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泌尿系统影像诊断UrogenitalSystem第一节泌尿系统一、正常影像学表现（一）泌尿系统正常X线表现：可显示双肾轮廓、大小、位置。检查前一日口服缓泄剂或清洁灌肠后摄片，主要观察泌尿系结石。1.腹部平片(KUB)腹部平片KUB形态：豆状，上极略尖，下极圆钝。位置：呈八字状位于脊柱两侧，位于胸12-腰3之间，右肾较左肾低1-2cm。大小：长约12-13cm，宽约5-6cm.2.尿路造影（1）静脉性肾盂造影（IVP）：通过静脉注入造影后不同时间段进行摄影。注入造影剂后1分钟肾实质显影2-3分钟肾盏显影，15-30分钟最浓30分钟输尿管开始显影30分钟膀胱显影1、肾实质显影有利于观察肾的形态、边缘肾实质厚度。2、肾盏分为肾小盏和肾大盏肾小盏呈杯口状凹陷，杯上的两侧缘尖锐；肾大盏呈长管状，边缘光滑。3、肾盂多呈三角型，上缘隆凸，下缘微凹，边缘光滑整齐。输尿管分为腹段、盆段和膀胱壁内段三个生理狭窄肾盂与输尿管连接处经过骨盆近缘，与髂动脉交接处入膀胱开口处静脉肾盂造影5分钟15分钟30分钟肾盏肾盂输尿管充盈较好的膀胱呈梨形、圆形或横置椭圆型，位于耻骨联合上方，边缘光滑，密度均匀一致。膀胱耻骨联合（2）逆行肾盂造影：通过导管经尿路直接注入造影剂，除不能显示肾实质以外，肾盂、肾盏、输尿管和膀胱显示情况与静脉肾盂造影相同。逆行肾盂造影导管若注射造影剂压力过高，造影剂逆行进入肾盂肾盏以外的区域，称为肾盂逆流。回流现象表现严重，说明肾脏本身存在病变。肾盂逆流肾盂肾盏旁逆流—造影剂自肾盏边缘外溢入肾窦，或沿肾盏肾旁组织到达输尿管周围。静脉周围逆流—表现为肾盏附近有弓型或弧状的线条影。淋巴逆流—表现为肾间质内有一条或多条线条状致密影。肾盂肾盏旁逆流静脉周围逆流3、CT、MRI正常表现肾—CT平扫：肾实质为软组织密度，密度低于肝脏，肾窦为脂肪密度，肾盂为水样密度。增强：①皮质期（30-90s）：皮质明显强化，髓质维持较低密度，皮髓质分界清晰，强化的肾皮质向肾实质伸入，既解剖学肾柱。②实质期（90-120s）：髓质强化类似或略高于肾皮质。③肾盂期（5-10min）：肾盂肾盏明显强化，肾实质强化程度下降。MRI：肾实质呈中等稍低信号，低于肝脏信号，T1WI上皮质信号略高于髓质信号，T2WI上皮质和髓质信号无差异。增强与CT表现类似。平扫皮质期髓质期输尿管—CT、MRI平扫：呈点状，能够显示输尿管腹段中、上部份，盆段输尿管难以显示。增强扫描肾盂期，输尿管管腔内充盈对比剂，呈点状致密度或高信号影，可显示输尿管全程。膀胱—CT：充盈好的膀胱呈类园型，膀胱壁厚度均匀，光滑，厚约3-5mm；增强后膀胱壁均匀强化。MRI：表现与CT相似，膀胱壁在T1WI、T2WI上呈中等信号，与肌肉信号类似。肾盂期（CTU）4、肾上腺正常影像表现1）CT密度：为软组织密度影，类似肾密度。形态：斜线状、倒“V”或到“Y”型。大小：正常侧枝厚度10mm，面积150mm2。2）MRI与CT表现相似，在T1WI和T2WI上信号强度类似于肝实质信号。内侧枝外侧枝左肾上极泌尿系统和肾上腺基本病变（一）肾数目、大小、形态和位置异常（二）泌尿系异常钙化（三）肾功能异常（四）肾实质和肾盂肿块（五）肾盂肾盏和输尿管扩张（六）膀胱壁增厚、肿块（七）肾动脉异常（八）肾上腺增生、肿块第一节泌尿系统先天异常一、肾盂输尿管重复畸形【概述】肾脏由两个相互独立的肾融合而成，上下两部分的独立的肾盂通过各自独立的输尿管引流，重复输尿管可相互汇合，然后进入膀胱，也可分别汇入膀胱。【影像表现】1、X线平片：患侧肾影增大，排泄性尿路造影检查，可发现一侧或两侧肾有两个肾盂或双输尿管。