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适龄残疾儿童、少年接受义务教育“一人一案”登记表学校（盖章）：校长：填表时间：年月日学生姓名性别出生年月残疾类型残疾程度身份证号残疾证号是否建档立卡贫困户监护人姓名职业联系电话家庭住址能否接受教育不能接受教育原因（将医院证明附后）能接受教育采取的方式包保教师送教教师随班就读学校特教就读学校学籍号家庭情况说明备注调查人签名：家长签名:包保领导签名：填报说明：1、教育形式有三种：随班就读、送教上门、特教学校就读，随班或者特教学校就读附就读图片资料，送教上门附送教图片资料。2、6-17周数残疾儿童少年每人填报一张，表后附残疾证复印件和个人教育方案，重度残疾不能接受义务教育的必须附鉴定报告。3、“一人一案”档案资料（含佐证资料复印件）一式两份，交教育局一份，另一份学校留存。