说包括：1.在缺碘地区补碘后出现的碘甲亢，过去的解释为碘缺乏导致甲状腺合成甲状腺激素不足，TSH代偿性分泌过多；一旦补碘后，在TSH刺激下甲状腺激素分泌过多而造成甲亢。按照这种假说，甲亢应为暂时的、一过的、非持久性的。IIH病人可能为甲状腺内过量碘的自身反馈调节缺乏，甲状腺内大剂量碘不能反馈抑制进一步摄碘，使甲状腺产生过量的甲状腺激素，导致甲状腺功能亢进。发病机制2.近年来的研究认为发生碘甲亢的个体，对补碘后反应性甲状腺激素合成增加，并没有发挥对甲状腺的正常负反馈作用(通过TSH)，即：这些个体的某些甲状腺组织变成为有“功能自主性”(autonomy)，而不受TSH调控。它的发生是在TSH长期刺激下，甲状腺细胞暴露于较高的诱变负荷(例如自由基等)以及局部其他细胞因子的作用下，刺激甲状腺细胞增生和分化，诱导甲状腺特殊基因的表达，包括碘载体、甲状腺过氧化物酶、甲状腺球蛋白、TSH受体、转录因子等。发病机制甲状腺产生多发性自主区域或单发性高功能结节，这些细胞不受TSH调节，在有充足碘原料供应时，合成和分泌过多甲状腺激素，导致IIT。有自主性结节者其甲亢的发生与否取决于结节的大小、细胞的功能状态和碘化物的供给，当碘摄入增加时，足够大的结节就引起甲状腺激素分泌增多而造成甲亢。即：结节愈大者，摄入碘愈多者，甲亢愈易发生。自主性甲状腺结节的界定如下：边界明显的结节常表现为对放射性碘摄取增加；对放射性碘的摄取不依赖于TSH而具有独立性；结节以外的甲状腺组织对TSH的刺激有应答；血清TSH降低，对TRH应答迟缓。发病机制“自主性”可以发生在整个结节或结节中的某一区域(自主性区域，autonomousarea)；也可不是结节而是功能自主性滤泡群或功能自主性细胞群(clustersofautonomouscells)。3.近年来注意到，碘有可能诱发或加重甲状腺的自身免疫反应。有自身免疫性甲状腺疾病者，过量碘摄入有可能使病情加重，但其甲亢的发病机制不是碘而是自身免疫机制。4.胺碘酮导致甲亢可有2种类型Ⅰ型为过量碘导致的碘甲亢，多见于已有甲状腺肿的病人；Ⅱ型为胺碘酮破坏甲状腺滤泡使甲状腺激素释放而导致的暂时性甲亢，多见于甲状腺正常的患者，他们最终会由于腺体纤维化而出现永久性甲减。临床表现碘甲亢的临床表现与Graves病相似，只是前者年龄偏大，多发生于老年人，较少发生于儿童(有报道5万例接受碘治疗儿童无一例发生IIH)，男女比例1∶6～1∶10，与Graves病相似，(在碘缺乏地区IIH病人，大多数有甲状腺结节，15%～30%有较小或无甲状腺肿，一些病人无结节)，病情相对较轻，甲状腺无压痛，甲状腺检查可见结节性甲状腺肿或单发结节，一般无突眼，也很少有甲状腺部位的血管杂音和震颤，心血管症状和体征明显，血清抗甲状腺抗体阴性。临床表现甲状腺扫描可发现“热区”的存在。其特征性表现为甲状腺摄碘率减少，24h＜3%。由于尿碘的正常值范围较大，所以尿碘的测定对诊断帮助不大。实验室检查碘甲亢的实验室检查以T4增高为特点，虽T3也常升高，但不如T4显著；TRH兴奋试验时反应低下或无反应，甲状腺的吸碘率也极低。其他辅助检查甲状腺扫描可发现“热区”的存在。诊断1.近期有碘摄入量增加的历史，病人有甲亢表现：心动过速，出汗，体重下降年岁大者嗜睡和虚弱等。2.实验室检查血FT4升高，FT3也升高，但与T4升高不成比例；TSH降低；吸碘率降低。3.甲状腺扫描可发现“热区”的存在。4.应排除其他原因引起的甲亢。鉴别诊断1.甲亢合并妊合并妊娠常有以下几种情况(1)甲亢患者受孕的机会极低，但病情较轻者即使未经任何治疗，偶尔仍可受孕，导致甲亢合并妊合并妊娠。