2章水电解质

体液失衡病人的护理第二章学习目标1.熟悉水的平衡（体液的含量及分布）3.熟悉维持体液酸碱平衡的四条途径4.重点掌握脱水的病因，分类，临床表现及冶疗要点护理措施2.熟悉电解质的平衡（钠钾的平衡）第二章1.体液的正常代谢◆每日体液的出入量平衡◆体液中电解质分布的平衡◆细胞内外体液之间的渗透压平衡◆酸与碱的平衡体液平衡:四大平衡彼此之间相互影响趣味题：◆世界上有什么人？老年人婴儿体液的含量及分布成年男性体液量约占体重的60%（女55%）体液细胞外液细胞内液40%（女35%）组织间液15%血浆5%体液的主要成分：水和电解质主要成分水、电解质含量男性女性儿童成年老年瘦（肌肉发达者)肥胖人体液总量男：60%；女：55%婴幼儿：70%-80%体液平衡及调节1.水平衡:摄入量≈排出量2.电解质平衡：3.渗透压平衡4.酸碱平衡一、正常成人每日水出入平衡情况摄入量（ml）排出量（ml）固体食物含水700呼吸道蒸发350饮水1000~1500皮肤蒸发500代谢氧化内生水300粪便150尿1000~1500总量2000~2500总量2000~2500无形失水（不显性失水）850ml二、电解质阳离子阴离子细胞外液Na+CI-,HCO3-,蛋白质细胞内液K+,Mg2+HPO4--，蛋白质外钠内钾钠代谢健康成人日需氯化钠量5—9克，≈等渗盐水500-1000ml。钠离子的浓度决定渗透压的大小正常值：135-145mmol/L钾代谢（正常值：3.5-5.5mmol/L）健康成人日需量3克(禁食2日即可发生低钾？高钾：肾功下降)三、认识渗透压？回忆：什么影响渗透压？钠概念为：溶质（钠）在水中所产生的吸水能力。定性理解：钠越多，溶液浓度越大，渗透压越大，吸水能力越强。综上所述：水的流向：低渗压→高渗压（低浓度→高浓度）^_^水与钠的失衡常一起讨论：水钠损失常相互连锁；Na+潴留常伴随着水的潴留。三、水、电解质及渗透压调节（由神经-内分泌系统调节）◆1、渗透压↑抗利尿激素（ADH）↑肾重吸收水↑尿量↓渗透压↓◆2、循环血容量↓醛固酮（ADS）↑肾保钠保水排钾尿量↓血容量↑四.酸碱平衡正常范围：pH=7.35－7.45酸碱平衡的调节系统：①.血液缓冲系统（作用最快但短）HCO3-/H2CO3=24/1.2=20/1②.肺－是排出体内挥发性酸的主要器官③.肾－是调节酸碱平衡最重要的器官④.细胞内外H+转移（细胞缓冲）？？细胞内外H+转移（细胞缓冲）？？原理:酸中毒时，H+向细胞内移动；碱中毒时，H+向细胞外移动。3K+2Na+1H+交换1、维持细胞外液渗透压和容量的重要离子是()A.钙离子B.镁离子C.钠离子D.钾离子E.氯离子总结1.无形失水量2.细胞内外含的主要阳离子及正常值3.酸碱平衡的调节途径4.正常体液的酸碱度5.血管内液是（），占体重的比例是（）知识点回顾：思考：血清钠和血清钾的正常值范围（即细胞外液中钠离子和钾离子的浓度）？◆正常血清钠值：135~145mmol/L◆正常血清钾值：3.5~5.5mmol/L水、钠代谢失衡◆类型◆病因、发病机制◆身体状况◆程度◆辅助检查◆治疗◆护理缺水、缺钠缺水类型（按失水与失钠的比例不同划分）◆高渗性缺水：失水多于失钠，血钠＞150mmol/L，细胞外液渗透压增高◆低渗性缺水：失钠多于失水，血钠135mmol／L，细胞外液渗透压降低◆等渗性缺水：水和钠成比例丢失，血钠在正常范围，细胞外液渗透压保持正常。（一）高渗性缺水（原发性缺水）主要原因：1.水摄入不足，如食道癌（禁食）2.水丧失过多，高热、气管切开等体液变化特点：1.水钠同时丧失,缺水多于缺钠2.血清钠升高3.细胞外液渗透压升高病理生理特点细胞间液血液ICF正常体液容量ECF高渗性缺水渗透压↑下丘脑口渴中枢饮水（二）低渗性缺水（慢性或继发性缺水）主要病因：1.胃肠道消化液持续丧失。如反复呕吐、肠瘘、慢性腹泻、长期胃肠减压2.烧伤大创面慢性渗液3.等渗性缺水治疗时补充水分过多体液变化特点：1.