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主讲人：曾肖婷周银丽颅骨骨折查房目的1.了解颅骨骨折的分类2.熟悉颅底骨折的临床表现3.掌握脑脊液漏的护理病史汇报12床欧永香男42岁患者3小时前坐摩托车与摩托车相撞，跌伤头部，当时不省人事，约5分钟后，患者可乱语，右侧外耳道出血，量较多。送“赤坭医院”行头颅CT检查予对症治疗后转我院，急诊拟“颅脑损伤”于2-2511：05收入院。病史汇报诊断：重型开放性颅脑损伤1.右侧颞部硬膜外血肿2.右侧颞骨骨折3.颅底骨折4.顶部头皮擦伤病史汇报入院时患者神志昏睡，左侧瞳孔直径2mm，右侧瞳孔直径3mm，直接、间接对光反射迟钝，不能对答，乱语，烦躁，GCS评分=E1V3M4=8分，头颅无畸形，顶部头皮约2*2cm擦伤，鼻腔、右侧外耳道见溢血，颈软，无抵抗，四肢肌张力正常，肌力检查不合作，双侧膝反射正常，双侧Babinski征（－）。病史汇报入院后予止血对症治疗，25分钟后患者神志改变，呈昏迷状，右侧瞳孔散大直径5mm对光反射消失，立刻复查头颅CT示：右侧颞枕部硬膜外血肿量约80ml，额叶挫伤，完善各项术前准备，12：30急送手术室在全麻下行右侧开颅血肿清除术+去骨瓣减压术+脑叶部分切除内减压术，17：50术毕返NICU监护治疗。术后患者昏迷，左侧瞳孔直径1.5mm，右侧瞳孔直径5mm，留置经口气管插管、硬膜下、硬膜外引流管、尿管各一条，固定通畅。病史汇报2-26患者高热T39.2℃,口腔、右侧外耳道仍见血性液体流出，予安痛定2ml肌内注射、持续冰敷。2-27瞳孔变化，左侧瞳孔直径2mm，右侧瞳孔直径4mm，对光反射均消失，遵医嘱留置经口胃管，2-28行气管切开术，2-29由NICU转外一区治疗，3-01患者出现感染，T40.4℃，呼吸促，病情变化，08：48转NICU监护治疗，行PICC穿刺术。病史汇报3-03、3-04、3-05、3-06患者出现高热，T最高40℃，予持续冰敷、安痛定2ml肌内注射、芬必得1粒鼻饲，3-07体温稳定，遵医嘱予留置经鼻胃管。3-07、3-08、3-09、3-10、3-11行腰椎穿刺术及鞘内注射罗氏芬治疗，预防颅内感染。3-11病情稳定，转外一区继续治疗。病史汇报3-14患者现体温逐渐恢复正常，但痰多。3-20患者出现发热，痰培养为多重耐药的金黄色葡萄球菌。3-31患者复查头颅CT结果示“脑积水”，3-31、4-02、4-03、4-05协助医生在利多卡因局麻下行腰椎穿刺术，了解脑脊液性状。病史汇报现患者神志昏迷，左侧瞳孔直径2mm，右侧瞳孔直径4mm，直接、间接对光反射消失，气管切开在位，右侧肢体活动好转，无发热，无呕吐，无四肢抽搐，全身消瘦明显。GCS评分=E2V1M5=8分，双侧鼻唇沟无变浅，口角无歪斜，颈软，无抵抗，四肢肌张力正常，肌力检查不合作，双侧膝反射正常，双侧Babinski征（-）。相关知识定义：颅骨骨折指颅骨受暴力作用所致颅骨结构改变。其临床意义不在于骨折本身，而在于骨折所引起的脑膜、脑、血管和神经损伤，可合并脑脊液漏、颅内血肿及颅内感染等。相关知识分类：•按骨折部位分颅盖骨折颅底骨折•按骨折形态分线形骨折凹陷性骨折•按骨折是否与外界相通分开放性骨折闭合性骨折相关知识临床表现：1.颅盖骨折⑴线性骨折：发生率最高，局部压痛肿胀。病人常伴发局部骨膜下血肿。⑵凹陷性骨折：好发于额、顶部。多为全层凹陷，局部可扪及局限性下陷区。部分患者仅有内板凹陷。若骨折片损伤脑重要功能区浅面，可出现偏瘫、失语、癫痫等神经系统定位病征。相关知识2.颅底骨折骨折部位脑脊液漏瘀斑部位可能累及的脑神经颅前窝鼻漏眶周、球结膜下（熊猫眼征）嗅神经、视神经颅中窝鼻漏耳漏乳突区（Battle征）面神经、听神经颅后窝无乳突部咽后壁少见护理诊断1.体温过高：与感染有关。2.潜在并发症：颅内出血，颅内压增高，颅内低压综合征。3.有感染的危险：与脑脊液外漏有关。护理诊断4.排尿型态异常：与留置尿管有关。5.有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床、躯体活动障碍、营养不良有关。6.躯体移动障碍：与肌力下降、神经肌肉受损有关。护理诊断7.便秘：与神经损伤致感觉运动障碍有关。8.营养失调：低于机体需要量。9.自理能力缺陷：与神经损伤引起的肢体瘫痪有关，担心疾病预后有关。10.知识缺乏：缺乏有关脑脊液外漏后的体位要求及预防感染方面的相关知识。护理措施1.严格消毒隔离，防止交叉感染，同时限制、减少探视陪护人员，病室要早晚开窗风，保持室内空气流通、清新。