加速康复护理在泌尿外科实施-

加速康复护理在泌尿外科实施中南大学湘雅二医院黄莉中南大学湘雅二医院讲者简介黄莉，硕士，副主任护师中南大学湘雅二医院泌尿外科护士长湖南省护理学会外科护理专业委员兼秘书湘雅最美护士中南大学湘雅二医院快速康复护理在泌尿外科开展制订流程实施细则订制健康宣教资料每月定期展开培训推进工作总结会课题成功申报发表论文联盟医院推广中南大学湘雅二医院三区联动，实现医护一体化协作加速康复启动会普及推广中南大学湘雅二医院建立规范化流程制定护理措施执行单一、建立加速康复护理体系及流程中南大学湘雅二医院制度与宣教落实，深化服务内涵中南大学湘雅二医院专科特色与健康宣教结合结石成分分析：尿石症不但发病率高，而且复发率也很高。如未接受有效的防治措施，终生复发率接近100％；相反，接受预防性治疗者，复发率仅为15％。因此，弄清结石成分，针对病因治疗，才能有效控制结石复发。我科在省内率先使用红外光谱分析方法对病人的结石成分进行分析，根据分析的结果，有针对性的对病人实施健康教育。中南大学湘雅二医院医护共同配合，共建造口患者个性化护理方案覆盖面突破常规护理模式，增设术前造口定位，让患者提前感受造口佩戴，早日适应造口生活。成立造口志愿者服务团，深入病房，针对造口患者开展互助互动，有效提升造口认知。建立微信公众号--《阳光之家造口俱乐部》，从入院到出院全程管理，协助患者共建个性化护理方案，早期实现自我护理。积极创新，成功申报中南大学医疗新技术《改良型吸水敷料在膀胱癌全切术后造口中应用研究》中南大学湘雅二医院定期造口讲座，规范科学理念中南大学湘雅二医院二、减少应激：小切口，少导管，尽早拔除导管近20年来，微创理念的普及、腔镜技术的广泛应用、循证医学模式的建立等，都为ERAS提供了临床应用的可能性与可行性。中南大学湘雅二医院阴囊镜手术开展在微创外科高度发展的大背景下，内镜微创技术几乎到了“无孔不入，无腔不探”的境地，几乎涵盖了人体的各个部位及器官。然而，内镜技术发展至今，阴囊作为男性重要的器官，却一直被遗忘。通过在阴囊内置入特制内镜，临床医生可以直观看到病变部位并且夹取病变组织送活检。对于B超难以诊断的疾病，阴囊镜可以作为一种诊断金标准用于临床。同时，对于睾丸鞘膜积液、附睾囊肿、附睾肿块等多种疾病，在阴囊镜下可以通过仅1cm的微小手术切口达到手术治疗的作用。我科今年在杨金瑞教授团队带领下，利用自主创新技术开展近百台阴囊镜微创手术，获得行业高度评价，创造了良好的社会及经济效益。获得中南大学医疗新技术成果奖，及全院十大亮点工作提名。中南大学湘雅二医院三、充分镇痛术后疼痛带来广泛的生理学后果临床情况后果证据级别对手术的应激反应组织损伤导致炎症介质和应激激素释放应激反应激活导致：水钠潴留、代谢率增加2a呼吸系统并发症呼吸变浅咳嗽受抑制肺泡塌陷肺泡分泌物潴留导致感染2b心血管并发症高血压心动过速心肌做功增加：心肌缺血、心绞痛、心肌梗死2b血栓栓塞并发症疼痛控制不足使活动减少，导致血栓栓塞事件2a胃肠道并发症胃排空延迟麻痹性肠梗阻，主要见于开放手术2b骨骼肌肉并发症长期卧床导致：活动减少、肌肉萎缩3心理并发症围术期疼痛可能诱发恐惧和焦虑，进而导致：愤怒感、不满、对医护人员产生敌意、失眠3中南大学湘雅二医院EAU指南:泌尿外科术后疼痛管理流程图急性术后疼痛排除内外科急症给予适当水平的治疗评价疼痛强度无疼痛（SWL、经尿道、经皮内窥镜、经阴道手术）（腹腔镜手术、阴囊/阴茎小手术、腹股沟进路手术）（开放手术—会阴、经腹、耻骨上、耻骨后腹膜外、腹膜后手术、腰部切口手术、胸腹手术）轻度疼痛（VAS1-3）中度疼痛（VAS4-6）重度疼痛（VAS7-10）中南大学湘雅二医院EAU指南推荐无疼痛轻度疼痛（VAS1-3）中度疼痛（VAS4-6）重度疼痛（VAS7-10）评估疼痛强度（每4-6h一次，除非患者报告不适）•对乙酰氨基酚0.5-1g×4iv和/或NSAIDs双氯芬酸50mg×3iv、酮咯酸10-30mg×4iv、氯诺昔康4-8mg×2iv、帕瑞昔布40mg×2iv和/或安乃近0.5-1g×4iv或对乙酰氨基酚0.5-1g+可待因30-60mg×4口服持续疼痛时，必要时给予哌替啶50-100mgiv或曲马多50-100mg•对乙酰氨基酚0.5-1g×4iv和/或NSAIDs双氯芬酸50mg×3iv、酮咯酸10-30mg×4iv、氯诺昔康4-8mg×2iv、帕瑞昔布40mg×2iv和/或安乃近0.5-1g×4iv或对乙酰氨基酚0.5-1g+可待因30-60mg×4口服•哌替啶50-100mgiv×6iv或曲马多50-100mg×6iv或吗啡5mg×4-6sc/im或吗啡2mg×6iv持续疼痛时，联合吗啡或每小时增加2mg吗啡静注•对乙酰氨基酚0.5-1g×4iv和/或NSAIDs双氯芬酸50mg×3iv、酮咯酸10-30mg×4iv、氯诺昔康4-8mg×2iv、帕瑞昔布40mg×2iv和/或安乃近0.5-1g×4iv•PCA给予吗啡（按需注射每次0.5-2.5mg，锁定时间10-15min）•PCEA给予吗啡（按需静注100-200μg，锁定时间10-15min；持续输注300-600μg/h）±罗哌卡因（按需每次0.2%2ml，持续应用5ml/h）或布比卡因（按需每次0.125%2ml；持续输注4ml/h）持续疼痛时，每1小时额外给予吗啡2-5mgiv或吗啡1-5mg±0.125%布比卡因10-15ml或罗哌卡因0.2%硬膜外注射我科镇痛采取多模式镇痛。术后在护理人员的指导下使用自控镇痛，镇痛泵在术后24～48h拔除，然后规律使用非甾体类止痛剂。中南大学湘雅二医院加速康复病房疼痛管理方案术前一天：术前晚9PM安定或阿普唑仑口服手术当天：接手术病人入手术室时，特耐40Mg肌肉注射；4PM特耐40Mg静推。备注：特耐需间隔6小时给药手术第二天到出院：Q12h早9—晚9特耐40Mg静推疼痛三阶梯治疗方案，采用VAS评分0-3分，轻度疼痛，特耐4-6分，中度疼痛，特耐+弱阿（曲马多）7-10分，重度疼痛，特耐+强阿（强痛定）中南大学湘雅二医院加速康复病房疼痛管理方案解析术前一天------晚上使用安定，可帮助患者获得一个较好的睡眠质量。手术当天------接手术病人入手术室时使用特耐，依据预防性镇痛，特耐可15分钟透过血脑屏障，抑制中枢痛觉超敏，减低疼痛阈值。使患者夜间疼痛减少的最低。手术第二天到出院----Q12h，使患者在全天24小时尽量的无痛。使用到出院，依据：手术后无菌性炎症长期存在，是造成患者的红肿热痛的根本原因，需要抗炎；此外，患者尽快下床活动过程中会产生运动痛，需有效止痛，帮助患者顺利完成康复锻炼。疼痛三阶梯治疗方案，采用VAS评分0-3分，轻度疼痛，特耐4-6分，中度疼痛，特耐+弱阿（曲马多）7-10分，重度疼痛，特耐+强阿（强痛定）依据：欧洲泌尿外科协会2014《疼痛管理与舒缓医疗指南》中南大学湘雅二医院医护患者疼痛管理模式：医护患疼痛管理模式家属护理团队医疗团队患者准确评估及规范用药为了不增加麻醉的风险，患者又可以在舒适状态下接受手术治疗，寻找合理的胃肠道管理路径，国内外的医务人员进行了大量的临床研究。我科将患者胃肠道功能管理列入护理计划重点，保证其围手术期处于良好的机能状态。改善其口渴、饥饿等不适感，维持血压、血糖的稳定，减少了手术应激反应。口香糖假饲柠檬防治恶心呕吐缩短术前禁饮禁食时间术后早期喂水四、围术期胃肠道管理中南大学湘雅二医院咀嚼口香糖作为一种假饲形式，可有效促进术后胃肠蠕动功能恢复，其效果已得到公认。患者全麻苏醒后，我们通过快速康复提供的有效循证支持，实施口香糖假饲。进一步探讨术后不同时间段咀嚼口香糖，对胃肠道恢复的影响。柠檬预防术后恶心呕吐新鲜柠檬切片，置于患者鼻翼两侧或鼻下人中部位。现切先用，定期更换剩余柠檬也可挤出汁水，放在患者饮用温水中喂食，有防菌抑菌，保护口腔的能效切片挤汁术后恶心呕吐是外科手术最常见的并发症。