(2)在怀孕前患者已罹患甲亢，并正在接受抗甲状腺药物治疗，若临床症状消退、甲状腺功能已基本恢复正常，受孕的机会较高，怀孕后可导致甲亢复发或加重。(3)既往有甲亢史，现已痊愈，怀孕后引发甲亢。(4)既往无甲亢史，妊娠后才患甲亢。确切地说，前两种情况属于甲亢合并妊合并妊娠，后两种情况属于妊娠后甲亢，但无论是何种情况，妊娠均能加重甲亢的病情，使对疾病的诊断和治疗复杂化。鉴别诊断正常妊娠时的某些临床表现可酷似甲亢，因此常给鉴别诊断带来困难：一是正常妊娠时由于腺垂体有生理性肥大和胎盘激素分泌，可有类似甲亢的高代谢征群表现，如多汗、怕热、食欲亢进、心率增快，有时甲状腺也可稍大。妊娠4个月后，基础代谢率逐渐增高，最多时可达到25%。二是妊娠时雌激素水平升高，血中甲状腺激素结合球蛋白(TBG)也增高，故血清中的TT3，TT4水平相应升高，因此妊娠时一般不以血清中的TT3和TT4作为诊断甲亢的标准。鉴别诊断甲亢合并妊合并妊娠的诊断标准如下：①典型的临床表现：除有高代谢征群外，当患者伴有突眼、甲状腺明显肿大，甚至伴血管杂音、体重下降、肌无力等症状时，支持甲亢的诊断。②血清中的FT3,FT4升高。③超敏TSH：甲亢患者血清中的TSH受到抑制，即使合并妊娠也是如此，超敏TSH检测常低于0.1mU/L。但有的报告显示，正常妇女于孕期第8～14周偶可出现TSH轻度抑制，但不低于0.1mU/L。上述3点中，以FT3，FT4和TSH最具价值。鉴别诊断当TSH小于0.1mU/L，伴FT3或FT4升高时，甲亢的诊断即基本成立。首选药物治疗，因为安全而有效；在不得已的情况下也可手术治疗；禁用131Ⅰ治疗。药物治疗①抗甲状腺药物。硫脲类药物为首选。虽然此类药物能透过胎盘对胎儿产生不良影响，但只要合理使用仍安全而有效。目前多首选丙硫氧嘧嘧啶(PTU)，因为此药的胎盘通透性比甲巯咪唑(他巴唑)小。应尽可能采用最小的有效剂量，每天丙硫氧嘧嘧啶(PTU)的剂量不宜大于200mg，因为怀孕3个月时胎儿的甲状腺已能接受TSH的兴奋，若有足够剂量的丙硫氧嘧嘧啶(PTU)聚集在胎儿的甲状腺，可造成甲状腺功能不足，继而引起甲状腺肿大；前者可影响脑的发育，后者可造成难产。鉴别诊断在病情控制方面，对伴甲亢的孕妇，不必如一般甲亢病人那样要求将心率、基础代谢率控制到正常，基本心率在100～110次/min并不会对分娩有不良影响，FT3和FT4在临界范围内即可。妊娠后期仍服用丙硫氧嘧嘧啶(PTU)的孕妇，产后不宜哺乳，因为此类药物可经乳汁影响婴儿。②关于甲状腺素。适当补充甲状腺制剂是十分必要的。但对这一问题历来意见有分歧，因为外源性甲状腺激素不易透过胎盘，所以合用甲状腺素并不能保证胎儿不发生甲状腺肿和呆小症。鉴别诊断③关于普萘洛尔。虽有报道称普萘洛尔偶可导致胎儿在宫内发育迟滞、新生儿低血糖，但一般认为每天30mg以下还是安全的。对于小剂量丙硫氧嘧嘧啶(PTU)不能控制症状的孕妇，可适当加用普萘洛尔治疗。由于普萘洛尔可增加子宫活动、延迟宫颈扩张，故在分娩前慎用。手术为了避免流产和早产，在孕期的前3个月和后3个月均不主张手术。如果必须手术，应在妊娠4～6个月进行，如需作术前碘剂准备则一般不超过10天。为避免术后甲减及其他不利影响，可加用干甲状腺素片。鉴别诊断2.新生儿甲亢患甲亢的孕妇所分娩的新生儿可罹患甲亢，其发病率约为1%。患儿在出生后1～3个月常自行缓解。近年的资料表明，新生儿患甲亢的几率与母亲体内TRAb浓度密切相关；但有极少数患儿的母亲并无甲亢史，却常有阳性家族史，此类患儿的甲亢一般不能自行缓解。(1)发病机制：目前认为，新生儿甲亢是由于患G