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-1-附件12009年度静脉治疗护理安全质量目标目标一：严格执行查对制度，防止输液病人、药物发生错误1.建立及落实输液不良事件报告制度和上报程序，护士知晓并能自觉执行这些制度和程序，及时报告输液不良反应事件。2.严格执行双人核对制度，核对病人时至少采用两种以上辨别病人身份的方法。3.每季度持续质量改进，发生输液不良事件时及时进行分析。目标二：提高PICC置管安全性1.管理层面：建立与落实PICC置管技术准入、告知、不良事件的上报以及PICC会诊制度，制定PICC置管及维护的操作流程及考核标准。2.培训方面：护理部对PICC专科护理技术有规范培训计划，专责护士定期接受相关培训。3.创新技术：条件许可的尽量使用B超引导下PICC穿刺技术。4.开设PICC导管专科门诊，提供专项技术。5.建立PICC质控小组，每季度召开会议一次，持续质量改进。6.根据《临床护理文书规范》，使用PICC专科护理单。目标三：安全使用高危药物1.有健全的高危药物使用制度，有配制细胞毒性药物的安全防护指南，并对护士进行相关培训。2.细胞毒性药物在配制中心集中配制，无配制中心时应使用垂直层流生物安全柜配制。3.高危性药物，如高浓度电解质、细胞毒性药物等应单独存放、标识醒目。4.病人使用强刺激性高危药物时，床边应挂“防外渗安全警示”标识，护士能安全使用这些药物，有防药物外渗的预防措施及出现药物外渗时的应急预案，出现药物外渗时使用药物外渗专科护理记录单。5.强刺激性高危药物建议使用中心静脉导管输入。如病人拒绝则应告知病人相关风险并签署拒绝使用中心静脉导管知情同意书。6.药物残渣和沾染药物有关装置的处理：应按照职业安全和健康管理纲要中有关有害废弃物-2-处理的条款执行。目标四：防范与减少临床输血风险1.建立及落实输血不良事件报告制度和上报程序，护士知晓并能自觉执行这些制度和程序，及时报告输血不良反应事件。2.严格落实输血双人核对制度，减少输血错误的发生。3.在实施输血治疗前应取得病人同意并签署知情同意书。4.全血和/或成分血应从血库或专门存放血液的低温冰箱中取出30分钟内输入，并在规定时间内输完。5.除生理盐水外，任何药物及液体不能加入全血和/或成分血中。6.按照《临床护理文书规范》，使用输血安全护理单。7.输血后的血袋应及时送回输血科保存。目标五：减少输液微粒的产生1.药物的配置：配置环境符合要求，最好使用超净台或静脉配置中心完成配药工作。2.采用密闭式输液，禁止开放式输液；所有的输液管必须配有终端过滤器。3.规范输液配伍管理，同时添加几种药物时要先确认药物间有无配伍禁忌。4.改进安瓿的切割与消毒：采用易折型安瓿，或控制安瓿锯痕长为1/4周，开启安瓿前对折断的部位进行消毒。5.加药时避免使用过粗针头及多次穿刺瓶塞，采用一次性注射器加药，并严格执行一人一具，注射器不得重复使用。6.建议使用无针系统。目标六：提高输液速度的准确性1.根据病人病情、年龄、治疗要求及药液性质等进行合理调节。2.静脉输液速度一般以手动流速控制装置调节，若病人年龄、状况和治疗对输液速度要求较高时，应当用电子输液设备（包括调节器、输注泵和输液泵）。选择电子输液设备时，应考虑设备的安全性能并定期检测设备性能。3.加强输液巡视及做好床边交接班，及时发现异常输液速度，确保输液安全。-3-目标七：防范与减少导管相关性感染的发生1.感染率的标准计算方法：感染的输液通路数导管天数的总数医院应定期进行导管感染率的监控。2.严格执行无菌技术，监督标准预防措施的执行以及使用合格的消毒产品。3.进行中心静脉导管置管时应实施最大限度的无菌屏障。4.实施操作前后，严格执行手卫生。5.进行静脉穿刺及导管维护时，按要求进行皮肤消毒并正确使用敷料。6.肝素帽/注射接口消毒：必须用力摩擦，完全待干后方可连接注射；肝素帽/注射接口至少每7天更换一次，必要时随时更换。7.