中国老年高血压管理指南2019

·指南与共识·中国老年高血压管理指南2019中国老年医学学会高血压分会,国家老年疾病临床医学研究中心中国老年心血管病防治联盟【关键词】　老年人;高血压;指南;中国【中图分类号】　R592;R544　　　　【文献标志码】　A　　　　【DOI】　10.11915/j.issn.1671-5403.2019.02.019表1　推荐类型推荐类别定义建议使用的表述　　Ⅰ类证据和(或)总体一致认为,该治疗或方法有益、有用或有效推荐/有指征Ⅱ类关于该治疗或方法的用途/疗效,证据不一致和(或)观点有分歧　Ⅱa类证据/观点倾向于有用/有效应该考虑　Ⅱb类证据/观点不足以确立有用/有效可以考虑Ⅲ类证据和(或)专家一致认为,该治疗或方法无用/无效,在某些情况下可能有害不推荐收稿日期:2019-01-21通信作者:华琦,E-mail:[e-mail];范利,E-mail:[e-mail]　　人口老龄化已经成为重大的社会问题,至2017年末,我国≥65周岁人口有15831万人,占总人口的11.4%。为了积极应对人口变化带来的挑战,我国卫生行业遵循“健康老龄化”的原则,从“以疾病治疗为中心”转变为“以人民健康为中心”,坚决贯彻“预防为主”的理念,进一步推进卫生和健康事业发展。　　高血压是最常见的慢性病之一。半数以上的老年人患有高血压,而在≥80岁的高龄人群中,高血压的患病率接近90%,是罹患脑卒中、心肌梗死乃至造成心血管死亡的首要危险因素。近年来,我国高血压防控事业取得了令人瞩目的成绩。2015年统计显示,老年高血压控制率为18.2%,较2002年的7.6%有了显著提升。但是,这一控制率与“健康老龄化”的要求仍有较大差距,老年高血压防控仍然任重而道远。包括我国高血压防治指南在内的各国指南中,都对老年高血压进行了阐述,但均篇幅有限。迄今为止,尚无专门针对老年人的高血压防治指南。老年人是一个独特的群体,高血压的预防、诊断、评估和治疗策略与一般人群显著不同。因此,迫切需要一部以老年高血压患者为关注对象的指南用于临床实践,进一步提升我国老年高血压管理的质量。　　在国家卫生与健康委员会慢病司的支持下,由中国老年医学学会高血压分会发起,联合国家老年疾病临床医学研究中心中国老年心血管疾病防治联盟,成立了《中国老年高血压管理指南》筹备委员会。在一年半的时间里,组织国内高血压领域专家,参照国际和国内指南制订的流程,完成了文献检索、框架设定、内容撰写、证据等级和推荐级别评估,并组织了多次讨论和修订。针对老年人血压测量、降压目标、特定人群的治疗、血压波动、功能保存、多重用药、血压管理等问题做了详细阐述。撰写过程中,除了借鉴国外人群的相关数据,尤其注重以中国人群为研究对象的高水平临床试验的结果,并结合我国老年高血压防治的实际情况和临床经验。《中国老年高血压管理指南2019》终于在2019年1月完稿。这是一部具有鲜明特色、紧密结合临床、证据与实践相结合的指导性文件,尤其适合我国老年高血压患者。本指南的发表,对于我国老年高血压防控事业具有重要意义。　　本指南对推荐类别和证据分级的定义和具体表述见表1,2。1　概述1.1　老年高血压的定义与分级　　年龄≥65岁,在未使用降压药物的情况下,非同日3次测量血压,收缩压(systolicbloodpressure,SBP)≥140mmHg(1mmHg=0.133kPa)和(或)舒张压(diastolicbloodpressure,DBP)≥90mmHg,可诊断为老年高血压。曾明确诊断高血压且正在接受降压药物治疗的老年人,虽然血压140/90mmHg,也应诊断为老年高血压。老年高血压的分级方法与一般成年人相同(表3)。