湖南省城镇职工生育保险异地就诊登记表

湖南省城镇职工生育保险异地就诊登记表姓名性别年龄人员类别在职退休相片医保号码身份号码所在单位单位电话异地详细地址联系电话住院时间年月日至年月日就诊医院意见就诊地生育保险经办机构意见医院名称该医院为生育保险定点医院:医院等级一级/二级/三级是/否核实住院病人、医保诊疗手册及身份证:符合/不符合年月日年月日(医院盖章)(盖章)单位审核意见:经审查核实本次申报费用均系该参保职工异地生育医药费，无“冒名”等违规现象。单位医保负责人签名：年月日（单位盖章）注意事项：1、异地安置人员必须在安置地区医疗保险定点医院就诊；2、异地安置人员医药费报销，必须将此表与生育证、出生医学证明、生育医药费明细清单、发票、门诊病历、住院小结及疾病诊断证明书一并交单位医保专干统一结算；3、参保单位必须对申报的全部医疗费用进行审查核实，确保无“挂床”、“冒名”等违规现象；你好！麻烦你登记好，去当地的医院和医保局盖章。然后把报销费用所需的资料寄给我们。所需资料如下：一、生育津贴报销需提供的资料:1、生育证（准生证）正本和复印件；2、独生子女父母光荣证正本和复印件；3、出生证正本和复印件；4、单位停发工资证明；5、夫妻双方身份证正本和复印件（单位加盖公章）；6、如果是难产的话，提供医院开具的难产医学证明（要有医院盖章）正本和复印件；二、异地生育费用报销需提供的资料：除上面生育津贴报销需提供的资料外，还需提供：1、异地住院费用明细清单；2、门诊病历及门诊发票（门诊费用只能报：检查费和化验费，600元封顶）；3、医院出具的生育医疗费用发票；4、出院小结及诊断证明；