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胆总管结石外二科曹登峰7月病例程洪辉，男，43岁，于2015-07-05入院，患者因“上腹痛2天”入院。入院查体：T：36.3℃P：72次/分BP：108/66mmHgR：19次/分体重：54kg辅助检查：肝功能:TBIL:40.2umol/LIBIL:21umol/LDBIL:19.2umol/LALT:223U/LAST:259U/L彩超：胆总管结石伴扩张，胆囊增大，肝脏轻度脂肪浸润，胰腺、脾脏形态学未见明显异常。诊断为：胆总管结石病情演变：2015-7-713:17患者现诉腹胀、腹痛较前稍有好转，无恶心、呕吐等不适，上腹部CT，结果显示胆囊炎、胆总管结石。7-810:45患者定于明日在全麻下行腹腔镜胆总管探查术，术前准备已完善。7-913:40患者今日在全麻下行经腹腔胆囊切除+胆总管切开取石+“T管引流术，现术毕安返病房，神清，平卧位，切口敷料外观干燥，T管一根在位，通畅，引出褐色液体约10ml，腹腔引流管一根在位，引出血性液体约10ml，保留导尿，色清，遵医嘱给予吸氧2L/分，心电监护及止血、抗感染、营养补液等对症处理，嘱禁食水。病情演变：7-1009:53患者生命体征平稳，切口处敷料外观干燥，T管一根在位，通畅，引出血性液体约70ml，保留导尿，色清，指导进食清淡易消化的半流质饮食，并鼓励患者床边活动，遵医嘱停心电监护、吸氧、保留导尿并给以抗感染、保肝、营养等对症治疗。7-1011:51患者小便已自解。7-1116:33患者今为手术第二天，已多次下床活动，切口敷料外观干燥，T管一根在位，引出褐色液体约280ml，腹腔引流管一根在位，引出淡血性液体约10ml，诉戳孔处疼痛不适，指导患者保护戳孔处及减轻疼痛的方法。病情演变：7-1211:58患者今为手术第三天，切口敷料外观干燥，T管一根在位，通畅，引出褐色液体约280ml，腹腔引流管一根在位，引出淡血性液体约5ml，诉戳孔处疼痛好转，无腹痛腹胀等不适。7-1215:48患者三天未解大便，给予饮食指导及运动指导。7-1310:06患者今为手术后第四天，切口敷料外观干燥，腹腔引流管一根在位，引出淡血性液体约5ml，T管一根在位，遵医嘱试夹管，观察有无腹痛腹胀等情况。7-1314:18患者大便一次，为诉不适。病情演变：7-1319:30患者诉腹胀不适，予以开放T管，引出褐色液体约100ml，诉腹胀较前好转。7-1409:31患者T管一根在位，试夹管，未诉不适。7-1510:58患者T管一根在位，试夹管中，未诉腹痛腹胀等不适，遵医嘱予以拔除腹腔引流管，敷料外观清洁干燥，无不适症状。7-1609:50患者现术后第七天，恢复良好，T管夹管中，遵医嘱予以出院。由肝总管和胆囊管在肝十二指肠韧带内汇合而成，向下与胰管相会合。全长约7～9cm,直径0.6～0.8cm分为四段：1、十二指肠上段2、十二指肠后段3、胰腺段4、十二指肠壁内段。胆总管起始段位于十二指肠上部上方，在肝十二指肠韧带内，然后居十二指肠上部后方，再向下，在胰头与十二指肠降部之间或经胰头之后，最后斜穿十二指肠降部后内侧壁中，在此处与胰管汇合，形成略膨大的肝胰壶腹，开口于十二指肠大乳头。在肝胰壶腹周围有肝胰壶腹括约肌包绕。在胆总管与胰管的末段也均有少量平滑肌包绕，分别称胆总管括约肌和胰管括约肌。肝胰壶腹括约肌保持收缩状态，由肝分泌的胆汁，经肝左、右管、肝总管、胆囊管进入胆囊贮存；进食后，尤其进高脂肪食物，胆囊收缩，肝胰壶腹括约肌舒张，胆囊内的胆汁经胆囊管、胆总管排入十二指肠胆总管结石的定义与病因:胆总管结石是指位于胆总管内的结石，大多数位胆色素结石或以胆色素为主的混合结石，好发于胆总管下端。根据其来源可分为原发性胆总管结石和继发性胆总管结石。在胆管内形成的结石成为原发性胆囊结石，其形成与胆道感染，胆汁淤积，胆道蛔虫密切有关。胆管内结石来自胆囊者，称之为继发性胆管结石，以胆固醇结石多见。