·18·中华老年多器官疾病杂志　2019年2月28日第18卷第2期ChinJMultOrganDisElderly,Vol.18,No.2,Feb28,2019表2　证据等级证据分级定义A级数据来自多项随机对照临床试验或由随机对照临床试　验组成的荟萃分析B级数据来自单项随机临床试验或多个大型非随机对照研究C级数据来自专家共识和(或)小规模研究、回顾性研究或　登记注册研究表3　老年人血压水平的定义与分级[1]分级　　收缩压(mmHg)舒张压(mmHg)正常血压120　　　和　　80　　正常高值120~139和(或)80~89高血压≥140　　　和(或)≥90　　　　1级高血压140~159和(或)90~99　2级高血压160~179和(或)100~109　3级高血压≥180　　　和(或)≥110　　　单纯收缩期高血压≥140　　　和　　90　　　当收缩压与舒张压分属不同级别时,以较高的级别为准。单纯收缩期高血压按照收缩压水平分级。1mmHg=0.133kPa。　　上述定义与分类的依据是诊室坐位血压测量结果。近年来我国家庭自测血压与动态血压监测应用日益广泛,已成为诊室血压测量的重要补充。但由于血压测量设备的标准化与质量控制方面有待进一步完善,目前尚不把诊室外血压测量结果作为诊断老年高血压的独立依据。1.2　老年高血压的流行现状　　1991年全国高血压抽样调查资料显示,我国≥60岁老年人高血压患病率是40.4%[2],2002年全国营养调查显示患病率是49.1%[3],2012~2015年全国高血压分层多阶段随机抽样横断面调查资料显示患病率为53.2%[4],患病率总体呈增高趋势。老年人群高血压患病率随增龄而显著增高,男性患病率为51.1%,女性患病率为55.3%[4]。农村地区居民高血压患病率增长速度较城市快[4]。　　2012~2015年调查显示,≥60岁人群高血压的知晓率、治疗率和控制率分别为57.1%,51.4%和18.2%,较2002年明显增高(表4)[3]。不同人口学特征比较,知晓率、治疗率和控制率均为女性高于男性,高血压治疗率城市显著高于农村[5];与我国北方地区相比,南方地区高血压患者的知晓率、治疗率和控制率较高[6,7];不同民族比较,少数民族居民的高血压治疗率和控制率低于汉族[8]。值得注意的是,我国人群高血压“三率”仍处于较低的水平,老年高血压患者血压的控制率并未随着服药数量的增加而改善[9]。表4　我国两次高血压患病率、知晓率、治疗率和控制率调查结果年份年龄(岁)患病率(%)知晓率(%)治疗率(%)控制率(%)2002≥6049.137.632.27.62012~2015≥6053.257.151.418.21.3　老年高血压的特点　　随年龄增长,大动脉弹性下降,动脉僵硬度增加;压力感受器反射敏感性和β肾上腺素能系统反应性降低;肾脏维持离子平衡能力下降。老年人血压神经-体液调节能力下降,表现为容量负荷增多和血管外周阻力增加[10]。　　老年高血压患者常见SBP升高和脉压增大。我国人群统计,老年单纯收缩期高血压患病率为21.5%,占老年高血压总人数的53.21%[11]。随年龄增长,钙化性瓣膜病发生率增高,超声心动图可明确诊断。严重主动脉瓣狭窄者不能过度降压,以免影响重要器官的血供;若脉压过大,SBP明显升高且DBP水平50mmHg,应注意合并主动脉瓣关闭不全的可能性。　　由于血压调节能力下降,老年人的血压水平容易受各种因素如体位、进餐、情绪、季节或温度等影响,称为异常血压波动。最常见为体位性低血压、餐后低血压和血压昼夜节律异常等。　　高龄老年高血压患者常伴有多种危险因素和相关疾病,合并糖尿病、高脂血症、冠心病、肾功能不全和脑血管病的检出率分别为39.8%、51.6%、52.7%、19.9%和48.4%[12]。　　老年高血压患者伴有严重动脉硬化时,可出现袖带加压时难以压缩肱动脉,所测血压值高于动脉内测压值的现象,称为假性高血压。通过无创中心动脉压检测可获得相对较为准确的血压值。假性高血压发生率随年龄增长而增高[13]。当SBP测量值异常升高但未合并相关靶器官损害或药物降压治疗后即出现低血压症状时,应考虑假性高血压可能。假性高血压可导致过度降压治疗,SBP过低在高龄患者可能引起跌倒、衰弱等不良预后的增加[12]。