重症患者的急性胃肠损伤

•急性胃肠损伤（acutegastrointestinalinjury，AGI）是指由于重症患者急性疾病本身导致的胃肠道功能障碍。本病不是独立的疾病，而是多器官功能障碍(MODS)的一部分，包括急性胃粘膜病变(应激性溃疡)、麻痹性肠梗阻、腹腔内高压（IAH）、腹腔间隔室综合症(ACS)等。AGI与MODS细菌转位、内毒素血症（对机体的第二次打击）激活炎症细胞释放细胞因子和炎症介质全身炎症反应综合征（SIRS）多器官功能衰竭（MODS）屏障功能障碍、食物腐败急性胃肠损伤（AGI）肠道是MODS的启动器官急性胃肠损伤1.消化吸收障碍2.肠道运动障碍3.黏膜屏障受损细菌、内毒素移位细胞因子、炎症介质作用MODS发生发展细菌过度繁殖、迁移病因•感染性疾病:如全身严重感染、重度感染性休克等，特别是大肠杆菌和铜绿假单胞菌引起的腹腔感染。•非感染性疾病:包括严重烧伤、战伤、创伤大出血、各种非感染性休克、DIC、重症胰腺炎、重要脏器的功能衰竭等。•医源性因素:如大手术、麻醉并发症、持续全胃肠外营养、心肺复苏后等。发病机制•肠黏膜屏障受损•肠道微生态环境的破坏•细菌及内毒素移位•机体自身免疫抵抗力下降•应激•胃肠运动功能失调肠黏膜屏障受损•在某些休克情况下，机体为了保护心脑等重要脏器会调整液的分布，使内脏血管张力增高、血流减少，肠粘膜由于处于低灌注状态下而受到损伤.长期组织低灌注，细胞、组织的O2供应不足，迅速导致细胞功能性改变，最后细胞死亡。缺血缺氧、缺血再灌注、肥大细胞、低水平NO、炎症介质、内毒素、营养障碍均可以引起肠黏膜细胞功能障碍,屏障功能损伤。•肠道微生态环境的破坏•正常情况下,肠道内大量厌氧菌能阻止病原微生物过度生长及限制它们黏附于黏膜。病理因素和治疗干扰可引起肠道菌群紊乱,促进细菌移位。肠道正常菌群分布粘膜近层：双歧杆菌、乳酸杆菌(膜菌群)粘膜中层：类杆菌、消化链球菌、韦荣氏链球菌、优杆菌粘膜远层：大肠杆菌、肠球菌（腔菌群）原籍菌群外籍菌群细菌及内毒素移位•细菌及内毒素移位共有3种途径。淋巴途径:肠道细菌-黏膜下淋巴管-肠系膜淋巴结-淋巴循环-胸导管-体循环(主要途径);门脉系统:肠道细菌-黏膜下毛细血管-门静脉系统-肝脏-体循环;腹膜:肠道细菌-肠黏膜-腹膜。早期移位至肠系膜淋巴结的肠道细菌和内毒素,并不通过门静脉血流播散,而是和肠道产生的炎症介质一起通过肠淋巴系统回流到胸导管,首先损伤肺,然后再影响其他器官。机体自身免疫抵抗力下降•严重的创伤、休克时,肠道免疫防御体系会发生影响。Marshall等提出的肠-肝轴(gut-liveraxis)假说,在机体遭受严重创伤、休克时,肝脏库普弗细胞功能受抑制,一方面,肠道内细菌和内毒素侵入循环系统引起肠源性感染;另一方面,库普弗细胞被进入肝脏的内毒素激活,可以释放一系列炎症介质,如肿瘤坏死因子a、白介素-1、白介素-6、前列腺素E2、血栓素A、血小板活化因子等。库普弗细胞的双重性作用在危重患者具有重要的病理生理意义。应激•应激可以引起胃肠屏障功能各个方面的改变,包括肠通透性增加,刺激离子、水分、黏液、分泌型免疫球蛋白A的分泌以及引起肠道正常菌群的移位等。其机制也是多方面的,它是一系列神经、免疫、内分泌多种机制相互作用的结果。胃肠运动功能失调•包括功能性胃肠疾病和胃肠动力障碍。功能性胃肠疾病其发病呈生物-心理-社会综合模式,常有动力功能和感知功能异常,和脑-肠轴调节障碍有关。病因分类•原发性AGI：是指由胃肠道系统的原发疾病或直接损伤导致的AGI。常见于胃肠道系统损伤初期。常见病如腹膜炎、胰腺或肝脏病理改变、腹部手术、腹部创伤等；•继发性AGI：是机体对重症疾病反应的结果，无胃肠系统原发疾病（第二打击）。发生于肺炎、心脏疾病、非腹部手术或创伤、心肺复苏后等。