心理社会肿瘤学

心理社会肿瘤学Outline•心理社会肿瘤学的基本概念和内容•心理因素作为病因对癌症发生的影响•肿瘤病人的心理反映过程•肿瘤心理治疗的方法介绍•肿瘤心理治疗疗效•肿瘤心理治疗技术的展望•实施肿瘤临床心理治疗必须解决的若干具体问题心理社会肿瘤学的概念(Psycho-Oncology)心理学社会学肿瘤学心理社会肿瘤学心理社会肿瘤学始于20世纪70年代中期，是一门新兴的交叉学科，研究恶性肿瘤患者及其家属在疾病发展的各阶段所承受的压力和他们所表现的心理反应，以及心理、行为因素在恶性肿瘤的发生、发展及转归中的作用。心理社会肿瘤学的主要内容恶性肿瘤患者和他们的家属在疾病发展的各阶段所承受的压力以及他们所表现心理反应；导致恶性肿瘤发生和促进恶性肿瘤向康复转归的心理、社会、行为因素。心理社会肿瘤学的主要内容•20世纪90年代，心理社会肿瘤学发展出了一种整合的研究模型，并应用这一模型知道该领域开展进一步的研究。中介变量1社会人口统计学方面的个人信息变量、人格特征和应对方式；2与疾病分期相关的变量、康复的选择、疾病相关的行为以及治疗团队的关系；4与疾病相关的、可能会增加心理负担的压力源，如丧偶等重大家庭变故。3所获得的社会支持（家庭、朋友、社区和社会文化的影响）；美国1980年诺贝尔化学奖获得者伯格博士（PaulBerg）提出论断：所有的疾病都是不正常的基因和环境相作用的结果。而人所生活的环境应包括生物环境、社会环境和人各自的心理环境。相关组织欧洲心身医学肿瘤研究小组（TheEuropeanWorkingGroupforPsychosomaticCancerResearch,EUPSYCA）英国心理社会肿瘤学小组（BritishPsychosocialOncologyGroup,BPOG）国际心理社会肿瘤协会（InternationalPsycho-OncologySociety,IPOS）日本心理社会肿瘤协会(theJapanPsycho-OncologySociety,JPOS)中国抗癌协会肿瘤心理专业委员会（theChinaPsycho-OncologySociety,CPOS)）ABCD0.13%70%0.12%53%A.世界癌症患者的发病率B.世界癌症患者的死亡率C.我国癌症患者的发病率D.我国癌症患者的死亡率癌症的现状癌症已经成为了人类健康的三大杀手之一，它和心血管疾患已成为医学上的两大难关。在全世界构成死亡原因的头两位。71%癌症是导致人类死亡最主要的疾病之一，而且其发病率还有逐渐上升的趋势。现今的医学模式已经从过去纯粹的生物模式发展到现在的生物-心理-社会模式.50年代时很少的癌症病人能够活下来，到了80年代，化疗放疗联合治疗和外科治疗手段的发展，病人的生命延长。因此对已痊愈病人和已缓解病人提供必要的心理支持变得尤为重要。心理治疗可明显改变患者的应对方式、免疫功能和内分泌功能，从而改善其情绪、生活质量和延长生存期，有的甚至达到痊愈的效果。癌症患者的心理治疗肿瘤的定义癌的定义于世英认为肿瘤（Tumor）是机体在各种致癌因素作用下，局部组织的某一个细胞在基因水平上失去对其生长的正常调控，导致其克隆性异常增生而形成的新生物。系指来源于上皮组织的恶性肿瘤，包括鳞状上皮、腺上皮、移行上皮等。其命名是：肿瘤源起部位+组织来源+癌。肿瘤（Tumor）是机体在各种致癌因素作用下，局部组织的某一个细胞在基因水平上失去对其生长的正常调控，导致其克隆性异常增生而形成的新生物。心理因素作为病因对癌症发生的影响癌症发病的外部因素癌症的致病因素癌症发病的内部因素饮食营养失调不良生活习惯心理社会因素•应激•个体资源内部外部心理因素作为病因对癌症发生的影响1.