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穿刺术第三人民医院急诊、ICU徐文鹏四大穿刺1.胸腔穿刺2.腰椎穿刺3.腹腔穿刺4.骨髓穿刺胸腔穿刺胸膜腔：在肺和胸廓之间存在的密闭的潜在的腔隙。特点：1.密闭不含空气2.正常胸腔有3-15ml液体，在呼吸运动时起润滑作用胸腔积液图示胸腔积液X图示右侧肺野一致性密度增高影上缘呈外高内低的弧形影气胸图示气胸X图示胸腔穿刺目的诊断性穿刺治疗性穿刺胸腔积液的性质判断解除大量气及疾病分期等体或液体对呼吸的压迫，胸腔药物治疗胸腔穿刺适应症与禁忌症适应症：诊断性穿刺：胸腔积液性质不明者减压：大量胸液或气体压迫肺脏，导致呼吸循环障碍者促进液体吸收：结核性胸膜炎、脓胸、脓气胸、复杂型肺炎旁胸腔积液、外伤性血气胸患者等；穿刺给药：脓胸或恶性胸液需胸腔内注入药物者。禁忌症：（1）不合作的病人（2）未纠正的凝血疾病（3）对麻醉药过敏（4）病情危重（心肺功能不全等）（5）穿刺部位皮肤感染相对禁忌证：机械通气和肺大疱患者.准备工作1.无菌胸腔穿刺包、消毒用具（安尔碘、消毒棉枝、纱块）、标本送检用试管2.药品：2%利多卡因5mlX2、安定10mgX1、0.1%肾上腺素1mgX13.术者准备无菌手套、戴无菌帽、口罩。胸穿方法1.嘱患者取坐位面向椅背，两手交叉抱臂，置于椅背，头枕臂上，使肋间隙增宽；不能起床者可取半卧位，患侧前臂上举抱于枕部。穿刺部位选叩诊为实音及呼吸音明显减低处，一般常选腋后线与肩胛下角线之间第7～9肋间，也可在腋中线第5～6肋间穿刺。现多作B型超声检查确定穿刺点及进针深度，并应注意参照X线检查结果及查体情况。包裹性积液及少量积液者，则必须于X线检查及B型超声检查标记定位后穿刺或超声引导下穿刺。2.气胸穿刺点多在锁骨中线外侧第2肋间或腋前线4～5肋间。进针部位为下一肋间的上缘。包裹性积液可结合X线或超声检查确定，穿刺点用蘸甲紫（龙胆紫）的棉签在皮肤上标记。3、常规消毒皮肤，戴无菌手套，覆盖消毒洞巾。4.用2％利多卡因在下一肋骨上缘的穿刺点自皮至胸膜壁层进行局部浸润麻醉。5.术者以左手示指与中指固定穿刺部位的皮肤，先将针座后连接的胶皮管用血管钳夹住，然后垂直胸壁进行穿刺，进入胸腔后再接上注射器，松开止血钳（这时用止血钳固定穿刺针），抽吸胸腔内积液，抽满后再次用血管钳夹闭胶管，而后取下注射器，将液体注入弯盘，记量或送检。6.抽液结束拔出穿刺针，覆盖无菌纱布，稍用力压迫片刻，用胶布固定后嘱患者静卧。7.术后2小时内由操作者或助手完成操作记录。胸腔穿刺注意事项：1.操作前应向患者说明穿刺目的，消除顾虑；对精神紧张者，可于术前适量应用镇静药。2.术前嘱咐患者在穿刺过程中切勿咳嗽、深呼吸，不要说话。3.穿刺点常用B超定位，但进行操作前一定要常规进行听诊和叩诊进一步证实穿刺部位。4.进针深度要做到心中有数，不要太深。如果麻醉针抽不出液体，最好重新定位，不要盲目进穿刺针。5.操作中应密切观察患者的反应，如有头晕、面色苍白、出汗、心悸、胸部压迫感或剧痛、昏厥等胸膜过敏反应；或出现连续性咳嗽、气短、咳泡沫痰等现象时，立即停止抽液，并皮下注射0.1％肾上腺素0.3-0.5ml，或进行其他对症处理。6.一次抽液不应过多、过快，诊断性抽液，50-100ml即可；减压抽液，首次不超过600ml，以后每次不超过1000ml。7．严格无菌操作，操作中要防止空气进入胸腔，始终保持胸腔负压。8．应避免在第9肋间以下穿刺，以免穿透隔肌损伤腹腔脏器。9.术后应摄X线胸片。胸腔穿刺并发症1.气胸：通过穿刺针气体逸漏或穿刺针刺破肺产生；2.出血：穿刺针损伤肋下血管；3.胸膜反应：血管迷走神经性晕厥或单纯晕厥；4.快速排液＞1L所致的复张性肺水肿；5.感染；6.进针过低或过深导致的脾或肝刺伤；7.空气栓塞(罕见,但灾难性).