黄疸的诊断和治疗(8年制)

黄疸的诊断和治疗进展第三军医大学感染病学教研室西南医院感染病专科分院黄疸的发生机制黄疸的分类黄疸的诊断阻塞性黄疸新进展脓毒症所致胆汁淤积新进展药物性黄疸新进展原发症状的治疗继发症状的治疗结论内容黄疸的发生机制胆红素的来源衰老红细胞单核巨噬细胞系统分解血红蛋白(血红素)胆绿素胆红素bilirubin血红素加氧酶胆绿素还原酶胆红素的正常来源•每日生成胆红素约200~250mg•80%~90%：衰老红细胞在单核巨噬细胞系统被破坏而来•10%~20%：其他物质（“旁路性”胆红素，shuntbilirubin）-骨髓内血红蛋白前质-过氧化氢酶-过氧化物酶-细胞色素-肌红蛋白胆红素在血液中的转运血浆胆红素白蛋白血管与血清中的白蛋白结合，形成胆红素-白蛋白复合物Alb胆红素胆红素白蛋白胆红素-葡萄糖醛酸+结合胆红素conjugatedbilirubin胆红素在肝内的代谢肝脏是摄取、处理和排泄胆红素的重要器官结合胆红素胆素原粪胆原尿胆原胆红素-白蛋白×胆红素在肠管中的变化黄疸的分类黄疸的分类：依发生部位部位机制原因肝前性PRE-HEPATICHEMOLYTIC胆红素生成过多溶血性肝性INTRA-HEPATIC处理胆红素能力下降肝细胞性HEPATOCELLULAR肝后性POST-HEPATICOBSTRUCTIVE胆红素排泄障碍梗阻性黄疸分类：依发生机制非结合胆红素产生过多性黄疸非结合胆红素摄入肝细胞发生障碍性黄疸肝细胞葡萄糖醛酸移换酶缺乏所致非结合胆红素升高性黄疸肝细胞分泌胆汁发生障碍所致的黄疸结合胆红素自肝细胞排入毛细胆管发生障碍性黄疸结合胆红素和胆汁其他成分在胆管系统排泄发生障碍性黄疸肾脏排泄结合胆红素和尿胆原发生障碍性黄疸黄疸分类：依胆红素类型主要为非结合胆红素增高症生成过多-溶血-无效的红细胞生成肝细胞的摄取功能受损-Gilbert综合征（I型）-某些药物（如胆囊造影剂）胆红素的结合功能受损（葡萄糖醛酸转移酶活性降低）-Gilbert综合征（Ⅱ型）-Crigler-Najjar综合征-葡萄糖醛酸转移未成熟（新生儿及早产儿的生理性黄疸）-葡萄糖醛酸转移酶受抑制-暂时性家族性新生儿高胆红素血症-母乳性黄疸非结合胆红素和结合胆红素双相增高病毒性肝炎结合胆红素增高肝排泄功能受损（肝内缺陷）-家族性或遗传性-慢性特发性黄疸（Dubin-Johnson综合征、Rotor综合征）-良性复发性肝内胆汁淤积症-妊娠期胆汁淤积性黄疸-获得性异常-病毒性肝内胆汁淤积症-药物性肝内胆汁淤积症肝外胆道阻塞（结石、肿瘤、狭窄等）黄疸分类：依胆红素类型（Ⅱ）衰老红细胞破坏血红蛋白200~250mg“旁路性”胆红素非衰老红细胞来源15-30mg非酯型胆红素与血浆白蛋白结合肝窦与白蛋白分离小胆管总胆管肝细胞性黄疸胆汁淤积性黄疸Z蛋白Y蛋白高尔基氏体微粒体内多种酶UDGT毛细胆管酯化胆红素光面内质网黄疸的分类肝细胞肝前性/溶血性黄疸肝后性/阻塞性黄疸肝内/肝外阻塞性黄疸的诊断RBC分解生成：①非结合胆红素通过Alb道送至肝②通过葡萄糖醛酸转移酶非结合胆红素变成结合性胆红素③结合胆红素排泌成胆汁④结合胆红素在肠道转化成粪便色素⑤结合胆红素溢出到血浆并从肾脏排出⑥重吸收的尿胆元进入肝肠循环⑦尿胆元从肾脏排出黄疸原因：A溶血B肝摄取衰竭C葡萄糖醛酸转移酶活性受损（如Criler-Najjar综合征）D胆红素排泌受损（如药物所致淤胆、肝硬化）E肝外阻塞GilmoreI,etal.Medicine,2006,35(1):13-16黄疸的实验室鉴别诊断项目正常溶血性肝细胞性胆汁淤积性结合胆红素非结合胆红素丙氨酸转氨酶门冬氨酸转氨酶碱性磷酸酶谷氨酰基转移酶尿胆红素尿胆原血红蛋白影像学检查imagingtestB超检查CT扫描磁共振成像胆管造影诊断结石、占位性病变，提示梗阻的部位和病因肝穿刺活检liverbiopsy确诊肝内胆汁淤积或肝实质病变肝损害病