水钠同时丧失,缺水少于缺钠2.血清钠降低3.细胞外液渗透压降低病理生理特点细胞内液水肿①口渴中枢抑制；无口渴②早期尿量正常或稍多，后期尿量减少，尿比重低；细胞间液血液ICFECF（三）等渗性缺水（急性或混合性缺水）最常见病因：1.消化液急性丧失（急性腹膜炎，急性肠梗阻、急性腹泻、剧烈呕吐、大面积烧伤早期等）2、体液丧失在感染区或软组织内，如肠梗阻后肠腔积液体液变化特点1.水钠同时丧失,缺水约等于缺钠2.血清钠正常3.细胞外液渗透压正常病理生理特点一般无口渴细胞间液血液ICF等渗性缺水正常体液容量ECFECF三种类型缺水的比较区别高渗性低渗性等渗性病因1、摄入水量不足2、水分丧失过多任何原因失水，只补水不补盐，或补水补盐，但盐总量不足1、消化道急性失液2、局部大量补液病理生理特点1、明显口渴；2、细胞内液缺水（内水外移）；3、尿少、尿比重高1、口渴中枢抑制；2、细胞外液低渗致细胞外水内移，细胞水肿，血容量不足加剧；3、早期尿正常或稍多，后期尿少，尿比重低1、一般无口渴；2、细胞外液容量迅速减少致血容量不足；3、如不处理或处理不当，可转为高渗性或低渗性缺水；4、尿少，尿比重高脱水间的相互关系等渗性脱水高渗性脱水低渗性脱水大汗腹泻小结：只补水健康史身体状况心理—社会辅助检查治疗要点健康史（病因、既往史、处理）◆了解病人是否存在水钠摄入不足、排出过多的病史；◆失水失钠后处理是否合理。◆询问病人的胃肠功能；◆病人重要器官有无功能障碍的病史。高渗性缺水临床分度临床分度临床特征失水量轻度口渴、尿少2%~4%中度极度口渴、尿少、尿比重高（典型表现），并有皮肤黏膜干燥、弹性差、舌纵沟增多、眼窝下陷、小儿前囟凹陷等4%~6%重度上述表现加重，并有①脑功能障碍表现（精神症状）；②循环功能障碍异常的表现6%最早最突出的表现组织缺水征脱水症明显正常皮肤干燥低渗性缺水：◆无口渴；◆尿量早期不减少或有所增多，后期尿量减少，尿比重低；◆组织缺水征明显；◆较早出现低血容量表现，甚至低血容量性休克。与高渗性缺水区别低渗性缺水临床分度临床分度血钠浓度（mmol／L）临床特征失NaCl量轻度130~135头晕、疲乏、恶心、手足麻木等；尿量正常或增多，尿比重低，尿Na+和Cl-含量降低0.5中度120~130低钠一般表现和恶心、呕吐。出现脉搏细速、血压不稳或下降、直立性晕倒、视觉模糊（低血容量表现），尿量减少，尿比重低0.5~0.75重度＜120低钠一般表现加重，并可出现①神志不清、昏迷、肌肉抽搐、腱反射减弱或消失0.75~1.25低钠一般表现等渗性缺水：◆既有口渴、尿少等缺水症状，又有恶心、乏力等缺钠症状。◆若短期内体液丧失达体重的5%，可出现明显缺水征和血容量不足征象，再进一步发展可出现休克。心理—社会状况◆体液失衡大多起病急骤，容易引起病人及其家属的焦虑、恐惧。体液失衡常以疾病的并发症出现，常有原发疾病所致的心理与社会反应。辅助检查三种类型缺水血、尿液检查检查内容高渗性缺水低渗性缺水等渗性缺水临床意义RBC、Hb、血细胞比容增高增高增高提示血液浓缩血清钠mmol/L＞150＜135135~150决定缺水性质血尿素氮可升高可升高可升高见于肾不能排出维持排泄废物所需要的尿量时尿钠、氯含量增高明显减少正常或稍增高反映肾有效调节尿比重增高尿比重常＜1.010增高反映尿浓缩和尿钠、氯排出状况病例◆张先生：34岁，因急性肠梗阻入院，体重60kg,主诉口渴，软弱无力，皮肤弹性差，眼窝内陷，脉率88次/分，血压96/60mmhg.尿少且呈现酸性，测血钾为3.5mmol/L，HCO3-:13.3mmol/L（正常23-31mmol/L）◆1.此病人的水钠代谢失衡的类型及程度为◆A.轻度高渗性脱水◆B.中度高渗性脱水◆C.中度低渗性脱水◆D.轻度等渗性脱水◆E..中度等渗性脱水（五）治疗要点◆1.高渗性缺水轻度→饮水；中度首选5%葡萄糖溶液◆2.