2010高血压新指南解读

仅供内部使用从中国高血压治疗指南更新看糖高患者降压药物的选择仅供内部使用中国高血压界的一件大事情•2011年5月，《中国高血压防治指南》第一次对外公布•2011年6月，《中华心血管病杂志》将正式发表仅供内部使用2010中国高血压防治指南更新热点•应对高血压患者全面检查评估；•根据患者心血管总危险度决定治疗措施；•强调高血压患者改变不良生活方式的必要性；•强调长期平稳控制血压的重要性；•强调降低高血压患者血压水平是减少心脑血管病的关键仅供内部使用2010中国高血压防治指南：血压与心血管事件的关系•血压水平与心血管病发病和死亡的风险，存在病因学的密切关系；•动态血压或自测血压可能比诊室血压有更强的心、脑血管病预测价值；•血压昼夜节律呈非勺型的患者，可能有较高的心血管风险；•数月和数年随防期间的长时血压变异（BPV）,可能是独立于血压水平影响脑卒中发生的预测因素。仅供内部使用国内外指南对ARB类药物的推荐ARB类为糖尿病合并高血压的首选降压药物GeorgeL.Bakris.ASHPositionPaperTreatmentofHypertensioninPatientsWithDiabetes—AnUpdate.JClinHypertens(Greenwich).2008;10:707–713.中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病指南;2007AmericanDiabetesAssociation.DiabetesCare;2010RASRAS抑制剂抑制剂(ACEI(ACEI或或ARB)ARB)为高血压伴糖尿病为高血压伴糖尿病患者的患者的首选降压药物首选降压药物中国糖尿病诊断和中国糖尿病诊断和治疗指南治疗指南20072007RASRAS抑制剂抑制剂(ACEI(ACEI或或ARB)ARB)是糖尿病高血压和肾损害患者一是糖尿病高血压和肾损害患者一线用药线用药CCBCCB、利尿剂为糖尿病高血压患者二线治疗药物，可作为、利尿剂为糖尿病高血压患者二线治疗药物，可作为RASRAS抑制剂的抑制剂的联合用药联合用药糖尿病高血压患者的三线治疗药物，在联合使用糖尿病高血压患者的三线治疗药物，在联合使用RASRAS抑制抑制剂和剂和CCBCCB或噻嗪类利尿剂两种降压药效果不佳时加用或噻嗪类利尿剂两种降压药效果不佳时加用NICE2008NICE2008糖尿病诊断与治疗糖尿病诊断与治疗指南指南指南指南降压治疗观点降压治疗观点ADA2010ADA2010糖尿病诊断与治疗糖尿病诊断与治疗指南指南在患有糖尿病的高血压人群中，在患有糖尿病的高血压人群中，RASRAS抑制剂（抑制剂（ACEIACEI或或ARARＢ）用作Ｂ）用作起始治疗和联合治疗的基础用药起始治疗和联合治疗的基础用药。。RASRAS抑制剂单药治疗效果不佳时，利尿剂或抑制剂单药治疗效果不佳时，利尿剂或CCBCCB作为作为联合联合用药选择用药选择对于存在心梗病史的患者，应在对于存在心梗病史的患者，应在RASRAS抑制剂用药基础上抑制剂用药基础上加加用用ββ--受体阻滞剂，减少死亡率。受体阻滞剂，减少死亡率。RASRAS抑制剂抑制剂(ACEI(ACEI或或ARB)ARB)为高血压伴糖尿病为高血压伴糖尿病患者的患者的首选降压药物首选降压药物中国糖尿病诊断和中国糖尿病诊断和治疗指南治疗指南20072007RASRAS抑制剂抑制剂(ACEI(ACEI或或ARB)ARB)是糖尿病高血压和肾损害患者一是糖尿病高血压和肾损害患者一线用药线用药CCBCCB、利尿剂为糖尿病高血压患者二线治疗药物，可作为、利尿剂为糖尿病高血压患者二线治疗药物，可作为RASRAS抑制剂的抑制剂的联合用药联合用药糖尿病高血压患者的三线治疗药物，在联合使用糖尿病高血压患者的三线治疗药物，在联合使用RASRAS抑制抑制剂和剂和CCBCCB或噻嗪类利尿剂两种降压药效果不佳时加用或噻嗪类利尿剂两种降压药效果不佳时加用NICE2008NICE2008糖尿病诊断与治疗糖尿病诊断与治疗指南指南指南指南降压治疗观点降压治疗观点ADA2010ADA2010糖尿病诊断与治疗糖尿病诊断与治疗指南指南在患有糖尿病的高血压人群中，在患有糖尿病的高血压人群中，RASRAS抑制剂（抑制剂（ACEIACEI或或ARARＢ）用作Ｂ）用作起始治疗和联合治疗的基础用药起始治疗和联合治疗的基础用药。。