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中药注射剂临床应用指南主讲人：吕志芳一、中药注射剂概述•1.定义•中药注射剂：药材（和饮片）经提取、纯化后制成的供注入体内的溶液、乳状液及供临用前配制成溶液的粉末或浓溶液的无菌制剂•可分为注射液、注射用无菌粉末、注射用浓溶液，用于肌内注射、静脉注射或静脉滴注等。•2.品种、特点及不可替代性•中药注射剂是中药的创新剂型，较传统中药剂型有生物利用度高、药效迅速、作用可靠等优势，尤其是在治疗急性感染行疾病、心脑血管疾病、恶性肿瘤等疾病中发挥着不可替代的重要作用。•我国共有136种中药注射剂（截至2009年6月）•按剂型分：溶液型注射剂、注射用粉针、冻干制品、注射用混悬剂、注射用乳剂•按功能主治分：清热解毒类24%；活血化瘀类21%；补益类11%；抗风湿类11；抗肿瘤类9%；清热利湿类7%•作用特点—药效迅速，作用力强剂量准确，疗效提高避免药物口服给药的局限性不可替代性—治疗急性感染性、传染性疾病功效显著。清热解毒类中药注射剂具有抗病毒、抗菌、退热及消除内毒素等作用，可用于治疗急性上呼吸道感染，肺部感染，急性胃肠炎和泌尿系统感染，病毒性肝炎等病毒或细菌感染性疾病。常用的有柴胡注射液、清开灵注射剂、双黄连注射剂、痰热清注射液、清热解毒注射液、穿琥宁注射液、鱼腥草注射液、莲必治注射液、热毒宁注射液、苦黄注射液、茵栀黄注射液等，在临床上取得较好疗效。中药注射剂治疗SARS疗效确切，具有西药所没有的优势。国家中医药管理局推荐的新修订的《SARS中医诊疗指南》中提出，可选用清热解毒类注射剂如清开灵注射液、鱼腥草注射液、双黄连注射剂、复方苦参注射液等，适用于早期、进展期的疫毒犯肺证、疫毒壅肺证、肺闭喘憋证。二、不良反应/事件及其处理方法•1.中药注射剂的不良反应•是指合格药品在正常用法用量下出现的与用药目的无关的或意外的有害反应。•不包括因药物滥用、超量误用、不按规定方法是用药品及中药注射剂本身质量问题等情况所引起的有害反应。因此由于误用、医生不合理用药、药物质量等问题导致的不良事件，不能称为中药注射剂的不良反应。•2.中药注射剂的不良事件•在药物临床使用中，药物不良事件是指药物治疗过程中出现的任何有害的怀疑与药品有关的医学事件。•中药注射剂不良事件是患者或临床试验受试者接受中药注射剂后出现的任何不利的医学事件，但这类事件并非一定与用中药注射剂有因果关系。目前临床不少中药注射剂的不良反应报告是把不良事件报成了不良反应•3.常用中药注射剂不良反应/事件的临床表现•双黄连注射液及粉针剂不良反应/事件的临床表现：•双黄连注射液：以局部过敏反应发生率最高，别表现为皮疹、瘙痒、局部红肿等；•全身过敏反应表现为胸闷、心慌、呼吸困难、面色苍白、大汗淋漓等（其中2例死亡），尚见迟发过敏反应；•药物热表现为发热、寒战；•循环系统反应见诱发心肌梗死致死，房颤，心动过速，期前收缩，血压升高；•血管刺激反应表现为血管扩张性头痛、血管神经性水肿、肢体麻木疼痛；•消化系统表现为呕吐、腹泻、腹痛、泛酸、肠痉挛；泌尿系统症状见排尿困难；•生殖系统症状表现为外阴瘙痒；•呼吸系统表现为雾化吸入中剧咳；•神经系统表现为头晕、头痛。•双黄连粉针剂：•同样以局部过敏反应发生率最高，表现为皮疹、瘙痒•也有全身过敏反应，表现为胸闷、心慌、呼吸困难、面色苍白、大汗淋漓等（其中1例死亡）•药物热表热为发热、寒战；•消化系统表现为恶心、呕吐、肠痉挛、喷射状呕吐•呼吸系统症状见哮喘加重或诱发哮喘•神经系统症状见头晕、头痛；•循环系统表现为血压升高，静脉炎•泌尿系统反应为血尿、一过性尿闭•其他：眼睑或口唇水肿、皮肤或齿龈恍然、上臂疼痛•鱼腥草注射液不良反应/事件的主要表现•以全身过敏反应发生率最高，主要表现为呼吸困难、面色苍白、口唇发绀、肢冷、脉微•局部过敏反应见皮疹、瘙痒、局部疼痛•消化系统：腹痛、腹泻、恶心、呕吐、口干•血液系统：粒细胞减少、粒细胞偏高、血沉快•循环系统：心