2017年中国消化内镜诊疗镇静麻醉的专家共识

2017年中国消化内镜诊疗镇静/麻醉的专家共识纲要一、消化内镜诊疗镇静/麻醉的定义及目的二、消化内镜诊疗镇静/麻醉的实施条件三、消化内镜诊疗镇静/麻醉的适应证和禁忌证四、消化内镜诊疗镇静/麻醉深度的评估五、消化内镜诊疗镇静/麻醉的操作流程六、常见消化内镜诊疗的镇静/麻醉七、特殊人群消化内镜的镇静/麻醉八、常见并发症及处理消化道内镜诊疗技术是消化道疾病最常用、最可靠的方法，但也会给患者带来不同程度的痛苦及不适感。随着患者对医疗服务要求的不断提高，对消化内镜诊疗的舒适需求也日益增加。目前我国已有很多单位开展了镇静/麻醉下的消化内镜操作，且有逐渐推广的趋势，业已积累了丰富的临床经验。但是，需要认识到，镇静/麻醉本身具有较高风险，有些并发症可造成严重后果，甚至死亡。我国目前尚无相关指南或专家共识。因此，非常有必要在广泛征求消化内镜和麻醉医护人员意见和建议的基础上形成相关的专家共识，从而规范其适应证、禁忌证、操作流程、各种消化内镜镇静/麻醉、特殊人群的镇静/麻醉以及相关并发症防治等，以利于我国镇静/麻醉下消化内镜诊疗工作的安全普及和推广。一、消化内镜诊疗镇静/麻醉的定义及目的消化内镜诊疗的镇静/麻醉是指通过应用镇静药和（或）麻醉性镇痛药等以及相关技术，消除或减轻患者在接受消化内镜检查或治疗过程中的疼痛、腹胀、恶心呕吐等主观痛苦和不适感，尤其可以消除患者对再次检查的恐惧感，提高患者对消化内镜的接受度，同时为内镜医师创造更良好的诊疗条件。大部分患者对消化内镜操作怀有紧张、焦虑和恐惧的心理，检查过程中易发生咳嗽、恶心呕吐、心率增快、血压升高、心律失常等，甚至诱发心绞痛、心肌梗死、脑卒中或心搏骤停等严重并发症。少部分患者不能耐受和配合完成消化内镜操作，从而使内镜医师无法明确地诊治相关疾病。消化内镜下诊疗的镇静/麻醉的目的是消除或减轻患者的焦虑和不适，从而增强患者对于内镜操作的耐受性和满意度，最大限度地降低其在消化内镜操作过程中发生损伤和意外的风险，为消化内镜医师创造最佳的诊疗条件。二、消化内镜诊疗镇静/麻醉的实施条件（一）消化内镜诊疗镇静/麻醉的场所与设备要求开展消化内镜诊疗镇静/麻醉除应符合常规消化内镜室的基本配置要求以外，还应具备以下条件：1．每单元诊疗室面积宜不小于15m2。2．每单元诊疗室除应配置消化内镜基本诊疗设备外，还应符合手术麻醉的基本配置要求，即应配备常规监护仪（包括心电图、脉搏氧饱和度和无创血压）、供氧与吸氧装置和单独的负压吸引装置、静脉输液装置、常规气道管理设备（麻醉机或简易呼吸囊、麻醉咽喉镜与气管内插管用具等）和常用麻醉药物如丙泊酚、依托咪酯、咪达唑仑、阿片类药物等以及常用的心血管药物如阿托品、麻黄碱、去氧肾上腺素等。经气管内插管全麻下消化内镜操作时间较长或高危患者还应配有麻醉机，并考虑监测呼气末二氧化碳分压和（或）有创动脉压力。消化内镜操作区域须配备麻醉机、困难气道处理设备（如喉罩、视频喉镜等）和抢救设备如心脏除颤仪以及常用急救药品如肾上腺素、异丙肾上腺素、利多卡因等和拮抗药如氟马西尼和纳洛酮。3．具有独立的麻醉恢复室或麻醉恢复区域，建议醉恢复室与内镜操作室床位比例不低于1：1，并根据受检患者数量与镇静/麻醉性质设置面积。其设备应符合麻醉恢复室的基本要求，即应配置常规监护仪、麻醉机和（或）呼吸机、输液装置、吸氧装置、负压吸引装置以及急救设备与药品等。（二）人员配备与职责消化内镜诊疗的轻度、中度镇静可由经过专门镇静培训的医师下达医嘱，并可由经过专门镇静培训的护士实施。消化内镜诊疗的麻醉/深度镇静应由具有主治医师（含）以上资质的麻醉科医师负责实施[6]。根据消化内镜患者受检人数与受检方式以及镇静/麻醉的性质合理配备麻醉医师人数。建议每个单元操作室配置至少1名麻醉科高年资住院医师和1名麻醉科护士，其中麻醉科护士负责麻醉前准备和镇静/麻醉记录、协助镇静/麻醉管理；每2～3个单元操作室配置1名具有主治医师（含）以上资质的麻醉科医师，指导并负责所属单元患者的镇静/麻醉以及麻醉恢复。