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异常分娩复旦大学附属中山医院妇产科屠蕊沁异常分娩（abnormallabor）难产（dystocia）影响分娩的四大因素产力、产道、胎儿及精神心理因素。正常分娩：上述各因素相互适应，胎儿顺利经阴道自然娩出。异常分娩（难产）原因：（一）产力异常；（二）产道异常；（三）胎儿异常；（四）精神心理因素。正常分娩异常分娩•正常分娩回顾产力uterineaction(一)子宫收缩力1．节律性2．对称性3．极性4．缩复作用(二)腹肌及脯肌收缩力(三)肛提肌收缩力前后径11cm横径13cm斜径12.75cm骨盆入口平面pelvicinletplane骨产道前后径11.5cm横径10cm中骨盆平面midplaneofpelvis骨盆出口平面pelvicoutletplane骨盆轴与骨盆倾斜度骨盆轴：连接骨盆各平面中点的曲线，代表骨盆轴骨盆倾斜度:指妇女直立时，骨盆入口平面与地平面所形成的角度，一般为60度子宫下段形成及宫口扩张软产道后囟前囟胎头径线双顶径(BPD):9.3cm枕下前囟径：9.5cm枕额径：11.3cm枕颏径：13.3cm双顶径任何一个或一个以上因素发生异常以及四个因素间相互不能适应，而使分娩进展受到阻碍，称异常分娩(dystocia)，又称为难产。原因概述1.产力异常--子宫收缩力2.产道异常--骨产道3.胎儿异常--胎位产力异常原发性协调性宫缩乏力继发性不协调性急产（无阻力时）协调性宫缩过强病理缩复环（有阻力时）强直性子宫收缩不协调性（全部子宫肌收缩）子宫痉挛性狭窄环（局部子宫肌收缩）子宫收缩力异常子宫收缩乏力uterineinertia原因头盆不称或胎位异常子宫局部因素精神因素内分泌失调药物影响临床表现协调性子收缩乏力（低张性）•节律性正常•对称性正常•极性正常•检查子宫体隆起不明显•产程延长或停滞•对胎儿影响不严重-原发性-继发性不协调性子宫收缩乏力（高张性）•节律性不协调•对称性不对称•极性倒置•检查下腹部可有压痛，胎位不清，胎心不规则•产程延长或停滞•对胎儿影响可发生胎儿窘迫临床表现产程曲线异常潜伏期延长活跃期延长活跃期停滞第二产程延长胎头下降延缓胎头下降停滞滞产•产程曲线异常潜伏期延长＞16h活跃期延长＞8h第二产程延长＞2h临产—宫口3cm宫口3cm—开全宫口开全—胎儿娩出活跃期停滞进入活跃期后宫口不再扩张达2小时第一产程第二产程胎头活跃期晚期胎头停留在原处至宫口扩张不下降达1h以上9-10cm胎头下降速度1cm/h下降延缓下降停滞对母儿影响对产妇的影响•疲乏无力，肠胀气，排尿困难；•脱水，酸中毒；•膀胱阴道瘘，尿道阴道瘘；•产后出血。对胎儿的影响胎儿宫内窘迫胎死宫内处理1.协调性宫缩乏力①第一产程：•一般处理。•加强子宫收缩：人工破膜；缩宫素静脉滴注；地西泮静脉推注。②第二产程：③第三产程：人工破膜宫口扩张≥3cm、无头盆不称、胎头已衔接者，可行人工破膜。缩宫素静脉滴注适用于协调性宫缩乏力、宫口扩张3cm、胎心良好、胎位正常、头盆相称者。用法：2.5U+GS500ml，8d/min。要求:调节宫缩为40～60sec/2～3min。宫内压为50～60mmHg。注意事项：A.专人守侯，观察宫缩、胎心、BP，如BP↑、胎心异常、或宫缩过强，应减慢或停用；B.