输注配伍禁忌药液或血液、TPN、甘露醇等特殊药液时，应间隔给药并正压脉冲冲洗导管。8.建立导管维护指南，正确使用导管维护专用记录单。9.每日进行导管评估，发现问题及时报告和处理，持续质量改进。目标八：正确选择穿刺部位及血管通道器材1.在医疗机构的制度、程序与实践指南中，应明确规定穿刺部位的选择原则；由于有发生血栓和血栓性静脉炎的风险，下肢静脉不应作为成年人选择穿刺血管的常规部位。2.主动评估病人，根据病人病情、治疗方案、药物性状正确选择血管通道器材：强刺激性药物、肠外营养、PH值低于5或高于9以及渗透压大于600mOsm/L的液体或细胞毒性药物建议使用中心静脉导管输注。3.接受了乳腺手术和腋下淋巴结清扫的术后病人，有可能存在瘘管或其他的禁忌症，在他们的上肢放置留置工具前要咨询医师并根据医嘱执行。4.不得在置有血管通道器材的一侧肢体上端使用血压袖带和止血带，但可以在导管所处位置的远心端使用。目标九：防范与减少护士针刺伤的发生1.建立及落实预防针刺伤的安全指引、应急预案及上报制度与程序，护士知晓并能自觉执行这些制度和程序，及时报告及处理针刺伤事件。×1000＝每1000个导管日中静脉输液通路的感染数-4-2.进行相关知识培训，提高护士自我防范意识与技能。3.建议使用无针系统。4.严格按照《医疗废物处理条例》，所有受血液污染的一次性/或锐器应弃于不透水、防刺穿、防打开的安全容器中。目标十：提高PICC置管病人带管的安全性1.建立和落实PICC置管病人的健康教育和安全指引，专责护士能熟练指导病人和处理导管相关并发症。2.建立PICC置管病人的档案，可随时查阅病人的相关资料。3.带管病人知晓导管的自我维护注意事项。4.带管病人出院时有书面告知维护注意事项、相关风险，并签署知情同意书；病人需要咨询时知晓联系方式，医院随时能为病人提供咨询、指导服务。5.建议成立全省PICC导管维护网络，病人在生活所在地能享受导管的维护服务。-5-附件22009年度伤口/造口/失禁护理安全质量目标目标一：防范与减少压疮发生1.建立压疮风险评估与报告制度和程序1.1压疮风险评估：对瘫痪、意识不清、大小便失禁、营养不良、痴呆、病情危重、强迫体位者入院后当天内必须完成初次评估，病情严重者每天评估，病情稳定者当评估值达危险临界值时，应48~72小时进行评估一次，直到评估值至正常范围；当患者病情发生变化时随时评估。1.2压疮风险上报告制度和程序：建立上报制度，一旦病人评估值达危险临界值，要逐一上报。低度风险向护理组长报告、中度风险向区护士长报告、高度风险向科护士长/护理部上报。2.认真实施有效的压疮防范制度与措施2.1健全的培训计划：压疮评估表的理解与应用；压疮预防措施及Ⅰ、Ⅱ期压疮的处理。2.2制定明确的压疮预防指引：针对不同程度的压疮风险，制定相应的预防指引，包括体位转换；减少摩擦力和剪切力；压力减缓用具的使用；皮肤护理；营养支持；健康宣教等。对高危病人实行重点预防。2.3压疮预防措施的落实：病区或科内组织护理查房，必要时请造口治疗师或伤口小组成员到床边指导，制定个体化的预防措施；认真落实执行预防措施，压疮预防效果的跟踪。3.有压疮诊疗与护理规范实施措施3.1压疮监控与管理制度的建立：建立伤口小组，发挥专科护士的作用；完善的压疮上报、会诊、处理制度；压疮预防与治疗效果的跟踪。3.2压疮会诊制度的建立与落实3.2.1造口治疗师或伤口小组疑难病例会诊：对压疮上报患者必要时由造口治疗师或伤口小组成员到床边指导，制定个体化的预防和治疗措施，同时对疑难病例组织伤口小组成员讨论，提出建设性意见。3.2.2不可避免压疮(又称难免压疮)定性会诊：对皮肤高危患者发生院内压疮时，伤口小组组织2人以上会诊，对其压疮发生进行定性，讨论并最终确定为难免压疮或可避免压疮。3.3按照伤口处理原则处理压疮，并规范记录。Ⅰ、Ⅱ期压疮由临床护士在专科护士的指导下处理，Ⅲ期以上的压疮由造口治疗师或接受培训的伤口小组成员跟踪处理。-6-目标二：降低伤口感染的发生率1.在进行换药过程中严格遵循无菌操作规范，确保临床操作的安全性。