慌，心悸、胸闷、血压上升、心前区不适、面色潮红•呼吸系统：呼吸困难、肺水肿•神经系统：晕厥，上唇及鼻咽部麻木•清开灵注射液不良反应/事件的主要表现•局部过敏反应：皮肤瘙痒、潮红、皮疹•全身过敏反应：呼吸困难、烦躁不安、口唇发绀、心慌、肢冷、寒战、发热等，其中5例死亡•循环系统：急性左心衰、心动过缓、胸闷、心悸、血管神经性水肿•消化系统：轻度腹泻、胃肠不适•神经系统：头晕、癫痫发作、幻觉、烦躁、四肢轻瘫•泌尿系统：联用甘露醇并发肾衰、眼睑及四肢水肿•呼吸系统：咽痒、流涕、流泪、干咳、喉水肿、剧烈打嗝•血液系统：白细胞低、尚有出现肢体疼痛、汗出过多引起虚脱的报道。•清开灵注射剂死亡病例报告分析显示，81%的患者存在合并用药情况，8%存在多种药品混合静脉滴注的情况；合并用药品种在1~6种之间，主要为利巴韦林、头孢噻肟钠、地塞米松、林可霉素、双黄连、头孢曲松钠、头孢唑琳娜、左氧氟沙星、阿奇霉素、青霉素、庆大霉素、氨茶碱、阿米卡星等。死亡主要原因为过敏性休克、多脏器功能衰竭、猝死、急性左心衰等。丹参注射液不良反应/事件的主要表现以低钾血症及消化道反应发生率最高消化道症状：恶心、呕吐、应激性溃疡、腹痛、腹胀、呃逆、短期大便失控、口干全身过敏反应：心慌、胸闷、呼吸困难、面色苍白、大汗淋漓、体温下降、发热等，其中4例死亡皮肤黏膜损害：牙龈出血、皮疹、皮肤瘙痒、口唇疱疹、斑丘疹、皮下瘀斑、局部疼痛、面红循环系统：直立性低血压、全身浅表淋巴结肿大、胸闷神经系统：头晕、头痛、神经痛、头麻、颤抖、无睡意泌尿系统：尿频、血尿、尿潴留呼吸系统：鼻塞、轻咳血液系统：白细胞降低生殖系统：月经增多其他器官损害：球结膜出血、异物感、右眼胀痛、视物不清•生脉注射液不良反应/事件的主要表现•以潮热感和局部轻微刺激性疼痛发生率最高，局部皮肤损害表现为皮疹、瘙痒等；•神经系统：头晕、头胀、头痛•循环系统：胸闷、口干、心率增快、心慌、频发室性期前收缩、多形性室性心动过速、低血压；•消化系统：口苦、恶心、上腹不适、食欲不振、严重腹胀•泌尿系统：尿量增多•呼吸系统：呼吸困难•全身症状：寒战、发热、烦躁、乏力、大汗、面白等•肌肉骨骼症状：腰背部疼痛•其他：角膜水肿•血塞通注射液不良反应/事件主要表现•头晕、头痛、心慌、及皮疹、皮肤瘙痒发生率最高•循环系统：弥散性血管内凝血•消化系统：胃部不适•呼吸系统：咽干•局部损害：静脉炎•其他：大汗、面色苍白•灯盏花注射液不良反应/事件主要表现•以皮肤瘙痒、皮疹、面部潮红发生率高•神经系统：头晕、头胀•消化系统：胃部不适或恶心，呕吐•全身症状：寒战、高热、面色苍白•泌尿系统：膀胱出血•血液系统：白细胞下降•循环系统：血压下降•其他：局部红肿•血栓通注射液不良反应/事件的主要表现•以输液部位皮肤红肿发生率高•局部过敏反应：皮肤瘙痒、皮疹、局部灼热•消化系统：丙氨酸氨基转移酶一场•神经系统：头晕•4、不良反应/事件的特点•普遍性•多样性•不可预知性•不确定性•时间的差异性•种类、用药方式、用药剂量是不良反应/事件的影响因素•5、不良反应/事件的原因分析1.药物的自身问题原料药材方面的因素制备工艺方面的因素中药注射剂成分复杂质量控制标准问题热原项目不符合标准规定助溶剂问题中药注射剂的运输和存放2.临床不合理使用超剂量使用缺乏辨证用药联合用药不当选用溶媒不合理操作不规范给药途径错误用药监测不到位3.个体差异•中药注射剂由单味中药或中药复方经现代制作工艺精制而成，，具有中药性味特征，即存在寒、热、温、凉之偏性，并具有不同的功效和主治特点，临床使用时既要辨病。也要辨证。药证相符才能获得应有的疗效，药证不符属于临床不合理用药，可能引发药品不良事件。•适应症掌握不严格及中药西用在基层医院和西医院相对突出，主要原因是医生没有相应的中医药理论知识，不能很好的掌握中药注射剂适合的中医证候，只是针对西医的疾病治疗，难免存在证药不符的现象。•如鱼腥草性凉，能清热解毒，消痈排脓，鱼腥草注射液适用于痰热咳喘、痈肿疮毒等症，用于寒性病症就属于药证不符。