缩宫素有抗利尿作用，警惕水中毒。第二产程处理：1.阴道助产：加强宫缩；会阴切开，胎头吸引器或产钳。2.剖宫产：产程仍不进展，或出现胎儿宫内窘迫时。第三产程处理：预防产后出血-胎肩娩出后缩宫素10~20U＋25%gs20mliv2.不协调性宫缩乏力处理原则是调节子宫的收缩，恢复其正常的节律性、对称性和极性,可用杜冷丁或吗啡。子宫收缩过强•协调性子宫收缩过强–临床表现：急产（precipitatedelivery）：总产程小于３小时；若产道梗阻可发生病理性缩复环。–对母儿影响•不协调性子宫收缩过强–强直性子宫收缩（tetaniccontractionofuterus）–子宫痉挛性狭窄环（constrictionring）子宫痉挛性狭窄环宫缩过强的处理•预防为主、慎用缩宫药。•应用宫缩抑制剂：MgSo4；杜冷丁等。骨产道异常骨盆形态异常！或/及径线过短！骨盆腔小于胎儿先露部可通过的经线，阻碍胎先露下降、影响产程进展，称为骨盆狭窄或狭窄骨盆(pelviccontraction)。（一）临床分类1．入口平面狭窄（扁平型骨盆狭窄）特点：A.入口前后径缩短，横径正常。B.B.骶耻外径＜18cm；C.入口前后径＜10cm；D.对角径＜11.5cm。佝偻病性扁平骨盆2．中骨盆及骨盆出口平面狭窄（1）漏斗骨盆（2）横径狭窄骨盆（类人猿型）3.骨盆三个平面狭窄-均小骨盆：每个平面径线正常值2cm为均小骨盆4.畸形骨盆偏斜骨盆(二）骨盆狭窄的临床表现（三）狭窄骨盆的诊断1.病史2.一般检查3.腹部检查（1）腹部形态（2）胎位异常（3）估计头盆关系4.骨盆测量（1）骨盆外测量（2）骨盆内测量对角径测量法（四）狭窄骨盆对母儿影响•对产程的影响•对产妇的影响•对胎儿及新生儿的影响（五）狭窄骨盆分娩时处理1.一般处理2.骨盆入口平面狭窄的处理3.中骨盆及骨盆出口平面狭窄的处理4.骨盆三个平面狭窄的处理5.畸形骨盆的处理处理原则1．选择性剖宫产（1）重度狭窄骨（2）畸形骨盆2．试产：骨盆狭窄未达到选择剖宫产程度时，可严密观察下试产，出现先兆子宫破裂或胎心异常，应剖宫产。骨盆出口平面狭窄的处理出口横径与后矢状径的关系软产道异常软产道的构成：•子宫下段•宫颈•阴道•盆底软组织（一）外阴异常会阴坚韧、外阴水肿、外阴瘢痕等。（二）阴道异常阴道横隔、阴道纵隔、阴道狭窄、阴道尖锐湿疣、阴道囊肿和肿瘤等。（三）宫颈异常宫颈瘢痕、宫颈水肿、宫颈坚韧、宫颈癌等。（四）子宫下段异常前次剖宫产瘢痕、子宫肌瘤等。（五）其他胎位异常(abnormalfetalposition)是造成难产的常见原因，其中以头先露时胎头位置异常多见。一、持续性枕后位、枕横位原因：1、骨盆异常2、胎头俯屈不良3、子宫收缩乏力4、头盆不称诊断：1、临床表现2、腹部检查3、肛门检查或阴道检查4、B型超声检查分娩机制（1）胎头俯曲较好（2）胎头俯曲不良对母儿影响：1、对产妇的影响2、对胎儿的影响处理：1、第一产程（1）潜伏期（2）活跃期2、第二产程3、第三产程二、胎头高直位：胎头以不屈不仰姿势衔接于骨盆入口。诊断：•临床表现•腹部检查•阴道检查•B超处理：试产：阴道分娩。剖宫产。三、前不均倾位诊断：1临床表现2腹部检查3阴道检查分娩机制：处理：尽快以剖宫产结束分娩。