主动脉夹层及腹主动脉瘤CTA影像

主动脉夹层及腹主动瘤CTA影像学胸主动脉解剖头臂干主动脉弓左颈总左锁骨下动脉降主动脉腹腔干肠系膜上动脉左锁骨下动脉正面图侧面图正常主动脉解剖解剖异常正常胸部CT解剖胸骨切迹层面(纵隔窗)胸锁关节层面（+C）主动脉弓上层面主动脉弓层面气管分叉层面断层解剖主动脉疾病分类狭窄性主动脉疾病先天性：瓣上狭窄、主动脉缩窄后天性：大动脉炎扩张性主动脉疾病真性主动脉瘤假性主动脉瘤主动脉夹层临床症状相似、发病急、威胁生命的一组主动脉疾患，主要表现为典型“主动脉性疼痛”–主动脉夹层（aorticdissection,AD）–主动脉壁内血肿（intramuralaortichematoma,IMH）–主动脉穿通性溃疡(penetratingaorticulcer,PAU)–动脉瘤破裂–创伤性主动脉离断急性主动脉综合征（acuteaorticsyndromes,AAS）主动脉夹层动脉瘤主动脉血流通过内膜破裂口进入主动脉壁，在主动脉壁内形成血肿，同时将主动脉壁剥离为内外两层。当主动脉夹层局部不断扩大，形成主动脉夹层动脉瘤真腔假腔急性期病死率高达22.7%～68.0%；存活转为慢性期患者，长期随访病死率为31%～66%药物治疗只是姑息性疗法，约有20%的患者会在药物治疗期间死亡，生存出院的患者约有1/3的人面临病情恶化的危险夹层动脉瘤急性期的死亡率高、预后差病因和病理生理学典型AD:–病理改变：中层囊性坏死内膜撕裂–病理学特点：内膜撕裂真假“双腔”，存在交通远段同时存在再破口–病因：仍不明确高血压（70％患者）遗传因素：Marfan综合征医源性以及外伤主动脉瓣狭窄等分型DeBakey:TypeITypeIITypeIIIStanford:TypeATypeATypeB病因和病理生理学IMH：–发病机制：主动脉滋养血管、中膜营养血管自发破裂动脉粥样斑块破裂→溃疡→血液渗中膜层–病理学特点：血肿位于中膜与外膜之间无内膜破裂，无血流交通–病因：不明确高血压主动脉粥样硬化病因和病理生理学PAU：–发病机制：粥样斑块溃疡穿透内膜/内弹力板,破入中膜–病因：高血压粥样硬化分期急性期：〈2周亚急性期：2~4周慢性期：〉4周临床表现典型表现：–剧烈胸背痛：撕裂样、刀割样；亦可为腹痛、腰痛–高血压：部分双上肢血压不同其它–休克样表现(苍白、冷汗…)：30％～50％–晕厥：高血压危象、累及颈总动脉–心包填塞、主动脉瓣关闭不全：A型AD–分支受累缺血表现：心绞痛、无脉或搏动减弱、急腹征表现、肾功能不全、双下肢缺血等约5％的病人无症状。辅助检查心电图:X线平片：超声心动图：CTA：MRI：血管造影:ＣＴA敏感性:90%特异性接近100%优点：–扫描快，适合急诊患者–多层面、多角度、立体、直观不足：–不能判断主动脉瓣返流、心室壁运动功能。首选检查方法ＤＳＡ上世纪60年至80年代首要技术和金标准不作为首选方法监测和指导主动脉介入治疗的必要手段Ｂ型ＡＤ，降主动脉近段可见内膜破口降主动脉上段和中段PAUAD的CT征象真假双腔内膜片及内膜破口主要分支受累情况急症指征：–心包积血–胸腔积血…破口破口内膜片及内膜破口破口.判断累及分支的真、假腔供血主要分支受累表现主要分支受累缺血分型–动力型：真腔狭窄、塌陷–静力型：内膜片剥离至分支开口或分支腔内分支起自假腔；分支夹层SSDDＤ：动力型；Ｓ：静力型左冠状动脉开口处可见内膜片影冠状动脉受累A型夹层，累及主动脉根窦部，右冠状动脉开口受累，手术证实主动脉瓣右冠瓣与无冠瓣交界处撕脱，右冠开口部撕脱。头臂动脉受累肋间动脉受累假腔腹腔干及肠系膜上动脉受累腹主动脉真腔塌陷近闭塞，致腹腔干及肠系膜上动脉开口部狭窄。