•清开灵注射液用于上呼吸道感染寒证时，非但没有好的临床疗效，还会加重病情或导致其他不良事件发生。•另外，在西医院还广泛存在着把中医药的某一功能主治与西医的某个作用等同的用药情况，如把清热解毒作用理解为消炎作用，对炎症的患者不进行辨证，一律清热解毒，这也是引发中药注射剂不良事件的原因之一三、中药注射剂的合理使用原则与规范•1、中药注射剂临床合理使用基本原则•辨证用药因人制宜•溶媒恰当单独配制•性状检查规范操作•严格剂量控制速度•疗程合理间隔洗脱•提倡皮试输注监测四、临床安全用药信息•注射用益气复脉（冻干）说明书•成分：红参、麦冬、五味子，辅料为葡甲胺，甘露醇•功能主治：益气复脉，养阴生津。用于冠心病劳力性心绞痛气阴两虚证，症见胸痹心痛，心悸气短，倦怠懒言，头晕目眩，面色少华，舌淡、少苔或薄苔，脉细弱或结代；冠心病所致慢性左心功能不全Ⅱ、Ⅲ级气阴两虚证，症见心悸、气短甚则气急喘促，胸闷隐痛，时作时止，倦怠乏力，面色苍白，动则汗出，舌淡，少苔或剥苔，脉细弱或结代。•禁忌：过敏体质者禁用•注意事项：•1.在输液过程中，液体应经过过滤器；若发现有气泡，应减慢滴速。•2.用说明书中指定的溶媒充分溶解。使用稀释液稀释后，若发生浑浊、沉淀时请勿使用。•3.本品不得与其他药物混合注射使用。联合使用其他药品时，应保持一定的时间间隔。•4.溶解液及稀释液温度要适宜，保证输液时候液体为室温，一般在20~30℃之间为好。•5.滴注速度应严格控制在每分钟40滴以下。•6.请按规定剂量用药，不要过量食用•7.用药过程中，应密切观察用药反应，特别是开始30分钟。发现异常，立即停药，采取救治措施。•8.根据“十九畏、十八反”，人参制剂不可以和含有藜芦的制剂配伍使用。•9.患有感染性疾病或发热者慎用。注射用丹参（冻干）•成分：丹参•功能主治：活血同脉。用于胸壁血瘀证，症见：胸部刺痛、绞痛，痛有定处，或有心悸；冠心病、心绞痛见上述证候者。•注意事项：•1.与其他化学药品配伍使用时，如出现浑浊或产生沉淀，则禁止使用。•2.本品请勿静脉注射。•3.本品在溶解过程中如出现浑浊或沉淀，则禁止使用。•4.如出现皮疹，应立即停药。•药物相互作用：•配伍禁忌—本品不能与喹诺酮类（环丙沙星、加替沙星、培氟沙星）、维生素C等配伍作用。•合并用药—与抗生素合用治疗承认急性肺炎，其疗效明显优于单用抗生素治疗；与环孢素A合用，可减轻和预防环孢素A的肾毒性；与顺铂合用，可减轻顺铂对耳蜗的毒性反应，促进耳蜗毛细胞的能量代谢。舒血宁注射液说明书•成分：银杏叶•功能主治：扩张血管，改善微循环。用于缺血性心脑血管疾病，冠心病，心绞痛，脑栓塞，脑血管痉挛等。•不良反应：偶见过敏性皮炎，过敏性紫癜，急性荨麻疹，胸闷、心悸、喉咙水肿、呼吸困难。•禁忌：对银杏叶制剂过敏体质者禁用•注意事项：•1.孕妇、过敏体质者及心力衰竭者慎用•2.对老年人、肝肾功能异常患者、乙醇过敏等特殊人群和初次使用中药注射剂的患者应慎用，加强监测。•3.输液速度不宜过快，用药过程中，应密切观察用药反应，特别是开始30分钟。发现异常，立即停药，采用积极救治措施。•4.本品是纯中药制剂，保存不当可能影响产品质量•5.药液出现浑浊、沉淀、变色、漏气等现象时不能使用。•6.根据《中药注射剂临床使用基本原则》，本品应单独使用，禁忌语其他药品配伍使用。应谨慎考虑与中药注射剂的间隔时间•不良反应处理：一旦发生不良反应，轻者停药并注意观察；重者须采取综合性治疗措施，紧急对症处理及抢救，并且要持续观察或跟踪随访。应妥善保留相关药品、患者使用后残存药液及输液所用器具，以备追溯不良反应产生的原因。•注意事项：•1.给药前应先询问患者是否为过敏体质，是否有药物过敏史，是否有严重不良反应病史。•2.该药在输液过程中，液体应经过过滤器；若发现有气泡，应减慢滴速。•3.药液及稀释液温度要适宜，保证输液时液体为室温。•4.请按规定剂量用药，不要过量使用。•孕妇及哺乳期妇女用药：尚无系统临床研究资料，应慎用苦碟子注射液•成分：抱茎苦荬菜，本品无辅