麻醉恢复室的麻醉科护士数量与床位比宜为1：2～4配备，负责监测并记录患者麻醉恢复情况。麻醉医师与麻醉科护士宜相对固定，以保证镇静/麻醉过程及麻醉恢复过程的患者安全。三、消化内镜诊疗镇静/麻醉的适应证和禁忌证（一）适应证1.所有因诊疗需要、并愿意接受消化内镜诊疗镇静/麻醉的患者。2.对消化内镜诊疗心存顾虑或恐惧感、高度敏感而不能自控的患者3.操作时间较长、操作复杂的内镜诊疗技术，如逆行胰胆管造影术（endoscopicretrogradecholangiography，ERCP）、超声内镜（endoscopicultrasound，EUS）、内镜下黏膜切除术（endoscopicmucosalresection，EMR）、内镜黏膜下层剥离术（endoscopicsubmucosaldissection，ESD）、经口内镜下肌离断术（peroralendoscopicmyotomy，POEM）、小肠镜等。4.一般情况良好，ASAⅠ级或Ⅱ级患者。5.处于稳定状态的ASAⅢ级或Ⅳ级患者，可酌情在密切监测下实施。（二）禁忌证1.有常规内镜操作禁忌证或拒绝镇静/麻醉的患者。2.ASAⅤ级的患者。3.未得到适当控制的可能威胁生命的循环与呼吸系统疾病，如未控制的严重高血压、严重心律失常、不稳定心绞痛以及急性呼吸道感染、哮喘发作期等。4.肝功能障碍（Child-PughC级以上）、急性上消化道出血伴休克、严重贫血、胃肠道梗阻伴有胃内容物潴留。5.无陪同或监护人者。6.有镇静/麻醉药物过敏及其他严重麻醉风险者。（三）相对禁忌证以下情况须在麻醉医师管理下实施镇静/麻醉，禁忌在非麻醉医师管理下实施镇静：1.明确困难气道的患者如张口障碍、颈颏颌部活动受限、类风湿脊柱炎、颞颌关节炎等。2.严重的神经系统疾病者（如脑卒中、偏瘫、惊厥、癫痫等）3.有药物滥用史、年龄过高或过小、病态肥胖、排尿困难等患者四、消化内镜诊疗镇静/麻醉深度的评估消化内镜诊疗操作过程中应用镇静/麻醉药物可使患者意识水平下降或消失。根据患者意识水平受抑制的程度，镇静深度可分为四级：即轻度镇静、中度镇静、深度镇静和全身麻醉。不同患者耐受内镜诊疗所需的镇静/麻醉深度不同，理想的状态是患者安全、舒适、无记忆，内镜操作易于实施。消化内镜诊疗所需镇静/麻醉深度受诸多因素的影响，包括患者年龄、健康状况、受教育程度、正在使用的药物、术前焦虑状态、疼痛耐受程度、内镜操作类别及操作者熟练程度等。五、消化内镜诊疗镇静/麻醉的操作流程（一）镇静/麻醉前访视与评估在进行消化内镜诊疗镇静/麻醉前，麻醉医师需要充分做好麻醉前访视，具体包括下列内容：1.患者知情告知应告知患者和（或）患者受托人镇静/麻醉的操作方案，并向患者和（或）受托人解释镇静/麻醉的目的和风险，取得患者和（或）委托人同意，并签署知情同意书。2.麻醉前评估主要包括三个方面：病史、体格检查和实验室检查。重点判别患者是否存在困难气道、恶性高热易感；是否存在未控制的高血压、心律失常和心力衰竭等可能导致围手术期严重心血管事件的情况；是否有肥胖、哮喘、吸烟和未禁食等可能导致围手术期严重呼吸系统事件的情况；是否有胃肠道潴留、反流或梗阻等可能导致反流误吸的情况。（二）消化内镜诊疗镇静/麻醉前准备1.消化内镜诊疗镇静/麻醉前准备与普通消化内镜术前准备基本相同。2.一般患者应在术前禁食至少6h，术前禁水至少2h；可按需服用小于50ml的黏膜清洁剂。3.如患者存在胃排空功能障碍或胃潴留，应适当延长禁食和禁水时间，必要时行气管内插管以保护气道。4.口咽部表面麻醉：轻度与中度镇静下，口咽部表面麻醉可以增强患者耐受性、抑制咽反射，利于内镜操作；深度镇静及全麻状态下，可不使用口咽部表面麻醉。5.当日实施麻醉的主管医师应当对镇静/麻醉前评估与准备记录进行确认，并且再次核实患者身份和将要进行的操作。