功能分类•胃肠动力障碍•消化吸收障碍•屏障功能障碍•分泌功能障碍胃肠动力障碍平滑肌变性、凋亡、坏死纤维组织增生、淀粉样变性、水肿、炎症细胞浸润平滑肌细胞间的细胞连接破坏平滑肌细胞的排列紊乱平滑肌收缩力减弱、数量减少平滑肌细胞收缩的传导效率下降无效收缩平滑肌细胞的细胞的收缩力相互抵消胃肠动力障碍平滑肌变性、凋亡、坏死纤维组织增生、淀粉样变性、水肿、炎症细胞浸润平滑肌细胞间的细胞连接破坏平滑肌细胞的排列紊乱平滑肌收缩力减弱、数量减少平滑肌细胞收缩的传导效率下降无效收缩平滑肌细胞的细胞的收缩力相互抵消胃肠动力障碍胃肠动力障碍正常小肠电图异常肠电图黏膜的化学或者物理刺激↑平滑肌的牵张或者压力刺激↑副交感神经↑交感神经↓感觉神经↑感觉神经↑舒张↓收缩↑中间神经元中间神经元内脏-内脏反射引起胃肠动力增强的机制胃肠激素与胃肠动力•胃肠运动增强：胃泌素、胃动素和神经加压素等分泌增多•胃肠运动减弱：促胰液素、抑胃肽、胆囊收缩素、生长抑素、血管活性肠肽等分泌增多消化障碍•1．唾液分泌减少淀粉酶和舌脂解酶减少•2．胃分泌液改变胃酸、胃蛋白酶减少•3．胰腺功能障碍胰酶减少•吸收障碍•1.小肠运动障碍•过快：食糜通过太快•过慢：细菌过度生长，分解结合胆盐•2.小肠的吸收面的结构功能破坏•手术切除，肠黏膜病变等导致吸收面积减少•3.肠的淋巴、血流不足•淋巴发育不良、淋巴管阻塞性病变导致脂肪及•溶性物质吸收不良•肠黏膜缺血、淤血→上皮损伤→吸收障碍胃肠道屏障功能障碍•胃肠道的机械、生物、化学及免疫屏障功能受损，•导致胃肠道的自我修复、抗损伤以及阻碍各种未经•消化的或者有害物质进入机体的能力下降的现象。肠道屏障示意图肠道屏障的分类、组成及功能（一）肠道机械屏障功能障碍1．非感染性炎症：缺血再灌注损伤、免疫性炎症2．感染性炎症：长期幽门螺杆菌感染、细菌毒素、病毒感染3．胃肠黏膜细胞死亡或增值障碍：放疗、化疗、营养缺乏（二）胃肠道化学屏障功能障碍长期禁食，全胃肠外营养→无负荷状态→胃酸，胆汁，溶菌酶，粘多糖，水解酶等化学屏障成分减少。（三）肠道生物屏障功能障碍生物屏障的种类及其作用微生态屏障厌氧菌（logn/g)需氧菌（logn/g)总数10.03+0.67总数8.09+0.55拟杆菌8.51+0.83肠杆菌7.22+0.67双歧杆菌6.73+1.08肠球菌6.23+0.6乳酸杆菌5.31+1.12酵母菌4.44+0.6优势菌为专性厌氧菌，约占肠道细菌总数的99%肠道正常菌群400余种，占人体微生物总量的78%益生菌的黏附方式通过糖类和糖蛋白来黏附,其黏附力最强；嗜酸性乳杆菌依靠糖类、二价钙离子来黏附；双歧杆菌通过脂磷壁酸（LTA）、完整肽聚糖（WPG）、多糖（PS）完成与肠上皮细胞的黏附。肠道免疫屏障功能障碍B-淋巴细胞T-淋巴细胞浆细胞巨噬细胞肥大细胞嗜酸性粒细胞固有层上皮间淋巴细胞肠上皮细胞杯状细胞B-淋巴细胞T-淋巴细胞浆细胞巨噬细胞肥大细胞嗜酸性粒细胞固有层上皮间淋巴细胞肠上皮细胞杯状细胞肠壁免疫细胞肠道免疫与全身免疫的关系分泌功能障碍（一）外分泌功能障碍胃液、肠液、黏液和抗体分泌减少，导致消化吸收和胃肠屏障功能障碍（二）内分泌功能障碍①肽类激素为主；②胃、小肠、大肠均有可分泌肽类激素的内分泌细胞和肽能神经元；③肽类激素分泌障碍可影响消化系统的内外分泌、胃肠动力、消化吸收和免疫功能以及炎症反应等严重程度分类•Ⅰ级：有明确病因，胃肠道功能部分受损。胃肠道症状常常发生在机体经历一个打击（如手术、休克等）之后，具有暂时性和自限性的特点。如腹部术后早期恶心、呕吐；休克早期肠鸣音消失、肠动力减弱。•Ⅱ级：胃肠道不具备完整的消化和吸收功能，无法满足机体对营养物质和水的需求。胃肠功能障碍未影响患者一般状况。通常发生在没有针对胃肠道的干预的基础上，或者当腹部手术造成的胃肠道并发症较预期更严重时，此时亦认为发生AGIⅡ级。如胃轻瘫伴大量胃潴留或返流、下消化道麻痹、腹泻、腹腔内高压(IAH)Ⅰ级（腹内压(IAP)12-15mmHg）、胃内容物或粪便中可见出血、存在喂养不耐受（尝试肠内营养途径72小时未达到20kcal/kgBW/day目标）。•Ⅲ级：给予干预处理后，胃肠功能仍不能恢复，整体状况没有改善。