临床表现：（1）上腹痛：剑突下疼痛或右上腹疼痛，呈阵发性刀割样绞痛，或持续性疼痛伴阵发行加剧。疼痛向右后肩放射，伴恶心呕吐。（2）寒战、高热：于剧烈腹痛后出现寒战高热，体温可达39摄氏度—40摄氏度，呈弛张热。系梗阻胆管继发感染后，脓性胆汁和细菌逆流随肝静脉扩散所致。（3）黄疸：结石堵塞胆管后，胆红素逆流入血，病人出现黄疸。由于黄疸的程度与梗阻的程度，是否继发感染及阻塞的解释是否松动有关，故临床上，黄疸多呈间歇性和波动性。（4）严重者还会出现休克、意识障碍等。本病较胆囊结石发病急，症状严重，治疗困难。发作时阵发性上腹部绞痛，寒战发热和黄疸三者并存（夏科三联征），是结石阻塞继发胆道感染的典型表现。治疗原则：1.胆总管切开取石术可见切开胆总管取石+T管引流，或经胆道镜取石。2.胆肠吻合术可作为胆总管空肠Roux-en-Y吻合术或胆总管十二指肠吻合术。3.综合治疗如碎石取石溶石引流相结合，中西医治疗相结合。术前护理：*缓解疼痛：胆绞痛时禁用吗啡。*降低体温：根据病人的体温情况，采取物理降温和（或）药物降温；遵医嘱应用足量有效的抗生素，以控制感染，恢复正常体温。*饮食：病人选用低脂肪、高蛋白、高碳水化合物、高维生素饮食。*纠正凝血功能障碍：肌肉注射维生素K110㎎，预防术后出血。*保护皮肤完整性。术后护理：*体位：全麻未清醒者取去枕平卧位，头偏向一侧，直至麻醉完全清醒，血压平稳后予以半坐卧位，以改善呼吸，有利于引流。*营养支持与活动：术后禁食期间通过肠外营养途径补充；饮食恢复原则：无脂流质逐渐过渡到低脂饮食。指导患者床上活动四肢，并协助q2小时翻身，预防下肢静脉血栓的形成，促进肠蠕动，使肛门尽快排便、排气。*加强呼吸道的护理：保持呼吸道通畅，注意观察呼吸的变化，病人术后一般给予持续低流量吸氧。鼓励病人深呼吸、有效咳嗽，促进痰液排出，防止肺部感染。*病情观察：观察生命体征、腹部体征，有引流管时观察引流情况，评估有无出血及胆汁渗漏。监测血清胆红素的变化。T管引流护理1.妥善固定引流管，防止导管扭曲、折叠、受压、脱落等，搬动患者动作要轻柔，并加强监护。对麻醉未醒的患者需适当约束肢体，防止患者燥动时将管拉出。清醒患者要反复告诫其翻身或下床活动时要保护好T型管。引流管长短要适宜，过长易扭曲，有碍胆汁流出，增加胆道或吻合口压力，容易发生胆瘘；过短则限制病人翻身活动，致引流管脱出，造成胆瘘。更换引流袋时须小心牵拉，防止T型管移位。如有脱出，应及时报告医生处理。2.保持引流通畅平卧时引流管的高度不能高于腋中线，站立或活动时引流袋不能高过胆管平面，以避免胆汁逆流引起感染。指导患者床上活动时注意引流管的位置，避免因引流管扭曲、打折或受压而引流不畅。检查通畅情况，并检查衍接处有无松脱。若引流出胆汁内含有泥沙样的结石，为了不引起T型管的阻塞，可用生理盐水给适当冲洗。方法是：用生理盐水20ml脉冲式冲洗，注意压力不可过大。3.记录24h引流液的量，严密观察引流液的颜色、量、性状，保持稳定持续引流，并对引流液进行床旁交接班。24h内正常引出深褐色或橙黄色澄清亮胆汁为300~800ml。避免速度过快、过多，如胆汁分泌多，引流量过大，及时报告医生，补充液体，以防发生电解质紊乱。如胆汁引流量明显减少，应挤压引流管，检查是否通畅，并检查衍接处有无松脱，密切观察有无腹痛、腹胀、腹膜炎等症状，以及时发现有无4.引流袋的护理引流袋每天更换一次，更换时严格无菌操作，接头处严密消毒，预防逆行感染。5、引流3-4天后如胆汁清亮可逐步抬高引流袋至肩部，有利于胆汁回输有助消化。6.如果T形管引流通畅，胆汁色淡黄、清亮、无渣且无腹痛无发热等症状饮食情况恢复，大小便正常，胆汁引流量逐渐减少，颜色呈透明黄色或黄绿色，无结石、无沉渣及絮状物，一般术后10~—14天可夹闭管道。开始每天2~—3小时，无不适可逐渐延长时间，直至全日夹管。在此过程要观察病人的情况，有无体温增高，腹痛，恶心，呕吐及黄疸等。7、一个月左右后，行T型管造影，若造影无异物，残石、狭窄，胆肠吻合口通畅情况下，则于造影后再引流1-2日，以及时排出造影剂。