（三）消化内镜诊疗镇静/麻醉的实施患者入室，根据检查类别摆放好体位，连接监护设备，自主呼吸下充分给氧去氮（8～10L/min，3~5min），开放静脉通道，并记录患者生命体征。根据消化内镜的诊疗目的和镇静/麻醉深度的需求，可采用下列不同的麻醉或镇静方法。1.咪达唑仑用于消化内镜诊疗镇静时，成人初始负荷剂量为1～2mg（或小于0.03mg/kg），1～2min内静脉给药。可每隔2min重复给药1mg（或0.02～0.03mg/kg）滴定到理想的轻、中度镇静水平。静脉注射咪达唑仑具有“顺行性遗忘”的优点，即患者对后续检查过程有所“知晓”，且可配合医师，但待完全清醒后对检查无记忆。2.芬太尼用于消化内镜内镜镇静时，成人初始负荷剂量50～100μg，每2～5min追加25μg；应用舒芬太尼时，成人初始负荷剂量5~10μg，每2～5min追加2～3μg；直至达到理想的轻、中度镇静水平3.对于镇痛要求不高的诊疗过程如诊断性胃肠镜检查或胃肠镜下简单治疗如肠息肉摘除等，一般单用丙泊酚即可满足要求，即缓慢静脉注射初始负荷剂量1.5~2.5mg/kg。患者呼吸略缓慢但平稳、睫毛反射消失、全身肌肉松弛即可开始内镜操作。操作过程中严密监测患者呼吸和循环情况，确定是否需要气道支持（如托下颌、鼻咽通气管甚至辅助或控制呼吸）和循环药物支持（如麻黄碱、阿托品）。如果诊疗时间稍长或操作刺激较强，根据患者体征如呼吸加深、心率增快，甚至体动等，可每次静脉追加0.2~0.5mg/kg，也可持续泵注6～10mg/（kg·h）。诊疗过程中应维持良好的镇静/麻醉深度，以确保患者无知觉和体动，直至检查结束。4.成人可预先静注咪达唑仑1mg和(或)芬太尼30～50μg或舒芬太尼3～5μg，然后根据患者情况缓慢静脉注射初始负荷剂量的丙泊酚1～2mg/kg或依托咪酯0.2~0.3mg/kg；如果选用依托咪酯，宜在应用咪达唑仑和（或）芬太尼或舒芬太尼1.5~2min后给予，以预防肌震颤。患者自主呼吸略缓慢但平稳、睫毛反射消失、全身肌肉松弛、托下颌无反应时开始插入内镜，确定无反应即开始消化内镜诊疗操作。如果诊疗时间稍长或操作刺激较强，根据患者体征如呼吸加深、心率增快，甚至体动等，可每次静脉追加丙泊酚0.2~0.5mg/kg或依托咪酯0.1mg/kg，也可持续泵注丙泊酚6～10mg/（kg·h）或依托咪酯10μg/(kg•min)。诊疗过程中应维持良好的镇静/麻醉深度，以确保患者无知觉和体动，直至检查结束。5.1～5岁的小儿消化内镜诊疗可选用氯.胺.酮，肌肉注射3～4mg/kg后开放静脉，待患儿入睡后进行检查；必要时可持续泵入2～3mg/（kg·h）维持[13]。如果患儿配合且有条件情况下，可以七氟烷吸入诱导后开放静脉，再以丙泊酚维持。6.对于消化内镜诊疗时间长、内镜操作或体位不影响呼吸循环的患者，右美托咪啶也是一个较好的选择，可使患者安静地处于睡眠状态，呼之能应，循环稳定且无明显呼吸抑制。一般建议静脉泵注右美托咪定0.2~1μg/kg（10~15min）后，以0.2~0.8μg/(kg•h)维持；可复合瑞芬太尼0.1~0.2μg/(kg•min)，以加强镇痛作用。7.对消化内镜操作要求的体位明显影响呼吸或消化内镜诊疗过程可能明显影响呼吸时，宜选用常规气管内插管全身麻醉。值得注意的是，联合应用镇静药与麻醉性镇痛药时，宜适当减少药物剂量，并密切观察有无呼吸循环抑制。（四）镇静/麻醉中及恢复期的监护镇静/麻醉中及恢复期患者生命体征监测是消化内镜诊疗镇静/麻醉中的重要环节。常规监测应包括：心电图、呼吸、血压和脉搏血氧饱和度，有条件者可监测呼气末二氧化碳；气管插管（包括喉罩）全身麻醉宜常规监测呼气末二氧化碳分压。1.心电图监护密切监测心率和心律的变化和异常，必要时及时处理。约90%的心搏骤停前会发生心动过缓，若无连续动态的心电监护则很难及时发现。因此，在镇静/麻醉期间必须严密监护心电图。2.呼吸监测应密切监测患者呼吸频率与呼吸幅度，并注意有无