生活事件与癌症的发生：其中以家庭不幸等方面的事件为多，例如丧偶、近亲死亡、疾病、离婚、失业、经济状态的改变、暴力事件等。2.个性与癌症的发生：根据对疾病的易患程度，将人的个性分为A、B、C三型，C型行为类型的人（取英文“cancer”头一个字母）易罹患癌症，表现为需要呵护、感到无助、无希望、过度压抑、过分忍耐、焦虑、抑郁、绝望等消极负面情绪体验过多。3.情绪反应：研究证明生活事件与癌症发生的关系，取决于个体对生活事件的应对方式。那些不善于渲泄生活事件造成的负性情绪体验者，即习惯于采用克己、消极对应的人，其癌症发生率较高。生活事件（应激）与癌症生活事件合计青年中年更年老年丧偶110113112100104子女死亡1021021069784父母死亡96110958160离婚6565686160父母离婚6273585354家属重病5256534837政治性冲击5247525171失恋4855454442严重差错事故4242414740免去职务3736383634名誉受损3637373533法律纠纷3432353437遗失重要物品3331343931家庭成员纠纷2525262523邻居纠纷1816202117退休2618283529个体内部资源•认知水平•应对方式•个性特征•遗传素质•经验（尤其是早期经验）个体外部资源•社会态度•社会环境条件•社会支持社会支持的来源举例亲属配偶父母同胞兄弟姐妹其他亲戚社会朋友同事社团组织社区社区服务机构患者自助小组健康专业肿瘤科医生、护士社会支持的主要来源应激原应激中间影响变量应激反应个体内部资源认应个其知对性评方特价式征它生心理反应心身反应活行为反应心身失调事生理反应心身疾病件社会支持等个体外部资源（如家庭、社会支持等）心理应激作用过程示意图心理神经免疫学心理神经免疫学研究证明，心理社会因素主要通过下丘脑-垂体-肾上腺轴的功能紊乱来影响免疫系统，从而影响癌症的发生和转归。紧张刺激使人陷于抑郁、沮丧时，促肾上腺素分泌激素（ACTH）及肾上腺皮质醇分泌增加，抑制免疫系统的正常功能，特别是自然杀伤（naturalkiller，NK）细胞的功能。目前认为不良情绪对机体免疫机能有抑制作用，从而影响免疫系统识别和消灭癌细胞的“免疫监视”作用。另外不良情绪也会影响另外两个致癌过程，降低损伤DNA的修复和细胞凋亡的改变。例如心理社会应激可导致参与DNA修复过程的甲基转移酶（meth-yltransferase）的合成减少，这样使得损伤的DNA不能修复，从而增加应激引起肿瘤的机会。心理神经免疫学与肿瘤•研究心理社会因素、免疫功能及肿瘤后果之间的关系。•调查癌症所引起的心理和免疫反应之间的关系。应激事件大脑认知评价压抑、焦虑、抑郁、失望丘脑下部反应脑垂体活动恶免疫系统内分泌系统性循抑制免疫功能免疫失控异常细胞增加环肿瘤生长心理神经免疫、内分泌与肿瘤关系模型癌症病人的心理反映过程10%18%80%33~44%具有心理障碍重症抑郁心理较为乐观明显的心理障碍或心理应激反应如何帮助癌症病人减轻心理负担，摆脱情绪困扰，改善生活质量，是肿瘤、精神、心理等学科需要重视的问题之一。癌症病人的心理反映过程•确证癌症后病人会表现出恐惧，绝望，在希望与放弃中游移，无心顾及人际关系和工作。粗略的统计，30%-50%的病人会存在心理社会问题。大多数表现为急性的心因性反应，少见有严重的精神性疾病如抑郁症。新近神经精神免疫学的研究表明，心理失衡会通过大脑引起精神，神经系统，免疫系统和内分泌系统的变化。