2　诊断和评估　　老年高血压的诊断性评估包括以下内容:(1)确定血压水平;(2)了解心血管危险因素;(3)明确引起血压升高的可逆和(或)可治疗的因素,如:有无继发性高血压;(4)评估靶器官损害和相关临床情况,判断可能影响预后的合并疾病。通过上述评估,有助于指导老年高血压患者的治疗。·28·中华老年多器官疾病杂志　2019年2月28日第18卷第2期ChinJMultOrganDisElderly,Vol.18,No.2,Feb28,20192.1　血压测量　　血压测量是评估血压水平、诊断高血压以及观察降压疗效的根本手段和方法。由于老年人可能具有血压波动大、夜间高血压、清晨高血压和体位性低血压等特点,应鼓励老年高血压患者开展家庭自测血压和动态血压监测,定期(如每年)进行双上肢及四肢血压和不同体位(立、卧位)血压测量[14]。特别注意临睡前、清晨时间段和服药前的血压监测。2.1.1　诊室血压测量　诊室血压测量是指由医护人员在医院环境下按照血压测量规范进行的血压测量,是目前评估血压水平以及观察降压疗效的常用方法。2.1.2　诊室外血压测量　诊室外血压监测更适合老年高血压患者,并且能更真实地反映个体生活状态下的血压状况,预测心血管风险能力优于诊室血压[15]。诊室外血压监测,包括家庭血压监测和动态血压监测两种方法。　　(1)家庭血压监测。又称为自测血压。可用于评估数日、数周、数月、甚至数年的血压控制情况和长时血压变异,有助于改善患者治疗依从性。　　测量方法如下[16,17]。①使用经过国际标准方案认证合格的上臂式家用自动电子血压计,不推荐腕式血压计和手指血压计,不推荐使用水银柱血压计进行家庭血压监测。电子血压计使用期间应定期校准,每年至少1次。②家庭血压值一般低于诊室血压值,高血压的诊断标准为≥135/85mmHg(对应于诊室血压的140/90mmHg)。③监测频率,初始治疗阶段、血压不稳定者或是调整药物治疗方案时建议每天早晨和晚上测量血压(每次测2~3遍,取平均值),连续测量7d,取后6d血压计算平均值。血压控制平稳者,可每周只测1d血压;长期药物治疗患者,建议监测服用前的血压状态,以评估药物疗效。④最好能详细记录每次测量血压的日期、时间以及所有血压读数,而不是只记录平均值,以便医生指导和评价血压监测和控制效果。⑤精神高度焦虑患者,不建议开展家庭血压监测。　　(2)动态血压监测[18]。使用自动血压测量仪器,连续测量个体日常工作和生活状态下的血压水平和血压波动状态[19]。特别是监测夜间睡眠期间的血压,可以全面和准确地评估个体血压水平和波动状态,鉴别白大衣高血压和检出隐匿性高血压、诊断单纯性夜间高血压[20]。老年人全天血压波动大,非杓型血压的发生率可高达69%[21]。　　测量方法如下:①使用经过国际标准方案认证合格的动态血压监测仪,并定期校准。②通常白天每20min测量1次,晚上睡眠期间每30min测量1次。应确保整个24h期间血压有效监测,每个小时至少有1个血压读数;有效血压读数应达到总监测次数的70%以上。③动态血压监测指标包括24h、白天(清醒活动)、夜间(睡眠状态)SBP和DBP平均值。高血压诊断标准为:24h≥130/80mmHg;白天≥135/85mmHg;夜间≥120/70mmHg。根据动态血压监测数值,还可以获得一些衍生指标,例如:夜间血压下降幅度、清晨血压水平、24h血压变异、血压负荷、晨峰现象、动态动脉硬化指数(ambulatoryarterialstiffnessindex,AASI)等。2.2　病史、体格检查和实验室检查　　对于初诊的老年高血压患者,应全面了解症状和病史,包括以下内容。(1)病程:患高血压时间、最高血压、降压治疗情况、依从性;(2)既往史:有无冠心病、心力衰竭、脑血管病、肾脏疾病、外周血管疾病、糖尿病、血脂异常、高尿酸血症、睡眠呼吸暂停综合征、甲状腺功能异常和类风湿关节炎等疾病及治疗情况;(3)家族史:有无高血