腹腔干起自真腔真腔夹层内膜片剥离至肠系膜上动脉近段，局部血栓形成，致其近段狭窄ABCACAA,B：术前CA主要起自假腔，术后主要起自真腔，明显改善A、B：术前RRA重度受压，术后恢复，右肾灌注明显改善AB术前术后肾动脉受累双肾动脉“内膜片”右肾起自假腔双侧髂总动脉近段可见内膜片髂动脉受累右髂动脉可见真假双腔Ａ型ＡＤ，中等量较高密度心包积液，ＣＴ值５１Ｈu。急症指征心包积液（血）Ａ型ＡＤ，降主动脉真腔（↑示）小，假腔大，左侧胸腔高密度积血，应警惕外穿。急症指征胸腔积血读片要点高质量的CT图像：前提–主动脉全程扫描：头臂动脉近段~双侧股动脉近段–薄层：0.625MM–合适的窗宽、窗位–有断层图像、有标尺读片要点升主动脉~股动脉的横断图像真、假腔内膜破口部位–近段破口的位置（居左锁骨下动脉的距离?大弯侧?小弯侧?）–降主动脉内膜破口：勿漏诊–远端破口：腹腔动脉开口部内膜片：支架两端内膜片完整？分支受累情况测量：支架锚定区直径，长度，股动脉直径34mmTALENT主动脉覆膜支架29mmIMH的影像学征象主动脉壁呈新月或环形增厚，5mm无内膜片主动脉管腔:正常or轻度受压内膜钙化移位壁内血肿厚度动态变化主动脉弓降部溃疡，Ａ型ＩＭＨ，左侧量胸腔积液。CT示B型IMH3月后复查CT示降主动脉IMH基本吸收PAU的影像学征象主动脉腔外“龛影”常伴周围壁内血肿CT示：B型PAU伴IMHA型“蘑菇样”PAU伴IMH，合并胸腔积液降主动脉起始部指状溃疡。降主动脉半圆形大溃疡,口大底小.不同形态的主动脉壁溃疡主动脉弓部溃疡完全穿通管壁，左侧大量血性胸腔积液降主动脉溃疡，伴外膜下血肿破溃可能。病程演变IMH主动脉夹层假/真性动脉瘤向外扩张向内破裂或破裂PAU局限于中层AAS1.吸收2.稳定3.进展预后首次CT示降主动脉IMH形成10个月后CT复查示主动脉壁形成一大溃疡，IMH吸收case1CT示主动脉弓部小溃疡形成1月后CT复查示溃疡增大case2治疗方法内科治疗–控制血压控制左室射血速率硝普钠BP100~110mmHg；受体阻滞剂心率60次/分–对症治疗镇静止痛，镇咳，控制左心衰–一般支持治疗防治电解质紊乱、肺栓塞、大便干燥外科手术治疗–A型病变的主要治疗手段–防治主动脉破裂介入治疗封堵夹层破口，使假腔内血流失去交通降低假腔内压力,诱发血栓形成减少主动脉扩张或破裂的危险同时真腔扩大,改善分支血管灌注,从而稳定主动脉夹层主要用于胸降主动脉夹层StanfordB型的治疗置入覆膜支架，阻止破裂出血、死亡介入治疗经皮内膜开窗术–1990年Williams首次报道覆膜支架腔内修复术（TSGP）–1991年Parodi等治疗腹主动脉瘤–1994年Dake等治疗胸降主动脉瘤–1999年Nienaber与Dake治疗B型主动脉夹层分支血管支架置入术–针对分支血管受累的静力型和混合型缺血介入治疗的适应证推荐I1．B型主动脉夹层破裂或具破裂倾向2．B型主动脉夹层直径大于5cm或随访增大0.5cm/6月3．B型主动脉夹层腹部或下肢缺血4．B型主动脉夹层剧烈胸痛药物无法控制或高血压药物无法控制5.主动脉穿透性溃疡(PAU)6.锚定区≥1.5cm且锚定区正常主动脉直径≤38cm7.髂股动脉无高度扭曲或狭窄适合支架系统的置入推荐II8．B型主动脉夹层无上述1－4指征；9．锚定区1.5cm且非左优势型椎动脉；10.腹腔主要血管起自假腔但附近存在较大再破口介入治疗适应证B型PAU–溃疡直径≥20mmor深度≥10mm–破裂倾向–血流动力学不稳定–动脉瘤形成或夹层形成单纯IMH：密切随访腔内支架手术过程一览穿刺左桡动脉或左肱动脉，送刻度5F猪尾导管至升主动脉造影切开腹股沟小的切口暴露股动脉插入导丝送入导管鞘送入猪尾导管分别行腹主、降主、升主动脉造影选择支架–＞近端锚定区直径10-20％送入加硬导丝TalentDevicePreparation送入输送导管支撑型人工血管植入术操作示意图收缩压降至100mmHg以下释放：稳、准、快术中肝素化100U/kg。