RASRAS抑制剂单药治疗效果不佳时，利尿剂或抑制剂单药治疗效果不佳时，利尿剂或CCBCCB作为作为联合联合用药选择用药选择对于存在心梗病史的患者，应在对于存在心梗病史的患者，应在RASRAS抑制剂用药基础上抑制剂用药基础上加加用用ββ--受体阻滞剂，减少死亡率。受体阻滞剂，减少死亡率。鉴于RAS系统功能失调在疾病中的重要作用，RAS阻断剂之一ARB被国内外指南推荐为糖尿病合并高血压的首选药物。仅供内部使用指南对高血压药物的新标准降压作用强效24小时平稳控制患者血压长期持久控制血压提高依从性仅供内部使用强效降压Internaluseonly仅供内部使用为什么强调降压药物的强效性？强效降压的目的和意义《中国高血压防治指南》2010年修订版指出：国内外研究均表明，降低高血压患者的血压水平是减少心脑血事件的根本。降压治疗的效果是明确的，收缩压下降20mmHg或舒张压下降10mmHg可使脑卒中风险降低40%--50%及冠心病风险降低15%-30%。仅供内部使用在日本高血压患者中进行的评估氯沙坦长期治疗疗效与安全性的前瞻性观察性研究：日本血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂治疗高血压(J-HEALTH)研究J-HEALTH研究InternaluseonlyHypertensRes.2008;31:295-304.仅供内部使用背景•氯沙坦为ARB制剂，是全球广泛应用的抗高血压药物•大量西方研究数据显示，氯沙坦不仅可有效降压还具有靶器官保护作用–LIFE研究显示，在降低心血管事件方面，氯沙坦较阿替洛尔更优•然而，西方国家的数据不完全适用于日本患者–西方国家研究中入组患者危险因素高于日本患者–日本与西方在老年患者比例、基因、环境因素等方面都不同•在日本开展大规模的以氯沙坦为基础的抗高血压治疗研究具有重要临床意义HypertensRes.2008;31:295-304.Internaluseonly仅供内部使用研究设计•患者入选标准•年龄：≥20岁•经治或未治的高血压患者•在入组前至少1个月内未接受任何降压药物治疗•排除既往任何时间内曾接受过氯沙坦治疗的患者•患者入组时间：2000年6月-2002年5月HypertensRes.2008;31:295-304.Internaluseonly仅供内部使用研究设计•全国性、前瞻性、多中心、观察性、开放研究•研究为期5年，包括2年入组期•研究旨在评估氯沙坦长期治疗的疗效与安全性•氯沙坦起始剂量：25-50mg/日，如有必要剂量可增加至100mg/日•如有需要，在氯沙坦单药治疗3个月后可加用其他降压药物HypertensRes.2008;31:295-304.Internaluseonly仅供内部使用一项随访60月、纳入31048例患者的日本全国范围、多中心、前瞻性研究表明科素亚有效治疗各种程度高血压一项日本全国范围、多中心、前瞻性、观察试验，共纳入31,048例轻至重度高血压患者，按临床需要接受25-100mg氯沙坦治疗，旨在评估氯沙坦的降压疗效及安全性，患者随访60个月9。J-HEALTH研究：氯沙坦25-100mg治疗后自基线的平均收缩压下降值（mmHg）Hiroaki.HypertensRes;2008-29.82-37.41-43.62-6.67-16.03-22.7-55.89-60-50-40-30-20-100基线收缩压（mmHg）＜150(n=2259)150-(n=3653)160-(n=4514)170-(n=2866)180-(n=1439)190-(n=544)200-(n=354)基线SBP/DBP为165.8/94.8mmHg仅供内部使用血压控制率HypertensRes.2008;31:295-304.