2.进行有创操作时，环境消毒应当遵循的医院感染控制的基本要求。3.使用合格的消毒用品及伤口敷料。4.根据伤口评估情况，正确应用伤口敷料。5.根据伤口渗液情况掌握伤口敷料更换的频率。目标三：提高清创的效果与安全性1.全面评估病人全身及局部情况选用正确清创方法，掌握清创时机；2.注意保护肌腱、血管、神经等重要组织；3.掌握清创的适应症；4.清创过程如出现出血应及时给予处理，必要时请医生协诊。目标四：预防医源性皮肤损伤的发生1.掌握胶带的粘贴与移除技巧。2.正确使用热水袋。3.加强输液病人的管理，预防渗漏；出现局部组织损伤或坏死应及时请造口治疗师/伤口小组成员会诊处理。并做好上报。4.安全使用电极，电极潮湿后及时更换。5.正确使用各种消毒溶液，预防高浓度溶液的化学性皮肤损伤。6.正确使用便盆，避免因使用不当造成病人皮肤损伤。7.备皮过程中注意保护皮肤，以免手术野皮肤的损伤。目标五：提高伤口敷料应用的准确性与安全性1.熟悉伤口湿性愈合的原理。2.正确的伤口评估。3.掌握敷料的特性，根据伤口情况选用合适的敷料。4.感染伤口不能使用密闭性敷料。如透明敷料、水胶体片状敷料等。-7-目标六：避免或减少失禁病人皮肤损伤1.保持皮肤清洁，使用温和的清洗液清洁皮肤，保护皮肤表面的弱酸性环境以保持皮肤的保护功能。2.根据病人失禁和皮肤的具体情况选用恰当的皮肤保护方法2.1对于持续大便失禁病人，可使用造口袋贴于肛周收集大便或者使用肛管接床边尿袋等方法收集粪便。2.2肛周皮肤喷或涂上1-2层伤口保护膜或粘贴透明敷料，防止或减少大小便失禁对周围皮肤的浸渍。2.3当局部皮肤已发生皮炎或溃疡时，使用水胶体敷料。2.4非停留尿管的失禁患者可使用吸湿性用品如纸尿裤、尿片等或者男性尿失禁者使用尿套来收集尿液；但避免使用不透气的尿片。3.避免因反复擦拭引起机械性皮肤损伤。目标七：预防造口或造口周围皮肤并发症1.制定造口护理操作流程。2.加强培训：造口袋的换袋技巧；造口用品的特性及使用方法；常见并发症的预防和处理等。3.正确评估造口情况及患者自我护理能力，为患者提供针对性的护理指导。4.根据造口及其周围情况选用恰当的造口用品，预防或减少粪水性皮炎的发生。5.撕除造口底盘时，注意皮肤的保护，避免引起周围皮肤的机械性损伤。6.指导患者及其家属掌握造口护理方法。7.做好造口患者的健康宣教和出院指导。目标八：提高造口清洁灌肠的安全性1.制定造口清洁灌肠的操作流程。2.培训护士掌握清洁灌肠的操作技能及注意事项。3.操作者必须明确患者灌肠的目的。4.造口清洁灌肠前要做好评估，临时性襻式造口患者如出现吻合口狭窄不能执行远端肠道的清洁灌肠。-8-5.襻式造口者，必须正确判断近端、远端开口。6.临时性襻式造口患者远端肠道的清洁灌肠宜选用顺行性灌肠（从造口的远端灌入灌肠液）的方法，尽量避免逆行性灌肠（从肛门插入肛管进行灌肠），以免引起吻合口漏或肠穿孔的发生。7.使用肛管或尿管进行灌肠，注意肠穿孔的发生。目标九：鼓励患者参与医疗护理安全1.针对患者的专科护理问题，为患者（家属）提供相关的健康知识的教育，协助患方对专科护理方案的理解与选择。2.主动邀请患者参与专科护理安全管理，尤其是患者在接受伤口清创或清洁灌肠前。3.教育患者在就诊时应提供真实病情和真实信息，并告知其对专科护理服务质量与安全的重要性。4.提高病人在专科护理中的依从性。5.公开本院接待患者投诉的主管部门、投诉的方式及途径。目标十：与医护人员有效沟通，掌握转介病人及请医护协助诊治的指征1.培训临床护士伤口、造口和失禁护理相关知识及掌握护理会诊的指征。造口护理会诊指征包括出现各种造口并发症、特殊造口处理等；伤口护理包括Ⅲ期以上的压疮以及其他临床复杂疑难伤口；失禁引起的相关护理问题。2.对伤口、造口和失禁患者评估处理过程中需医疗干预的问题，根据具体情况转介相应专科或协助诊治。如需进行抗炎治疗、营养支持治疗、组织病理检查、影像学检查、细菌培养、皮瓣移植、需医疗干预的严重造口并发症（如严重狭窄、癌变、旁疝、脱垂等