经引流观察无特殊反应，可拔除T形管。8、拔管后，注意观察患者的食欲、黄疸、腹部体征，警惕胆汁外漏的发生。拔管的指征：术后两周拔除T型引流管，其拔管指征为:黄疸消退、无腹痛、无发热、大小便正常、胆汁引流量逐渐减少，颜色呈透明黄色或黄绿色，无脓液、结石、无沉渣及絮状物，可考虑拔管。拔管前先试行夹管1～2天，注意夹管时有无腹痛，发热及黄疸的出现，如上述症状出现，说明胆总管下端仍有阻塞，不能拔管，应将夹管开放继续引流。如无上述症状再通过X线下行T型管胆道造影，了解胆道下端是否通畅，若胆道通畅，次日拔管。拔管后1周内，应警惕胆汁外漏，甚至发生腹膜炎，观察体温有无黄疸和腹痛发作，以及时处理。胆道术后复发性胆总管结石原因分析1.术后残石一般胆囊切除术后，考虑为胆囊结石在手术中落入胆总管未及时发现造成胆道残石。2.肝胆管结石脱落合并有肝胆管结石，行胆总管切开取石加T形管引流术后复发，由于设备和技术条件的限制，肝胆管结石未能有效处理，日后脱落入胆总管造成复发。3.胆管炎、狭窄等造成再发结石4.胆总管结石的术后复发，除了术中结石残留外，其形成机制与原发性胆总管结石相同，胆管感染是主要因素，胆汁淤积是必要条件。如何预防胆结石的发生针对胆结石发生的病因，预防胆结石，应考虑以下几方面因素：1、注意饮食。食物以清淡为宜，少食油腻和炸、烤食物，高脂肪食物的摄入要适量。2、保持大便畅通。六腑以通为用，肝胆湿热，大便秘结时，症状加重。所以保持大便畅通很重要。3、改变静坐生活方式，经常进行体育锻炼，适时减肥。4、要养性，少发火。长期家庭不和睦，心情不畅的人可引发或加重此病，要做到心胸宽阔，心情舒畅。5、克服不进早餐的不良习惯，以避免脂肪堆积，进而导致胆结石。6、注意饮食卫生，养成良好的卫生习惯（肠道寄生虫病和肠道感染是我国胆囊结石的主要病因）。7、定期体格检查，一旦发现结石应及时治疗。胆总管结石术后怎么防复发?胆总管结石术后预防结石复发，是医生和患者共同关注的问题。对于胆结石或胆结石术后患者，一定要注意饮食清淡，尽量少吃油腻食物。至于应该清淡到什么程度，确实没有明确的标准，但是也不能过于清淡，过于清淡无疑对会导致营养不良，身体健康受损。其实坚持普通饮食即可，即多吃蔬菜，少吃肥肉和动物油，规律饮食，戒烟酒，少吃零食，加强运动锻炼。如果不坚持清淡饮食，仍然吃大量油腻饮食，吸烟喝酒，容易导致结石复发。胆结石手术后，平时不需要服用药物预防。但是必须定期检查，可6个月至1年上腹部B超复查一次，患者自身也要注意观察，一旦有什么不适就应该去医院检查，看是什么原因，以便早发现、早治疗。护理诊断P1：疼痛：与胆绞痛有关P2：知识缺乏：患者缺乏相关知识P3：焦虑:与担心，手术及治疗预后的效果有关P4：有感染的危险：与腹部切口与多种置管（T管、切口引流管、尿管）有关P5：有意外拔管的危险P6：营养失调：低于机体需要量P7：皮肤完整性受损的危险——与长期卧床有关P8：潜在并发症——有再出血的危险P9：潜在并发症——胆瘘P1：2015-7-5疼痛：与胆绞痛有关I1：1.评估疼痛的部位、性质、强度、持续时间和患者对疼痛的耐受力；2.提供安静舒适的休息环境，各项护理操作宜动作轻柔；3.指导病人缓解疼痛的方法如听音乐、聊天等分散注意力。O1：2015-7-8患者疼痛得到缓解P2：2015-7-5知识缺乏：患者缺乏相关知识I2：1.详细介绍手术的相关知识，给予健康教育；2.对病人提出的问题回答明确，积极有效的解释，建立良好的治疗性关系。O2：2015-7-8患者掌握术前准备的相关知识，积极配合。P3：2015-7-5焦虑:与担心，手术及治疗预后的效果有关I3：1.做好心理护理，告知患者可以通过看书，看电视，听音乐等措施来消除紧张不安心理，保持情绪稳定；2.告知患者手术及治疗预后的相关知识，加强患者对身体康复的信心。O3：2015-7-8病人对手术有一定的了解，对疾病有正确认识，对身体康复恢复信心。P4：2015-7-9有感染的危险：与腹部切口与多种置