五、面先露病因1、骨盆狭窄2、头盆不称3、腹壁松弛4、脐带过短或脐带绕颈5、畸形诊断1、腹部检查2、肛门检查及阴道检查3、B型超声检查分娩机制对母儿影响1、对产妇的影响2、对胎儿及新生儿的影响处理六、臀先露（breechpresentation)后出头困难；脐带脱垂致胎婴儿窒息死亡；新生儿产伤发生率亦明显增加。胎儿骶骨为指示点，分为：LSA、LST、LSP；RSA、RST、RSP。臀先露形成原因：（1）胎儿活动空间大：羊水过多、腹壁松弛（经产妇）；（2）胎儿活动空间小：羊水过少，子宫畸形，盆腔肿瘤、前置胎盘等胎儿不易转动。臀先露分类：（1）单臀先露（腿直臀位）；（2）完全臀先露（混合臀位）；（3）不完全臀先露。诊断（1）四步扪诊为纵产式，宫底可触及圆而硬的胎头，耻联上则扪及较软而不规则的胎臀，胎心音在脐上方闻及；（2）肛门或阴道检查可触及胎臀或下肢；（3）超声检查。臀先露分娩机制（骶右前）（1）胎臀娩出：胎儿骶骨位于母体的右前方；股骨粗隆间径沿骨盆右斜径入盆；下降达盆底后，前髋向母体右侧45O.内旋转转向耻骨联合下方；后髋先娩出，弓下娩出，然后两下肢娩出。（2）上肢与肩娩出：臀娩出后，胎背将向母体左前方旋转，使较宽的双肩径沿骨盆入口的右斜径进入骨盆。在胎肩下降娩出过程中，胎背又向着母体右方转回，使双肩径与骨盆出口的前后径一致。后上肢及后肩先娩出，继之以前上肢及前肩娩出。（3）胎头娩出：肩娩出后，胎头先是以其前后径沿骨盆入口的左斜径入盆，尔后胎头向左前旋转45O至耻骨联合下方，以此为支点继续俯屈，随后颏、面、额相继自会阴前缘娩出，枕部从耻骨联合下方娩出。对母儿影响1、对产妇的影响。2、对胎儿及新生儿的影响。处理1、妊娠期（1）胸膝卧位。（2）激光照射或艾灸至阴穴。（3）外转胎位术。2、分娩期（1）择期剖宫产的指征：狭窄骨盆,软产道异常,胎儿体重＞3500克或胎儿双顶径＞9．5cm,胎儿窘迫,高龄初产,有难产史,不完全臀先露等,均应行剖宫产术结束分娩。（2）决定经阴道分娩的处理1、第一产程2、第二产程3、第三产程臀助产术的要领①滑脱法②旋转胎体法③胎头助产七、肩先露临床表现忽略性（嵌顿性）肩先露（neglectedshoulderpresentation)；病理缩腹环(pathlolgicretractionring)；子宫破裂。处理1、妊娠期2、分娩期(1)足月活胎，伴有产科指征（如狭窄骨盆、前置胎盘、有难产史等），应于临产前行择期剖产术结束分娩。(2)初产妇、足月活胎，临产后应行剖宫产术。(3)经产妇、足月活胎，也可行剖宫产。若宫口开大5以上，破膜不久，羊水未流尽，可在乙醚深麻醉下行内转胎位术，转成臀先露，等宫口开全助产娩出，若双胎妊娠第二胎为肩先露，可行内转胎位术。(4)出现先光子宫破裂或子宫破裂征象，无论胎儿死活，均应立即行剖宫产术。术中若发现宫腔感染严重，应将子宫一并切除。(5)胎儿已死，无先兆子宫破裂征象，若宫口近开全，在全麻下行断头术或碎胎术，术后应常检查子宫下段，宫颈及阴道有无裂伤。若有裂伤应及时缝合，注意产后出血，给予抗生素预防感染。八、复合先露病因临床经过及时对母儿影响诊断处理复合先露(compoundpresentation)骨盆明显狭窄；胎位异常：肩先露、足先露、高直后位、前不均倾、颏后位）•巨大胎儿、联体胎儿；•胎儿窘迫：S≤+2，宫口未开；•先兆子宫破裂。协调性子宫收缩乏力（无明显头盆不称）剖宫产人工破膜+缩宫素无进展有进展持续性OP、OT经阴道自然分娩徒手转胎头为OA阴道助产术