与诸多因素有关：患者的疼痛、创伤、麻醉药的使用、手术操作、人工气腹建立等等。柠檬果为芸香科木本植物黎檬的果实，内含柠檬酸、烟酸、橙皮甙、柚皮甙等挥发油成分，气味芳香，有和胃下气之能效。缩短术前禁饮食时间机体在长期禁食禁饮状态下血糖下降，儿茶酚胺分泌增加，肝糖异化.导致患者发生口渴、饥饿、焦虑、脱水、低血糖等不良反应。1234美国麻醉医师协会(ASA)和快速康复外科（ERAS)分别在1999年和2012年修订了术前禁食指南，缩短术前禁食禁饮时间，尤其是透明液体的禁饮时间。尽管大量证据显示，缩短术前禁食禁饮时间是安全有益的。但是，由于国内还暂无权威的指南，大部分医院临床实际应用还基本执行传统的禁食方法。禁食的早期，如能及时补充葡萄糖，可明显减少蛋白质的异生，降低酸中毒的发生率。术前禁食的代谢性基础研究和临床实践都有待于与国际接轨。中南大学湘雅二医院禁饮禁食的时间可联系医生根据当日具体接台时间，评估后通知患者。做到最短期禁食，维持体液平衡。（6-8小时）未通过腹腔手术或肠胃影响较小手术，术前无须灌肠。全天进食清淡易消化软食，如：米粉、面条等即可。中南大学湘雅二医院术后尽早经口进食饮食：术后禁食。全麻恢复后神志清楚，吞咽反射良好，即可少量安全喂水。柠檬切片置于患者头边，口香糖假饲，可有效缓解恶心、呕吐反应，反复吞咽动作有助于患者胃肠道功能恢复。全麻术后回病房及时预防性静推防止呕吐的药品。喂水：每隔30分钟给温水1次，每次2ML，有效缓解口干情况，保护会厌部粘膜，促进气道咳嗽排痰。待麻醉完全清醒后可摇高床头漱口。术后有肛门排气、排便，根据尝试饮食→少量多餐无渣流食→半流饮食→普食。中南大学湘雅二医院五、术后活动计划制定及时与主管医生了解术中情况（手术难度、肿瘤大小及部位、是否开放集合系统、术中出血情况）了解术后特殊注意事项，是否需要绝对卧床及减少活动。中南大学湘雅二医院下床活动注意事项：术后患者充分评估体能后，可鼓励早期下床活动。可以使用病区准备公共的移动输液架或助力架。注意活动区域、时间的评估，须有人陪伴。带有引流管的病人下床活动时，妥善固定引流管，使用专用固定贴。避免扭曲、受压，严防非计划性拔管发生。留置尿管的病人为防止尿液逆流，应及时使用抗返流引流袋或能均匀分布引流液的腿袋。中南大学湘雅二医院深部静脉血栓的预防肢体注意保暖温水泡脚行下肢肢体按摩使用间歇性充气加压装置踝关节运动及蹬踏运动中南大学湘雅二医院导管固定贴的使用1、使用管道固定专用贴。用不同颜色醒目的标识进行管道区分。2、针对导管固定手法，组织全员培训及操作技能考核。3、根据不同的引流部位、引流目的，选择不同的导管固定方式。六、管道护理中南大学湘雅二医院高危患者警示1、悬挂管道滑脱警示牌。2、完善管道护理健康指导。有效宣传导管滑脱风险与防范措施，提高患者与家属的重视度。3、举办预防非计划性拔管知识竞赛，提高护士风险管理意识，提高自身专科护理知识，熟练掌握导管滑脱的紧急处理预案。4、病房配备预防非计划性拔管温馨提示，自制相关健教手册及时发放病人。中南大学湘雅二医院预防非计划性拔管--QCC项目实施计划whatWhenwhohowwhere内容2014年6月2014年7月2014年8月-9月2014年10月2014年10月-2015年4月2015年5月2015年6月责任人品管圈工具地点选定主题...→全体圈员头脑风暴、评价法护士长办公室项目实施计划...→全体圈员甘特图、小组讨论病区现状把握...→卿美英、黄平、戴彩霞柏拉图、查检表、流程图病区目标设定...→全体圈员直方图病区收集数据并分析...→彭芳、彭倩、黄平查检表，直方图病区原因分析...→全体圈员鱼骨图病区对策拟定...→全体圈员甘特图、头脑风暴、评价法病区对策实施与检讨...→全体圈员脑力激荡，PDCA病区项目效果评价...→黄莉、王荫槐柏拉图、直方图、雷达图、流程图病区检讨与改进...→全体圈员脑力激荡护士长办公室备注：计划线…实施线→中南大学湘雅二医院品管圈转化为护理能力