2、CT、MRI通过增强检查、冠状位重组图像可清晰显示重复的肾盂和输尿管。泌尿系统结石urinarycalculus平片80-90%为阳性结石。造影确定结石部位及肾脏情况，发现阴性结石。肾结石肾结石以肾盂和输尿管连接部最常见，肾盏次之，下盏较中、上盏多见。肾结石主要发生在集合系统内，发生在肾实质内的结石称为肾钙质沉着。临床表现：肾绞痛、血尿，部份患者无症状。可以继发感染症状。【影像表现】X线：肾窦区高密度影，大小不等，可单发或多发，形态可呈圆形、卵圆形、或不规则形。侧位片上：肾结石的高密度影与脊柱重叠，可与胆囊结石、淋巴结钙化等鉴别。部份结石具有肾盂肾盏形状并且占据几乎整个肾盂肾盏，呈鹿角状或珊瑚状，称为铸型结石。CT：能够确切发现结石位于肾盏和肾盂的高密度结石影。静脉肾盂造影（IVP）:可发现不同程度肾积水和肾显影异常。IVP表现轻度肾盂积水肾小盏变平，失去正常杯口状外观，边界光滑整齐。中度积水：肾大盏变粗，变短；肾盂亦扩大；若阻塞在输尿管远端，其近端输尿管扩张。重度积水：静脉肾盂造影时显示延迟或不显影，肾影明显增大。肾影膀胱左肾多发结石铸型结石左肾积水，左肾影增大，左侧肾小盏杯口变钝，肾大盏与肾盂扩大，左侧输尿管未见显影。KUB：显示左肾结节状结石IVP：显示结石位于肾盂，左肾结石引起左肾积水，左侧输尿管未见显影输尿管结石【概述】多由肾结石下行而来，易停留在生理狭窄处，若为卵圆形其长轴与输尿管走行一致。临床表现：绞痛、血尿。•X线(KUB)：输尿管走形区可见高密度影。•排泄尿路造影（IVP）：显示阻塞上段输尿管扩张，同侧肾脏积水。•CT：可直接显示位于输尿管腔内的高密度结石。KUB：显示右侧第2腰椎横突小点状高密度影IVP：显示输尿管上段结石，右肾积水，右侧刷尿管未见显影IVP:右侧输尿管下段结石，右侧输尿管全程显影并轻度扩张、积水。右侧输尿管上段结石伴右肾重度积水。膀胱结石【概述】由肾结石下行或原发于膀胱，较大的膀胱结石呈分层状，具特征性。X线：盆腔X线平片显示膀胱区高密度影，单发或多发，形态可呈圆形或不规则型。CT:可明确结石与尿道口的关系，膀胱壁有无增厚、是否合并其它病变等。膀胱结石？？肾结核（renaltuberculosis）病理基础多由血行感染而来，在皮质形成小脓肿，脓肿扩大形成溃疡空洞，然后侵入肾盏及肾盂，再下行侵犯输尿管及膀胱。干酪性物质易钙化。早期患者没有明显的临床症状，典型临床表现：腰痛、尿频、尿痛、米汤样尿和血尿。X线表现腹部X线平片－早期无异常发现，晚期，肾变形，肾轮廓增大，部份或完全钙化，少数肾体积缩小。排泄尿路造影－早期可无异常发现，当累及肾乳头时，可出现肾小盏显影淡、模糊、变形。晚期表现为肾影增大，显影延迟，皮质变薄，肾积水。结核性干酪性物质易钙化，肾脏发生大部分或完全钙化，排泄尿路造影无功能—“肾自截”造影表现粟粒性肾结核及皮质结核未与肾盏相通时，造影不显示肾小盏破坏—似虫蚀状溃疡空洞—造影剂外溢到肾皮质病灶内，显示不规则空腔肾盂积脓—肾盂扩大，边缘不规则不显影—肾实质完全破坏或尿路阻塞，肾功能受损输尿管及膀胱被波及—粘膜上皮发生多数溃疡，形成肉芽组织，纤维疤痕收缩，致输尿管呈串珠样改变，缩短。膀胱容积小。对侧肾盂积水—膀胱壁结核波及输尿管（对侧）开口引起造影表现CT及MRI：可以更好显示大小、形态、密度和肾周异常。1、肾脏增大或缩小：增大以肾集合系统增大为主，肾实质局部或全部增厚，密度减低，不均匀，可有钙化。晚期肾重度积水时，肾实质菲薄。缩小呈桑葚状变形，皮质变薄，实质密度不均，部份合并钙化。2、增强扫描肾实质强化不均匀，病变肾实质强化程度降低或无强化。3、肾边缘模糊，肾周筋膜增厚，脂肪间隙混浊。4、可有肾门或腹膜后淋巴结肿大。左肾结核，左肾积水，肾盏轮廓不规则，边缘模糊，不光滑。