2.控制高热：严密观察体温变化，高热时遵医嘱予持续冰敷，安痛定2ml肌内注射、芬必得1粒鼻饲。护理措施3.密切观察病情变化：患者有脑脊液漏，可推迟颅内压增高症状的出现。入院25分钟后患者意识转变，呈昏迷状，右侧瞳孔散大直径5mm对光反射消失，因此应密切观察意识、瞳孔、生命体征、呕吐、肢体活动等情况变化。护理措施4.脑脊液漏的护理：⑴预防逆行性颅内感染：①每天2次清洁、消毒鼻前庭及外耳道，避免棉球过湿导致液体逆流颅内；②在外耳道口或鼻前庭疏松放置干棉球，棉球渗湿及时更换，并记录24小时浸湿的棉球数以此估计漏出液量；③禁忌鼻腔、耳道的堵塞、冲洗和滴药，脑脊液鼻漏者，严禁经鼻腔置胃管、吸痰及鼻导管给氧；④避免用力咳嗽、打喷嚏、扣鼻涕及用力排便，以免颅内压骤然升降导致气颅；⑤禁忌做腰椎穿刺；⑥按医嘱应用抗生素和破伤风抗毒素，预防颅内感染。护理措施⑵促进脑脊液外漏通道早日闭合：保证正确卧位，促进漏口早期闭合有脑脊液外漏时，要维持特定的体位，其目的是借重力作用使脑组织移向颅底硬膜破损处，有助于使局部粘连而封闭漏口。患者要绝对卧床休息，前颅窝骨折昏迷者抬高床头30度，患侧卧位;中、后颅窝骨折者卧于患侧。（如神志清醒者给予半卧位）。维持特定的体位至停止漏液后3日。护理措施⑶脑脊液漏一般2周内愈合，脑脊液漏4周不自行愈合者，可考虑做硬脑膜修补术。对伤后视力减退，疑为碎骨片压迫视神经，争取12小时内行视神经探查减压术。开放性颅骨骨折应及时手术清创，并给予抗生素预防感染。颅骨缺如，可在伤后半年左右做颅骨成形术。护理措施5.头部引流管的护理：术后患者取平卧位或患侧卧位，以便充分引流。硬膜下及硬膜外引流瓶（袋）应低于创腔30㎝，保持引流管通畅，注意观察引流液的性质及量。于术后3天左右行CT检查，证实血肿消失后于2-28拔管。护理措施6.胃管的护理：患者昏迷，每次鼻饲前彻底吸痰一次，床头抬高30°～45°。病人每天行口腔护理2次，规侥胃管每月更换一次。7.气管切开的术后护理：保持呼吸道通畅，遵医嘱吸氧3L/min,予翻身拍背、0.9﹪生理盐水湿化后，按需吸痰。气切口用安尔碘消毒后更换气切纱，2次/次，有渗血、渗液、痰液污染时及时更换。护理措施8.PICC穿刺术后的护理：⑴换药：PICC穿刺术后护理，最关键的就是换药。穿刺后第一个24小时更换1次敷料及肝素锁，以后每周常规更换1次敷料及肝素锁或在发现贴膜被污染（或可疑污染）、潮湿、脱落或危及导管时更换。操作时要沿导管的方向身上揭去敷料，以免将导管拔出。换药同时观察患者上肢及穿刺点无红肿等症状。⑵封管：①注意正压封管；②必须使用规格10ml及以上的注射器冲管；③使用20ml生理盐水脉冲冲管后，用肝素钠溶液1~2ml正压封管（当剩余0.5~1ml左右时边退针边推封管液，直到针头退出。冲管、封管推液体时动作要缓慢且不可用力过大。⑶记录：进行动态记录。⑷拔管：轻缓地将导管排出，注意不要用力过度，患者于3-29拔除PICC管。拔管后24小时内要用无菌敷料覆盖伤口，以免发生拔管后静脉炎。护理措施9.尿管的护理：妥善固定尿管及尿袋，保持引流通畅，记录尿液颜色、尿量、性状。保持尿道口清洁,预防尿路感染，会阴抹洗2次/次，更换尿袋2次/周，硅胶尿管14天更换1次。尽早行膀胱功能锻炼，定时夹闭尿管，开放尿管时间由1～2h一次增加至3～4h一次，患者于4-12拔除尿管，可自行排尿。护理措施10.腰椎穿刺术后护理：观察病情变化，保持穿刺部位的纱布清洁干。术后去枕平卧4小时，不可抬高头部，患者无发生穿刺后反应（如头痛，恶心，呕吐，眩晕等）。11.皮肤的护理：患者昏迷，长期卧床，生活不能自理，每班Q2h翻身拍背，背部垫翻身枕，骨突出垫软枕，防止压疮的发生。护理措施12.肢体功能锻炼：病情稳定后，尽早进行肢体的床上被动运动训练，3—4次/日，5—10分钟/次/关节。上肢：肩关节→肘关节→腕关节→掌指关节（内/外旋,屈曲,外展）（曲,伸）（掌屈,背屈,尺斜,桡斜）（曲,伸）下肢：髋关节→膝关节→踝关节→趾关节（屈,伸,内收,外展,内/外旋）(曲,伸)（背屈,背伸）（曲,伸）护理措施13.饮食护理：颅底骨折患者的饮食要营养丰富、易消化、富含高蛋白和丰富的维生素，多吃芹菜、豆制品、芝麻、香蕉等粗纤维食物，以保持大便通畅，防止便秘，便秘时遵医嘱使用开塞露。腰椎穿刺术后4h禁止鼻饲。护理措施14.进行心理护理：住院治疗期间，患者长期卧床，治疗费用高，家属往往出现焦虑、烦躁情绪，我们要做好知识宣教和心理护理，使家属了解颅底骨折的相关知识，保持良好的心态，积极配合治疗。谢谢！