胸穿穿刺液结果判定漏出液：非炎性积液（慢性心衰、肝硬化、肾病综合征、丝虫病、肿瘤、重度营养不良）渗出液：炎性积液（细菌感染、外伤、肿瘤）胸腔穿刺液结果判定一般性状：外观、透明度、比重、凝固性细胞计数：漏出液100/ul,渗出液500u/l。生化检查：（1）粘蛋白定性（Rivalta试验）：渗出液为阳性。（2）蛋白定量，胸水蛋白/血清蛋白：渗出液30g/l，比值0.5。（3）葡萄糖测定：渗出液常低于血糖。区别漏出液和渗出液漏出液渗出液外观清澈透时、不凝固透明或混浊或血性，可自行凝固比重＜1.018≥1.018蛋白质＜30g/L≥30g/L细胞数＜500×106/L≥500×106/L胸腔积液/血清蛋白＜0.5＞0.5胸腔积液/血清LDH＜0.6＞0.6LDH＜200U/L或小于血清正常值＞200U/L或大于血清正常值高限的2/3高限的2/3胸腔闭式引流术[适应征]外伤性血气胸，影响呼吸、循环功能者。气胸压迫呼吸者（一般单侧气胸肺压缩在50％以上时）。切开胸膜腔者。[禁忌证]结核性脓胸则禁忌。拔管时机和方法时机引流管一般放置24～72小时。原则上是胸腔已无积气或积液，或术后引流液为少量淡黄色血清样渗液，肺膨胀良好。拔管前应常规胸透或拍摄胸片。方法将无菌凡士林纱布5～6层置于纱布及棉垫上，消毒创口，拆除缝线，嘱病人深吸气后，屏气，迅速将引流管拔出，创口立即以准备好的敷料覆盖包扎，24小时内应严防敷料移位和脱落，拔管前后应常规听诊肺部呼吸音。腰椎穿刺腰椎穿刺术常用于检查脑积液的性质，对诊断脑炎、脑血管病变、脑瘤等有重要意义；亦可测定颅内压力，了解蛛网膜是否阻塞;实行脊髓腔或脑室造影。有时用于鞘内注射药物治疗等。腰椎穿刺1.适应症、禁忌症2.准备工作3.操作方法4.注意事项适应症（一）1.中枢神经系统炎症性疾病的诊断与鉴别诊断：包括化脓性、结核性、病毒性和霉菌性脑膜炎，乙型脑炎;2．脑血管意外的诊断与鉴别诊断：包括脑溢血、脑梗塞、蛛网膜下腔出血;3．颅内压过低患者椎管内注射生理盐水;适应症（二）4．肿瘤性疾病诊断与治疗：用于诊断脑膜白血病，并通过腰椎穿刺鞘内注射化疗药物治疗脑膜白血病;5．腰麻;6.做脑或脊髓造影;7.早期颅内高压的诊断；8.蛛网膜下腔出血放出少量脑脊液以缓解症状;禁忌症1.颅内占位病变，尤其是后颅窝占位病变。2.脑疝或疑脑疝者。3.腰椎穿刺处局部感染或脊柱病变。4.休克，衰竭或濒危病人。5.高位颈椎外伤者。6.已诊断明确者。准备工作器具准备：腰椎穿刺包、手套、闭式测压表或玻璃测压管、治疗盘(碘伏、棉签、胶布、2%利多卡因)，需作培养者准备培养基。填写特殊检查同意书，必要时查出凝血时间，血常规，心电图等。心理准备：减轻病人压力。操作方法嘱病人侧卧于硬板床上，背部与床板垂直，头向前胸屈曲，两手抱膝使其紧贴腹部，使躯干程弓形；或由助手在术者对面用一手挽住病人头部，另一手挽住两下肢腘窝处并用力抱紧，是脊椎尽量后突以增宽脊椎间隙，便于进针。穿刺点一般以髂后上棘连线与后正中线的交会处最适宜，有时也可在上一或下一腰椎间隙进行。操作方法（二）常规消毒皮肤，戴无菌手套、铺洞巾，用1﹪-2%普鲁卡因（先作皮试）或2%的利多可因自皮肤至椎间韧带作局部麻醉，抽吸后注药以防注入血管内。术者用左手固定穿刺点皮肤，右手持穿刺针以与脊柱垂直的方向缓慢刺入。成人进针深度约为4-6㎝，儿童则为2-4㎝。当针头穿过韧带与硬脑膜时，可感到阻力突然消失。操作方法（三）此时可将针芯慢慢抽出（以防脑脊液迅速流出），即可见脑脊液流出。若无脑脊液流出，轻轻捻动穿刺针柄或稍改变方向及深度即可。在放液前先接上测压器测量压力，正常侧卧位脑脊液的压力为0.69-1.76kpa,(70-180mmH2O)或40-50滴/分钟。操作方法（四）移去测压器，收集脑脊液2-5ml送检，如需作培养时，应采用无菌操作留取标本。检查完毕，将针芯插入，并一起拔出穿刺针，局部按压1-2min,覆盖消毒纱布，用胶布固定。术后病人去枕平卧4-6h，以免引起术后头痛。