检验分析前的质量控制与临床沟通

检验分析前的质量控制与临床沟通内容提要一、检验与临床有效沟通的重要性二、检验与临床沟通现状三、检验与临床沟通不足原因分析四、如何进行有效地沟通一、检验与临床有效沟通的重要性长久以来，检验科在临床诊治中担当着一个较为被动及辅助的角色——医学检验。近年来，这一运作模式发生了重大变化。检测项目种类不断增加和日趋复杂化，临床医生在诊断中对实验室数据的依赖度也不断上升，检验科渐渐地演变及被认可为临床治疗的一个伙伴关系——检验医学。加强实验室与临床医师间的联系，激发临床与实验室两大部门的交流，使实验室数据更好地被利用、更及时地被理解，转化成更高层次的诊断信息。有助于检验结果与患者临床表现不符时检验结果的核查落实；定期的行政交流和学术性讨论促进实验室人员和医师间的相互理解和尊重；检验科室应在开发新试验、推出新项目之前，主动对临床医师进行专题综述介绍，并在实践中紧密配合临床进行个案随访以总结经验。分析前内容很广，它包括：1.人员的资格、意识、培训与分工2.管理流程与SOP操作程序3.维护良好的仪器状态4.高质量的、有批文的试剂5.合格的标本与标本处理6.高质量的质控品和消耗材料何谓分析前程序？按时间顺序，从临床医生提出检验申请，到分析检验程序启动时终止的步骤，包括检验申请、患者准备、原始样品的采集、标本运送到实验室并在实验室内进行传输。临床各种标本的采集与管理是临床检验的基础，是分析前质量保证的重要环节，了解影响检验结果的生物学因素、患者的准备、取样技术引起的检验分析前变异、标本的签收、标本储存和转运等，对正确采集各种临床标本非常必要，是保证获得准确可靠的检验结果的基础与前提，对防止污染物和传染病的扩散也有重要意义。分析前质量管理分析前为什么重要？综合报道显示：实验前阶段所用时间占全部时间的57.3%发生在分析前的误差占总误差70%以上。标本釆集之所以重要，是因为这一个环节如果做不好，后面的工作对于患者没有任何意义，不仅是浪费资源，还可能延误病情，甚至起到负面作用。给患者带来痛苦，给临床带来错误的信号，还有可能引发医疗纠纷。一．标本的采集方法/注意事项二．对检查结果影响较大的因素三．特殊标本的采集方法和注意事项四．如何正确选择抗凝管保证送检标本必须满足检测结果正确性的各项要求最佳采集时间1.最具“代表性”的时间：原则上要求晨起空腹采集标本，也有特殊情况。原因：1）易于与参考区间比较2）减少昼夜节律影响3）减少运动的影响分析1血糖测定作为检验科的常规项目，是诊断和检测糖尿病的主要手段，因此血糖测定的准确性尤为重要。血糖标本采集后应立即测定，但这在实际工作中很难做到。如果标本未作任何处理，随着时间延长，血糖结果每小时逐渐下降6%-10%，2h后血糖值可偏低20%以下。分析在临床上，患者正在输液（非葡萄糖）时，若在输液通路中、同一血管中或同侧手臂采血，即使急诊检验血糖，也由于标本被稀释，得到的血糖结果严重偏低。在标本采集、处理和保存上进行标准化：对于血糖测定，尽量要求急诊检测，报告时间不宜超过1h。然而，临床上血糖往往跟其他项目合并在一起测定。如果用于糖尿病的诊断和病情检测，建议临床医师最好单独申请。实际工作中，选择合适的采血管，建立检验危急值报告制度，建立与临床护士、医师及时有效沟通，在测定结果与临床症状不符合的情况下，尽可能采取措施（采用不同方法测定或停用干扰药物一定时间等等）后再重新测定血糖，以保证检验质量。当出现与临床不符时我们一定要与临床医生护士充分沟通，包括科内查找原因，综合分析才能得出结论。如果有这么一次沟通，临床上对血糖检测将会更加规范3）减少运动的影响运动能影响许多检验结果。与安静状态相比，剧烈运动可使血浆脂肪酸含量减少以及CK、LDH、丙氨酸氨基转移酶（ALT）、天门冬氨酸氨基转移酶（AST）、血糖GLU）、钾(K+)、钠(Na+)、钙（Ca2+）、碱性磷酸酶（ALP）、白蛋白（ALB）、无机磷（P）、尿素氮（UREA）、尿酸（UA）及胆红素(BIL)等含量升高。长期体育锻炼能提高性激素水平，有些指标在运动后恢复较慢，如丙氨酸氨基转移酶（ALT）在停止运动1小时后测定，其值仍可偏高30-50%。4）减少饮食的影响餐后采血对血脂、血糖（GLU）、转氨酶（ALT\AST）、胆红素（BIL）、无机磷(P)、尿酸(UA)、尿素氮(UREA)、总蛋白(TP)、钾(K+)、钠(Na+)、钙（Ca2+）等有较大的影响。可使血液丙氨酸氨基转移酶（ALT）、血糖（GLU）、尿素氮（UREA）、钠(Na+)等升高；但空腹时间过长，可出现低血糖，补体C3、转铁蛋白（TRF）等检测指标也会降低，而血酮体却明显增高。2.检出阳性率最高的时间：如尿常规为晨尿；细菌培养应尽可能在应用抗生素前采集标本。采取最具代表性的标本粪便（黏液、血液部分）；痰液（非唾液）；血液（输液等的影响）等。