低渗性缺水轻中度→5%葡萄糖盐溶液；重度先晶体后胶体，再补少量高渗盐水（3%～5%氯化钠溶液200-300ml）◆3.等渗性缺水轻度→含盐饮料；中度首选等渗盐水或平衡盐溶液◆即：高糖低盐等加等定性脱水性质溶液成分等渗性脱水等渗盐溶液平衡盐高渗性脱水水分(5%GS)低渗性脱水钠盐严重者用高渗盐水护理诊断/问题1.体液不足：与体液丢失多、摄入少有关2.焦虑：与担心体液失衡的预后有关3.潜在并发症：低血容量性休克、脑水肿、肺水肿等首优问题护理措施积极处理原发疾病。注意指导病人休息和活动，避免意外受伤；对禁食者加强口腔护理，能进食者加强营养1、一般护理问题•需多少、补多少？•缺什麽、补什麽？•缺多少、补多少？•补得如何—疗效观察原则恢复血容量。纠正缺氧。纠正酸碱中毒。纠正成分失调。2、液体疗法•液体总量（补多少）•液体种类（补什么）•补液方法（怎么补）•病情观察（补得如何）2、液体疗法4个内容前3即：三定---定量、定性、定时1.生理需要量2.已经损失量（累积失衡量）3.继续损失量（额外损失量）3定--定量：补液总量（宁少勿多）1.生理需要量2000-2500ML其中：盐水500-1000ml5%GS1500mL10%KCL20-30mL2.已经损失量（累积失衡量）指在制定补液计划前已经丢失的体液量，可按脱水程度补充。需补充的液体量为体重的轻度2%-4%，中度4-6%，重度6%以上。等渗、高渗脱水练一练◆笔记P7第39题已经损失量（缺水/缺钠量）计算◆步骤一：判断缺水类型◆步骤二：判断缺水程度◆步骤三：1、高/等渗性缺水已经损失量（缺水量）=体重×百分比x1000ml2、低渗性缺水计算缺钠量：体重×失钠量÷0.9%（0.009）即：非生理性的体液丢失量(1)外在性失液：应按不同部位消化液中所含电解质的特点尽可能等量、等质地补充。(2)内在性失液：如腹（胸）腔内积液、胃肠道积液等虽严重但并不出现体重减轻，因此须根据病情变化估计补液量；3.继续损失量（额外损失量）体温每升高1℃丢失3-5ml/kg.d计算公式：(实际体温-37)X体重X（3或5)出汗湿透：一身内衣裤约丧失1000ml;气管切开者每日经呼吸道蒸发的水分约为800-1200ml。(1)外在性失液：练一练◆笔记P5第5题练一练◆某患者体重60kg,体温持续39℃，晚间用退热药后，大汗淋漓，渗透全身衬衣裤，估计以上两项额外失水量为多少？体温升高额外丧失水：（39-37）℃x3(或4或5）x60=360/480/600ml大汗湿透一身衣裤：1000ml总计：360/480/600+1000第1日总量=生理需要量+1/2已经损失量第2日总量=生理需要量+1/2已丧失量（酌情减免）+前1日继续损失量第3日总量=生理需要量+前1日继续损失量纠正体液紊乱的关键：在于第一天的处理补液总量计算3定---定性（液体种类：补什么）？脱水程度溶液成分等渗性脱水平衡盐溶液等渗盐水溶液高渗性脱水水分(5%GS)低渗性脱水5%葡萄糖盐严重者用高渗盐水（3-5%氯化钠）常见平衡盐溶液：乳酸钠林格溶液、碳酸氢钠等渗盐水液体种类5%葡萄糖溶液等渗电解质溶液碱性溶液高渗溶液-3%氯化钠右旋糖酐代血浆血液制品溶液名称渗透压用途5%葡萄糖等渗补充水分及热量0.9%氯化钠补充水分及钠盐林格溶液补充水分及电解质（含钾）3%氯化钠高渗纠正严重低渗性缺水乳酸钠林格溶液等渗扩充血容量碳酸氢钠等渗溶液血浆胶体溶液纠酸首选注意事项：1.生理盐水虽是等渗液体，但实际所含的[Cl¯]是正常血清浓度的1.5倍，过多使用可形成高氯性酸中毒。[Cl¯]、[H+]是酸性的2.平衡盐溶液（乳酸钠林格溶液、碳酸氢钠等渗盐水）是电解质含量接近于血浆内含量的等渗电解质溶液，更符合生理。3.乳酸钠格林溶液不宜用于休克和肝功能不全的病人，以免加剧乳酸根离子的蓄积和肝内转化的负担。4.林格液禁用高钾血症病人？？？3定---定时(定速)输液速度:先快后慢据病人年龄和不同疾病的需要而异。溶液的总量的1/2在8小时内输完,另一半量在16小时内输