左锁骨下动脉的处理近端锚定区（破口距左锁骨下动脉）1.5cm–①颈动脉造影了解右侧椎动脉、双侧颈内动脉、基底动脉及颅底willis环的完整性，评估能否直接封堵左锁骨下动脉；–②对于willis环不完整或椎动脉左优势型，必须在封闭左锁骨下动脉前重建左侧椎动血供。治疗时机的选择治疗时机：推荐最好为亚急性期，发病２周后急性期指征：–破裂或破裂倾向–腹部或下肢缺血–剧烈胸痛或高血压药物不能控制AuthorYearnRupture(%)Technicalsuccess(%)30daymortality(%)Nienaber2003111001000Beregi20031210010017Scheinert200471001003沈阳总院2002-1201001002.8EggebrechtH,etal.CurrOpinCardiol2005;20:477-483.TypeB急性期介入治疗AD破裂急症抢救TSGP术•急诊介入治疗术前CT示夹层累及至肾动脉开口水平夹层的介入治疗术后4月CT复查示夹层完全消失夹层的介入治疗术前第一次CT示PAU并IMHＰＡＵ的介入治疗术前第二次CT(10天)示PAU增多加重，IMH范围增大同一病例TSGP术后半年CT示远端PAU消失，IMH吸收同一病例腹主动脉瘤定义人体腹主动脉的局限性扩张瘤体最大横径≥3cm–正常腹主动脉直径：2cm左右95％为双侧肾动脉以下水平病因腹主动脉壁动脉粥样硬化–主动脉壁弹力纤维退变动脉血流的持续冲击好发部位：腹主动脉远段流行病学多见于50岁以上老年人男性女性发病率：–欧美地区发病率高：2％～4％（60岁）–国内发病率：约36.2/10万，呈上升趋势破裂后死亡率高–自然病程五年的存活率：19.6％腹主动脉瘤肾下型腹主动脉瘤肾周型腹主动脉瘤临床表现多数无症状腹部不适搏动包块下肢动脉栓塞不全肠梗阻表现检查方法推荐I–1．腹部超声检查(肾动脉水平下腹主动脉瘤)；–2．CTA；–3．MRA；推荐II–4.DSA(仅适用于介入治疗病人)测量与支架选择测量：–肾下腹主直径：21mm–H1:4.5cm–H3:12cm–H4a:15.7cm–H4b:15.7cm选择支架：–主体24/12mm–侧支：12mm治疗方法内科保守介入治疗外科手术介入治疗的适应证推荐–1．肾动脉水平以下腹主动脉瘤，距离肾动脉开口水平≥1.5cm；–2.肾动脉开口下水平腹主动脉直径28mm；–3．男性腹主动脉瘤瘤体直径≥5cm，女性腹主动脉瘤直径≥4.5cm；–4．随访过程中瘤体直径增大0.5cm/年；–5.外科手术高危患者；不推荐–5.瘤颈过度钙化和附壁血栓；–6.近端瘤颈与瘤体的角度＜120度；–7.髂动脉的扭曲角度＞90度。介入操作要点穿刺股动脉，常规腹主动脉和髂动脉造影；测量瘤颈长度、直径及所成角度、瘤体直径、腹主动脉长度、髂动脉长度和直径；选择近端直径较瘤颈大20%的覆膜支架；切开一侧股动脉，导入超硬导丝至降主动脉，沿导丝送入覆膜支架系统使支架顶端位于肾动脉下方；定位后释放覆膜支架主体和侧支；切开另一侧股动脉，导丝从下方直接插入主体开放于瘤腔的接口，若困难用长导丝经肱动脉建立股动脉轨道。送入另一侧侧支，使其与主体接口保持10mm的重叠；重复腹主动脉造影；外科缝合股动脉；术中肝素化100U/kg。并发症1．重要内漏发生；2．移植覆膜支架血管内闭塞；3．主动脉颈部扩张。致谢