分析11.尿液hCG是妇产科常见实验室检查，是妊娠及妇科肿瘤常见筛查手段。hCG检查一般推荐晨尿，因其在体内停留时间长，各物质相对较浓缩，阳性检出率高。但临床上，尤其是门急诊患者，多以随机尿检查。随机尿虽然留取方便，但易受饮食、运动、体位、时间、用药等因素影响，对于低浓度或病理临界浓度的物质和有形成分等常易漏检。分析2尿常规是临床上应用最为广泛的项目之一，很多疾病的诊断、鉴别诊断、疗效观察、判断预后都与之关系密切，临床上常用的检测方法是尿干化学法和（或）尿沉渣镜检。因为尿干化学法的检测原理主要是基于氧化-还原化学反应，而临床上使用的很多药物都会对干化学的反应环境、反应条件造成破坏，从而干扰反应过程导致检测结果不准确。检验师往往在实验室进行检查分析，很少直接面对患者，对患者的详细病情、用药情况、检查前的状态等都不甚了解，以致对假阴性、假阳性结果常常无法辩别。此时，临床与检验若能进行沟通，适当的交换意见或看法就能很好解决这个问题，不仅保证了结果的准确可靠，也减少了患者对医疗操作的误解。这个案例说明我们作为检验人员除了要有扎实的专业理论基础，还需要有一定的临床知识，充分考虑患者的用药以及生理病理状况，而这些状况的取得需要我们与临床医生的有效沟通采取最合适的标本1、防腐剂、抗凝剂的正确选用2、防溶血、防污染3、杜绝边输液边采血4、杜绝过失性采样（采集部位、用错试管等）唯一性标识，试管标签信息至少包括1.姓名、性别、年龄2.科别、床号、住院号3.标本名称4.检验项目5.采集时间注意：防止贴错编码，不贴编码！！！随意更改患者信息(经常出现)做好患者的配合工作1.向患者说明检验项目的目的与注意事项；对于有创伤性标本采集，如CSF、胸腹水、骨髓穿刺等，要消除其紧张和恐惧情绪；2.避免运动、药物、饮食的影响；3.告知患者留取合格标本的方法、注意事项（中段尿、24h尿标本、痰标本、大便标本中病理成份等）。合理采血部位成人一般取肘部静脉，肥胖者可用腕背静脉；婴儿常用颈部静脉、刚出生的婴儿可收集脐带血；血气分析一般采股动脉血。在临床上，患者正在输液（非葡萄糖）时，若在输液通路中、同一血管中或同侧手臂采血，即使急诊检验血糖，也由于标本被稀释，得到的血糖结果严重偏低。在标本采集、处理和保存上进行标准化：对于血糖测定，尽量要求急诊检测，报告时间不宜超过1h。然而，临床上血糖往往跟其他项目合并在一起测定。如果用于糖尿病的诊断和病情检测，建议临床医师最好单独申请。合理的患者采血姿式对于某些检验指标来说,卧位采血与坐、立位采血结果是有区别的。从卧位到立位，结果逐渐升高，依次为卧小于坐小于立。由于这种变异完全是一种生理现象，因此，要尽量统一坐位采血，以减少生理现象带来的误差。合理采血方法止血带的使用：静脉采血时用止血带压迫时间不宜过长，不能太紧。使用止血带1min，血样中的各检测指标没有明显改变。如以结扎1min的样品结果为基数，则结扎3min，可使血浆总蛋白增加5％，胆固醇增加5％，铁增加6％，胆红素增加8％，乳酸测定则不能使用止血带。当患者浅表静脉不明显时，医护人员往往鼓励患者反复握拳，以使静脉暴露更明显，比起静态采血，这种运动会使很多检验项目的结果上升。采血时应尽可能缩短止血带压迫时间，尽量在使用止血带1min内采血，看到回血后，马上松开止血带，当需要重复使用止血带时，应改用对侧手臂。避免标本溶血：是保证标本质量的重要环节，采血时的一些不良习惯和劣质采血器均易造成溶血。如：采血不顺利、抽血速度太快、血液注入容器时未取下针头或用力过猛、注射器和针头连接不紧，采血时有空气进入或产生气泡等均可造成溶血。三、检验与临床沟通不足原因分析临床医护人员与检验人员知识结构不对等；不重视沟通，不懂得沟通技巧；缺乏有效的沟通途径；四、检验与临床有效沟通提出的要求一）对临床医师提出的要求贯彻循证医学理念，选择最合理和最经济的检验项目；注重检验申请单的填写：完整地填写申请单上各项内容，尤其是“临床诊断”和“主要症状体征”指导患者留取合格的标本：开出检验项目后，应注重向患者解释标本留取的注意事项了解检验项目流程，客观分析检验结果根据临床需求向检验科提出开展新项目的建议主动与检验人员沟通，了解检验医学发展动向二）对检验人员提出的要求加强自身学习，掌握与临床沟通的能力：应对临床医学知识进行深入学习与分析与临床医师沟通，阐明分析前质量控制的重要性：包括检验项目的要求、生理学因素的影响、患者的准备、标本的采集和标本的运送传递。进一步加强检验质量控制，得到可靠的检验结果以患者为中心，将“检验数据”转化为“临床诊疗信息”主动与临床医师沟通，积极参与临床查房和病例讨论三）对医院管理提出的要求重视检验与临床沟通，建立长效的沟通制度组织检验与临床沟通相关的业务学习设立检验医师岗位，架起检验与临床沟通的桥梁谢谢！