临床常见于肠内喂养（红霉素、放置幽门后管等）后，喂养不耐受持续得不到改善，导致MODS进行性恶化。持续喂养不耐受——大量胃潴留、持续胃肠道麻痹、肠道扩张出现或恶化、IAH进展至Ⅱ级(IAP15-20mmHg)、腹腔灌注压下降(APP)(＜60mmHg)。喂养不耐受状态出现，可能与MODS的持续或恶化相关。•Ⅳ级：AGI逐步进展，MODS和休克进行性恶化，随时有生命危险。肠道缺血坏死、导致失血性休克的胃肠道出血、Ogilvies综合征、需要积极减压的腹腔间隔室综合症(ACS)。临床表现•呕吐：是任何可见的胃肠内容物的返流的发生，无论呕吐物量的多少。呕吐常被定义为由于胃肠道和胸腹壁肌肉收缩引起的胃肠道内容物经口排出。与返流不同，返流是胃内容物在无作用力情况下返流至口腔。由于对于ICU患者无法鉴别是否发生上述作用力过程，因此通常将返流和呕吐一起进行评估。•胃潴留：单次胃内残留物回抽超过200ml定义为大量胃潴留。暂无足够依据来定义大量胃潴留的确切值，也没有标准的测量胃残留方法。当胃残留量超过200ml时，需进行仔细的临床评估，但是仅仅单次残留量在200-500ml时不应擅自停止肠内营养。尽管缺乏科学依据，WGAP仍将24小时残留总量超过1000ml作为异常胃排空的一项指征，需要给予特殊的关注。•腹泻：每日解三次以上稀水样便，并且量大于200-250g/day（或超过250ml/day）。正常排便频率为3次/周至3次/日。腹泻可分为分泌性、渗透性、动力性和渗出性四类。而在ICU，建议将腹泻分为疾病相关性、食物/喂养相关性和药物相关性腹泻。•下消化道麻痹（麻痹性肠梗阻）：指肠蠕动功能受损，导致粪便不能排出体外。临床症状包括至少三天肛门停止排便，肠鸣音存在或消失，同时需排除机械性肠梗阻。•腹腔内高压（IAH）：指6小时内至少两次测量IAP≥12mmHg。正常IAP5-7mmHg。IAP存在固有的变化和波动。当一天中IAP至少4次的测量的平均值不低于12mmHg，同样需考虑IAH。•腹腔间隔室综合症(abdominalcompartmentsyndrome,ACS)：指IAP持续增高，6小时内至少两次IAP测量均超过20mmHg，并出现新的器官功能障碍。喂养不耐受综合征喂养不耐受综合征是指任何临床原因（呕吐、胃潴留、腹泻、胃肠道出血、肠瘘等）引起的肠内营养不耐受的通用名词。FI的诊断常基于复杂的临床评估，无单独明确的症状或指标来定义。当经过72小时，20kcal/kgBW/day的能量供给目标不能由肠内营养途径实现，或者因任何临床原因停止肠内营养的，需考虑FI。如果因临床操作等原因暂停肠内营养，不认为发生FI。喂养不耐受综合征特殊情况：幽门后营养的患者对于FI的定义与经胃管喂养者相同；如果病人由于外瘘不能使用肠内营养，应考虑FI。如果患者ACS或者更换开腹的贴膜需外科干预，除非术后可以立即进行肠内营养，否则需考虑FI。诊断•了解原发疾病，多有严重感染、缺血缺氧、休克或创伤、手术等急性危重病基础。•及时排除胃肠本身疾病和外科急腹症，如坏死性小肠结肠炎、机械性肠梗阻、肠穿孔、出血、腹水等;立位X线片可了解有无肠胀气、液气平面或隔下游离气体等。•密切监测其他器官的功能状态，本病常是MODS的一部分，要注意全身状态和内环境监测，全面估计病情。•由于胃肠功能的多样性和复杂性，本病尚未有统一的诊断标准。当急性或危重病人有胃肠道吸收、蠕动障碍，或粘膜糜烂出血、屏障功能损害时，应诊断为本病。治疗•原发病的治疗：疗积极有效地处理原发病，加强对休克、创伤、感染的早期处理，以消除产生SIRS的基础。•保护和恢复胃肠粘膜的屏障功能：防治内源性感染，但不滥用抗生素，以维持菌群生态平衡。缩短肠外营养时间，尽量恢复肠内营养，并补充谷氨酞胺。选用保护肠粘膜的药物，免受细菌及毒素的损害，以增强肠粘膜屏障功能。•降低胃酸及保护胃粘膜：可使用硫糖铝、铝碳酸镁等，质子泵抑制剂如奥美拉唑(PPI)或H2