注意事项（1）严格掌握禁忌症，下列情况禁忌穿刺：颅内明显高压；病人处于休克、衰竭或濒危状态；穿刺局部皮肤有炎症、颅后窝有占位性病变或伴有脑干症状者。注意事项（2）凡疑有颅内压升高者必须做眼底检查，如有明显视乳头水肿或有脑疝先兆者，禁忌穿刺。必要时先行脱水疗法，降低颅内压后再做腰椎穿刺术，以免发生脑疝。注意事项（3）针头刺入皮下组织后进针要缓慢，以免用力过猛时刺伤马尾神经或血管，以致产生下肢疼痛或使脑脊液混入血液影响结果的判断。如系外伤出血，须待5-7天后重新检查。鞘内给药时，应先放出等量脑脊液，然后再注入药物。腹膜腔穿刺术1.适应症、禁忌症2.准备工作3.操作方法4.注意事项适应症抽液检查腹水的性质与病原，以协助诊断。大量腹水引起呼吸困难、行穿刺放液可减轻症状。腹腔内给药。行人工气腹作为诊断和治疗手段。进行诊断性穿刺，以明确腹腔内有无积脓、积血禁忌症严重肠胀气。妊娠。因既往手术或炎症腹腔内有广泛粘连者。躁动、不能合作或肝性脑病先兆。巨大卵巢囊肿，包虫病性囊性包块。准备工作器械准备：腹腔穿刺包、手套、治疗盘（碘伏、棉签、胶布、局部麻醉药，2%利多卡因等）送检器具，痰盂等。监测生命体征，腹围，腹带。穿刺前须排空尿液以免穿刺时损伤膀胱。填写特殊检查同意书，腹部超声检查，必要时查出凝血时间，血常规，心电图等。操作方法（一）1.穿刺前须排空尿液以免穿刺时损伤膀胱。2.病人可采取坐位（坐在靠背椅上），半卧位，平卧位或侧卧位，尽量使其舒适。操作方法（二）3.选择适宜的穿刺点（1）左下腹部脐与髂前上棘连线的中1/3与外1/3的相交点，此处可避开腹壁动脉。（2）侧位穿刺点在脐的水平线与腋前线或腋中线交叉处，常用于诊断性穿刺。（3）坐位可取脐与耻骨联合连线中点上方1.0cm,稍偏左或偏右1-1.5cm处，避开腹白线，此穿刺点无重要器官且易愈合。（4）积液量少或有包裹分隔时，须经B超检查定位。操作方法（三）4.穿刺部位常规消毒，戴无菌手套及铺消毒洞巾，以2%利多卡因或1%-2%普鲁卡因（先做皮试），自皮肤至腹膜壁层作局部麻醉。操作方法（四）5.术者先将连接在穿刺针上的胶皮管折起或夹住，用左手固定穿刺部皮肤，右手持针，经麻醉处垂直刺入腹壁，待感到针锋抵抗感突然消失时，表示针头已穿过腹膜壁层，此时，接注射器，松开血管钳，即可抽取腹水，并将抽出液放入消毒试管中以备送检。作诊断性穿刺时，可直接用20ml或50ml注射器及适当的针头进行。如需大量放液，一般可用9号针头，并在针座接一橡皮管，再用输液夹调整速度。将腹水引入容器中以备计量及做实验检查。在整个过程中，助手应用止血钳固定穿刺针，防止针头过深或脱出。操作方法（五）6.放液后拔出穿刺针，覆盖消毒纱布，用手压迫片刻，再用胶布固定，大量放液后则需束以多头腹带，以防腹压骤降，内脏血管扩张引起休克。注意事项（一）1.放液前后均测量腹围、脉搏、血压，检查腹部体征等，以便观察病情变化。2.术中密切观察病人呼吸、脉搏及面色等。术后嘱其平卧，并使穿刺孔位于上方，以免腹水继续漏出。注意事项（二）穿刺点选择视病情而定。少量腹水行诊断性穿刺，应让病人侧卧于拟穿刺侧，约5分钟。急腹症时，穿刺点宜选择在压痛点及肌紧张最明显的部位。放液不可过多、过快，特别时肝硬化病人，一般每次不超过3000mI,一次放液量过多，可导致水盐代谢失调、大量蛋白丢失并诱发肝性脑病。注意事项（三）有肝性脑病先兆、结核性腹膜炎腹腔内广泛粘连、包虫病或巨大卵巢囊肿者禁忌穿刺。放腹水时若流出不畅，可将穿刺针稍作移动或变换体位。骨髓穿刺骨髓穿刺术是采取骨髓液的一种常用诊断技术。骨髓液检查的内容包括细胞学、寄生虫和细菌学检查等，以协助诊断、观察疗效及判断预后骨髓穿刺1.适应症、禁忌症2.准备工作3.操作方法4.注意事项适应症1.各种血液病的诊断、鉴别诊断及治疗随访。2.不明原因的红细胞、白细胞、血小板数量增多或减少及形态学异常。3.不明原因的发热的诊断与鉴别诊断，可做骨髓培