右肾结核：右肾体积缩小，肾盂肾盏变形，右侧输尿管呈串珠状狭窄KUB:左肾钙化IVP:左肾未见显影－肾自截肾癌分为肾盂癌和发生肾实质的肾细胞癌【概述】肾细胞癌来源于肾小管上皮细胞，易发生肾的上级或下级，瘤体血供丰富，常有坏死、出血、囊变，5％－10％的肾细胞癌有钙化。临床表现：无痛性肉眼血尿和腹部肿块。肾实质癌平片KUB—肾影扩大或局部扩大，突出，呈分叶状，可有钙化（诊断价值有限）。造影检查肾盂、肾盏受压变形，肾盏分离，狭窄、变细、阻断等“蜘蛛腿状”肾盂、肾盏扩张，因受压近端积水肿瘤侵犯肾盂、肾盏产生不规则的充盈缺损及破坏，肿瘤中心坏死形成空洞，若与肾盂或肾盏相通则出现造影剂外溢大的肿瘤，可引起肾盂，输尿管移位排泄功能改变—当肿瘤范围广泛时，引起功能减退CT：肾实质内肿块，多位于肾上级或下级。肿块密度低于或类似于周围肾实质，密度均匀或不均匀，可有坏死、出血或钙化。增强扫描有明显不均匀强化。肿块向外侵犯，导致肾周脂肪间隙密度增高、消失和肾周筋膜增厚。肾静脉或下腔静脉癌栓形成淋巴节转移：表现为肾血管和腹主动脉周围单个或多个软组织密度结节影。CT、MRIMRI：形态学表现与CT类似。肿块在T1WI上信号强度低于或等于肾皮质，T2WI上呈混杂稍高信号。可见肿瘤周围的假性包膜，T1WI、T2WI上呈低信号，是肾癌的特征表现之一。Gd-DTPA增强检查与CT增强表现一致。肾盂癌多为移行细胞癌，晚期可侵入肾实质表现为肾盂或肾盏内有不规则的充盈缺损，肿瘤可向下种植至输尿管和膀胱。临床表现为无痛性全程血尿。1、腹部平片（KUB）常为阴性，诊断价值不大。2、静脉肾盂造影(IVP):肾盂肾盏内不规则充盈缺损，形态不规则，肿块可累及肾实质，引起肾盂肾盏移位、变形。可导致重度肾积水，患侧肾在排泄尿路造影中不显影。3、CT肾窦区肿块，其密度高于尿液而低于或等于肾实质，形态不规则，增强检查肿块有轻度强化。4、MRI表现与CT类似，肿块在T1WI上肿块信号强度高于尿液，类似于肾实质，T2WI上信号强度低于尿液。膀胱癌tumoroftheurinarybladder•膀胱癌是临床较常见的肿瘤，常来自膀胱粘膜上皮，多为移行上皮癌。•易发生在膀胱三角区和两侧壁。•少数为鳞癌和腺癌。•主要症状为无痛性血尿，常伴有尿频、尿急和尿痛等膀胱刺激症状。平片：常为阴性。静脉肾盂造影或膀胱造影：膀胱内充盈缺损，大小不一，轮廓不规则，基地宽；可造成输尿管肾盂扩张积水，或一侧不显影；亦可造成膀胱扩大。CT：膀胱内软组织肿块，可呈结节状或乳头状，增强后可见轻中度强化；膀胱壁局限性增厚；浸润周围器官或远处转移。MRI：形态学表现与CT类似，肿瘤信号强度在T1WI上类似膀胱壁，T2WI上为中等信号，显著高于正常膀胱壁信号。膀胱癌，右侧显示充盈缺损肾、膀胱肿瘤以CT、MRI为首选，明确肿瘤的大小、累及的范围以及有无远处转移；IVP可以了解肾盂肾盏、肾功能情况。肾上腺疾病肾上腺由皮质、髓质构成。肾上腺皮质产生和分泌醛固酮、皮质醇和性激素。髓质产生儿茶酚胺。【概述】肾上腺增生多发生在肾上腺皮质，属于功能性病变。主要临床表现为：㈠Cushing综合征：向心性肥胖、满月脸、毛发多、高血压等。㈡Conn综合征（原发醛固酮增多症）：高血压、低钾血症和血尿醛固酮水平增高。㈢先天性肾上腺皮质增生：导致早熟和假两性畸形。肾上腺增生【影像学表现】1、CT肾上腺侧枝厚度大于10mm，或面积150mm2，但是密度和形态正常。肾上腺边缘可见结节影，结节直径常小于1.0cm，与肾上腺等密度。2、MRI与CT表现相似。肾上腺皮质功能亢进患者，CT发现肾上腺侧枝厚度或面积大于正常值，不难做出肾上腺增生诊断。但是一些患者有肾上腺功能异常，而CT检查肾上腺正常。因此，影像学检查正常，并不能除外肾上腺增生。