毒药物溶血胆汁淤积肝硬化胆结石肿瘤黄疸病因诊断机制图血常规、溶血特检肝功能检查肝炎病毒标志物肝纤谱肿瘤标志物实验室检查：溶血性黄疸（共同特征）血清胆红素增高，大多数不超过85.5μmol/L，非结合胆红素在75%以上外周血红细胞显著减少尿胆原呈强阳性尿胆红素应为阴性，但因常伴肝细胞损伤，也可呈阳性血中网织红细胞增多骨髓幼稚红细胞大量增多，周围血出现有核红细胞实验室检查：溶血性黄疸（特殊异常）血红蛋白尿或尿潜血阳性含铁血黄素尿红细胞渗透脆性增加（遗传性球形红细胞增多症）抗人球蛋白试验（Coombs试验）阳性（自身免疫性溶血性贫血）酸溶血试验阳性（阵发性睡眠性血红蛋白尿）实验室检查：肝细胞性黄疸肝功能试验血清结合胆红素和非结合胆红素不同程度升高，以结合胆红素为主反映肝细胞功能的试验表现异常尿二胆试验尿胆红素阳性尿胆原一般呈阳性特殊异常肝炎病毒的抗原、抗体和核酸（+）自身免疫性抗体（+）（PBC和AIH）甲胎蛋白（原发性肝癌）实验室检查：先天性非溶血性黄疸血清胆红素升高以非结合胆红素为主者：Gilbert综合征、Crigler-Najjar综合征、Lucey-Driscoll综合征等血清胆红素升高以结合胆红素为主者：Dubin-Johnson综合征、Rotor综合征溴磺酞钠（BSP）试验有潴留尿胆红素阳性Dubin-Johnson综合征：肝细胞有褐色颗粒潴留和胆囊造影不显影其他肝功能正常图Dubin-Johnson综合征KuntzE,KuntzHD.Hepatology,2006:223广泛细胞内溶酶体脂褐素沉积腹腔镜下“黑肝”（“blackLiver”）实验室检查：阻塞性黄疸血清胆红素，主要为结合胆红素升高尿胆原，完全阻塞性黄疸时为阴性；不完全阻塞性黄疸时常减少血清胆固醇、ALP和GGT明显升高超声检查胆管扩张胆管不扩张CT、MRCP、ERCP、PTC根据临床资料胆管疾病？肝内淤胆？MRCP/ERCP肝活检结石胰腺或壶腹部肿瘤图胆汁淤积的诊断步骤图黄疸病人的诊疗途径病史，体检，实验室常规检查碱性磷酸酶或转氨酶异常？胆道梗阻的临床可能性超声（或CT扫描）异常检查溶血，遗传性高胆固醇血症特定肝病的生化检查观察，考虑肝活检MRCP、ERCP或PTC治疗干预是小胆管不扩张胆管扩张胆道梗阻无胆道梗阻无否诊断和鉴别诊断（1）病史年龄性别饮食和营养职业与环境家庭史用药史输血及手术史临床症状发热与寒战消化道症状腹痛皮肤瘙痒诊断和鉴别诊断（2）体格检查-黄疸：色调、持续时间、深度-肝脏-胆囊肿大-脾肿大灰色或白色粪便尿液颜色皮肤黄色瘤淋巴结肿大腹水腹壁静脉曲张、蜘蛛痣、男子乳房发育、杵状指（肝硬化）心动过缓（阻塞性黄疸）诊断和鉴别诊断：实验室检查血清胆红素、尿胆红素血清酶、血清胆固醇和胆固醇酯血清脂蛋白X（LPX）凝血酶原时间（维生素K1校正试验）BSP试验血清乙型肝炎病原免疫球蛋白和自身抗体X线检查、影像检查、病理检查肝穿刺活检、腹腔镜检查、剖腹探查梗阻性黄疸的主要特点病史-腹痛-发热，寒战-胆道手术史-年龄较大体检-高热-腹部压痛-腹部触及包块-腹部疤痕实验室检查-血清胆红素和ALP增高突出-凝血酶原时间正常或应用维生素K后正常-血清淀粉酶增高胆汁淤积性肝病的主要特点病史-厌食、违和、肌痛等病毒感染前驱症状-已知感染接触史-接受血制品，静脉吸毒-接触已知肝毒素-家族性黄疸史体检-腹水-肝病征象（腹壁静脉凸显、男子乳腺增大、蜘蛛痣、Kayser-Fleischer环）-扑翼样震颤、脑病实验室检查-血清转氨酶增高突出-凝血酶原时间延长，不能因维生素K的应用而恢复正常-血液化验提示特定肝病表先天性非溶血性疸鉴别表Gilbert综合征Dubin-Johnson综合征Rotor综合征黄疸家族史多有较少常有遗传常染色体显性常染色体隐性常染色体显性黄疸起病年龄多在15~20岁出现常在30岁以内常在20岁以内黄疸发作隐潜，不知不觉波动，无症状性黄疸隐潜，不知