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北京市平谷区中医医院腰大池引流术知情同意书患者姓名：性别：年龄：病历号：疾病介绍和治疗建议医生已告知我患需要进行腰大池引流术。此操作为有创伤性的操作。手术潜在风险和对策医生告知我腰大池引流术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。1.我理解任何操作及治疗都存在风险。2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。3.我理解此操作可能发生的风险和医生的对策：1）穿刺过程中可能会出现如下危险：1.穿刺部位出血：包括皮肤、软组织出血，甚至椎管内出血、蛛网膜下血肿，严重可压迫脊髓及周围神经引起肢体感觉或运动障碍；2.感染：由于患者免疫力低下有可能出现穿刺部位皮肤或软组织感染，严重可出现椎管内感染甚至中枢神经系统感染、败血症；3.穿刺过程中有发生损伤周围神经、脊神经根以及脊髓的可能，造成肢体感觉、运动障碍，甚至瘫痪、尿潴留、便失禁等；4.有穿刺失败的可能，可能需要再次穿刺；5.有穿刺处形成脑脊液漏、感染可能。6.腰椎穿刺诱发脑疝，危及生命甚至死亡。2）如病情需要，进一步引流或行鞘内注射过程中可能出现如下危险：a)化学药物刺激引起脑脊髓膜炎及白质脑病；b)中枢神经系统感染；c)颅内压力升高，引起头疼、呕吐、抽搐、癫痫发作、蛛网膜下腔出血，严重时可引起脑疝、昏迷，可引起脑功能性障碍、昏迷、甚至呼吸心跳停止，乃至死亡；d)术后低颅压综合征；e)鞘内注射药物可引起急性蛛网膜炎，表现为头痛、颈背痛、恶心呕吐、发热、头晕等颅内压增高症状；f)鞘内注射药物过敏，如：发热、皮疹，严重可出现过敏性休克、死亡；g)鞘注甲氨蝶呤或阿糖胞苷出现慢性神经损伤，如：脊髓损伤、坏死性白质脑病和上行性瘫痪等。h)鞘内注射尿激酶引起出血。一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。患者知情选择我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我及我的家属关于此次操作的相关问题。我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。我理解我的操作可能需要多位医生共同进行。我并未得到操作百分之百成功的许诺。是否同意行腰大池引流术：患者或授权家属签名签名日期年月日患者或授权家属签名签名日期年月日