*血压良好控制：BP140/90mmHg平均随访3年氯沙坦单药治疗使得50%患者达标Internaluseonly仅供内部使用科素亚强效降压科素亚50mg强效降低高血压伴2型糖尿病患者收缩压10.1mmHg，科素亚100mg进一步降低血压一项在轻至中度高血压伴2型糖尿病患者中进行的为期8周的研究显示：氯沙坦50mg(n=87)治疗4周-10.1-6.5-12-10-8-6-4-20SBPDBP血压自基线下降均值（mmHg）氯沙坦100mg#(n=33)继续治疗4周SBPDBP*治疗4周后血压130/85mmHg；#最初4周科素亚剂量为50mg/天，治疗4周血压未达标，剂量增加至氯沙坦100mg或氯沙坦50mg+氢氯噻嗪12.5mg/日仅供内部使用科素亚强效降压DangA,etal.JHumHyper2006;20:45-50n=351,伴高尿酸血症的中国高血压患者科素亚100mg疗效与厄贝沙坦300mg降压疗效相当对于轻中度高血压患者来说，科素亚100mg治疗4周可以使患者的血压达标一项在中国轻中度高血压伴高尿酸血症的患者中进行的为期8周的研究显示：仅供内部使用平稳控制血压Internaluseonly仅供内部使用ASCOT血压变异性与心血管风险相关卒中冠心病随访间收缩压差异(Visit-to-visitvariability)以及收缩压最大值(maximumSBP)是卒中的强预测因子,且独立于平均收缩压之外RothwellP,etal.Lancet2010;375:895–905VIM=variationindependentofmean.仅供内部使用只有选择更强效、平稳的ARB方可实现降压治疗最终目的：仅供内部使用科素亚24小时平稳降压LIFE研究显示：氯沙坦24小时平稳降压SmithDHG,etal.AmJCVDrugs.2005;5(1):41-50.仅供内部使用ARB间平滑指数(SI值)对比8010012014016010111213141516171819202122232412345678910ABPM(mmHg)每天的时间，小时收缩压舒张压MonterrosoV.Hetal.AdvancesinTherapy2000;17(2)117-131氯沙坦50mg缬沙坦80mg收缩压和舒张压降低的平滑指数氯沙坦组(0.86和0.73)略优于缬沙坦组(0.73和0.63)在一项多中心、随机、双盲、平行研究中，针对9个国家(欧洲、拉丁美洲、非洲)19个治疗中心的187例轻中度高血压患者，随机采用科素亚和缬沙坦治疗，为期10.5周，观察诊所坐位血压/24小时动态血压/反应率。仅供内部使用1血压谷峰比值收缩压0.80.60.40.200.640.550.62舒张压0.690.480.60氯沙坦50mg/天(n=146)缬沙坦80mg/天(n=142)厄贝沙坦150mg/天(n=145)ARB之间谷峰比的对比T/P谷峰比：降压的谷效应值和峰效应值之间的比值。谷效应值：降压药物在前一剂量作用最后2小时的血压降低值。峰效应值：药物降压达到最大效应时的血压最低值。FDA规定：T/P值0.5才可以1日1次给药给药24小时仍能保持最大降压效应的50%。谷峰比值是反映降压药物长效性的重要指标OparilS,etal.JClinHyper.2007;3(5):283-318.仅供内部使用白天(8:00-19:59)夜晚(20:00-7:59)最后2小时(6:00-7:59)最后4小时(4:00-7:59)-2-0-4-6-8-10-7.2-7.0-8.8-5.2-4.2-5.9-5.8-3.2-5.4-5.4-3.1-4.9治疗8周后舒张压自基线的改变(mmHg)ARB之间24小时平稳降压疗效的对比科素亚真正24小时持续平稳降压氯沙坦50mg/天(n=134)缬沙坦80mg/天(n=