不觉波动，偶可为症状性黄疸隐潜，不知不觉动，无症状性黄疸症状常无症状屡有消化道症状常无症状肝肿大无或轻度肿大常有常有血清总胆工素多在85μmol/L以上50～170μmol/L50～120μmol/L尿胆红素阴性阳性阳性尿中粪卟啉总量正常或略增明显增多尿中粪卟啉I型明显增加占总量90%以上轻度增加尿中粪卟啉Ⅲ型减少轻度增加BSP试验正常45min后出现第二个高峰明显潴留ICP试验正常正常明显潴留口服胆囊造影正常不显影正常肝活体组织检查正常有异常色素沉着正常总结（Summary）发病机制形成机制：3个原因（溶血、肝损、阻塞）鉴别方法：3个方面（体征、化验、影像）实验室检查胆红素检查：判断是否发病、鉴别及程度血清酶检查：确定肝胆病因并形成诊治方向血液学检查：诊断各种溶血性黄疸识黄魔直胆色素特占强间胆贫血柠檬黄直胆为主示阻黄间胆为主示溶黄肝黄乏力纳差现阻黄疼痛加瘙痒溶黄贫血和浅黄非驴非马示肝黄丙戊秋于西南医院宇明阻塞性黄疸新进展BriggsCD,etal.Surery,2007,25(2):74-80B超诊断阻塞性黄疸的优点显示胆管大小发现阻塞部位鉴定病因（部分病例）提供其他疾病信息-肝内肿瘤转移-胆石症-肝实质改变BriggsCD,etal.Surery,2007,25(2):74-80图1B超示总胆管扩张（见光标）BriggsCD,etal.Surery,2007,25(2):74-80图2MRCP示总胆管中胆石（箭头）BriggsCD,etal.Surery,2007,25(2):74-80图4胰腺癌包绕腹腔神经丛BriggsCD,etal.Surery,2007,25(2):74-80图5a：MRCP示胰腺癌双胆管扩张（胆总管：红色箭头；胰管：蓝色箭头）b：同一病人经PTC并插入Wall支架BriggsCD,etal.Surgery,2007,25(2):74-80图6PTCBriggsCD,etal.Surery,2007,25(2):74-80图7MRCP示胆管癌在左肝内扩散BriggsCD,etal.Surery,2007,25(2):74-80图8对图7病例行左肝切除及胆管重建术BriggsCD,etal.Surery,2007,25(2):74-80图3双管征（因胰腺管腺癌所致总胆管和胰腺管的瘘道）注意：肝内胆管扩张缺如（因肝门结节所致）GilmoreI,etal.Medicine,2006,35(1):13-16常见黄疸病因的鉴别诊断胆管结石癌肿药物所致胆汁淤积急性病毒性肝炎病史消化不良，胆绞痛无药物史（常≥半年）输血史、药瘾、接触史疼痛绞痛（上腹到腹部）亦可无痛上腹到腹部（持续）亦可无痛无右上腹不适或无不适体重减轻轻度±明显轻度±轻度±皮肤瘙痒±++一过性实验室检查血清TB50-150稳定上升＞200可变可变尿胆元+-早期(-)早期(-)后期ALP＞3×＞3×＞3×＜3×AST＜5×＜5×＜5×＞10×WBC↑/正常(N↑)↑/正常正常↓(L↑)B超胆管结石+胆管扩张胆管扩张+肿块/瘘道正常脾大BriggsCD,etal.Surery,2007,25(2):74-80有关影像学检查的新认识腹部B超仍为黄疸诊断的一线选如有结石可能，可作MRCP或内镜B超双相CT是最后选择GilmoreI,etal.Medicine,2006,35(1):13-16黄疸的诊断途径GilmoreI,etal.Medicine,2006,35(1):13-16病史采集、检查尿二胆、血肝功能检查非结合胆红素性黄疸其他肝功能试验正常结合胆红素性黄疸肝功能试验异常血片检查网织红细胞计数Coombs试验阳性阴性溶血确定溶血确定病毒性肝炎血清学阳性病毒性肝炎阴性B超无胆管疾病证据证实或疑有胆管结石凝血自身抗体铁及铜的检查ERCP肝活检（必要时）脓毒症所致胆汁淤积新进展ChandN,etal.Hepatology,2007,45(1):230