癌症病人的心理反映过程•在患病过程中的心理反应癌症病人的心理问题不同于其他疾病的病人。医生，家属都必须清楚，病人所表现出的心理问题，恐惧，沮丧，对诊断结果表现出震怒，是一种失衡的心理反应。库布勒-罗思（Kuebler-Ross）(1974)将病人的心理反应按阶段归纳如：①惊叫--拒绝接受事实；②经历接受和逃避事实的矛盾之后，开始出现沮丧情绪（这意味着开始接受事实）；③经过这个阶段也有一些病人成功的走出绝望情绪和死亡的阴影，选择平静和充满勇气的面对疾病和死亡。•不同疾病阶段有不同的心理反应•一些反应是正常的和适应性的，而另一些反应是异常的、适应不良的共同的路程•诊断、治疗、康复•诊断、治疗、缓解、复发或转移、死亡癌症患者的特点•所有的癌症患者都具有不同程度的心理问题，如恐惧、焦虑、紧张、抑郁等等。•所有的癌症患者在相当长的一段时间内，随时都面临复发和转移的威胁。•一些癌症患者在手术治疗后，会留有终身的残疾。•许多癌症患者饱受治疗不良反应的折磨癌症患者的心理社会状况•家庭生活——被打乱工作——被迫停止交际——减少或中断•经济——水平下降共同的心理社会状况•对未来不确定感——紧张、担心转移、复发的威胁——长期治疗不良反应——折磨•手术——终身残疾体型变化带来的心理问题-自卑感-失去魅力-自我价值降低-自尊心受损-受歧视感癌症患者的心理问题对疾病本身的恐惧治疗的折磨躯体功能障碍心理问题癌症患者的心理问题家庭生活被打乱工作被迫停止交往中断或减少心理问题癌症患者的心理问题担心复发转移对死亡的恐惧经济状况下降心理问题癌症患者的心理痛苦癌症引起的不愉快的情绪，从对疾病的正常的恐惧和悲伤情绪发展到抑郁、焦虑、恐慌、孤僻和精神崩溃等心理问题Adapted,NCCN,1997心理问题产生的因素•疾病本身和疾病进展•住院时间延长•丧失各种能力•医生的语言和态度缺少社会支持病前心理问题酒精中毒史既往精神病史悲观的心理定势肿瘤患者常见心理障碍•焦虑：35~43%•抑郁：47%•谵妄：晚期患者20%焦虑性障碍•在普通人群中，如果焦虑与个体所面临的“危险”刺激水平不匹配，就视为病态焦虑•很难评定癌症患者的焦虑是否是病态，因为他们面临的刺激的确很有威胁•评估癌症患者的焦虑，观察症状对社会功能损坏的程度更重要，“危险”并不重要焦虑障碍的患病情况普通人群：10～15%癌症患者：30～45%焦虑状态：50～60%心理症状•典型主诉为：苦恼、担忧、悲伤和恐惧等负性情感。患者通常警觉性增高或过于警惕，情绪不稳定，可能突然哭泣或大发脾气。患者常常失眠、做恶梦，醒后感到疲倦或精疲力竭，因此痛苦万分，觉得绝望无助，甚至产生自杀的想法。如果焦虑发展为惊恐发作，患者会有濒死感，有末日就要来临的感觉。焦虑性障碍的临床表现•心理症状•躯体症状躯体症状•心血管系统方面：心悸、心动过速、胸闷憋气或胸痛•呼吸系统方面：咽部不适、呼吸困难、过度通气、窒息感•消化系统表现：吞咽困难、食欲减退、腹部绞痛、恶心、腹泻或便秘•外表与行为表现：忧虑的语言、坐立不安、手掌潮湿、多汗、震颤、易疲劳等症状焦虑性障碍的分型•惊恐障碍•广泛性焦虑性障碍•社交焦虑性障碍惊恐障碍•惊恐障碍（panicdisorder,PD）又称急性焦虑性障碍，其主要特点是反复出现的、突然发作的、不可预测的、强烈的惊恐体验，一般历时5~20分钟，版濒死感或失控感，患者常有大难临头的害怕甚至恐惧。发作时临川表现多以心血管和神经系统症状为主，惊恐障碍患者常伴有抑郁症状，可在数周内完全缓解，如果超过6个月，易进入慢性波动病程。惊恐障碍•根据国际疾病分类第10版（ICD-10）中惊恐障碍的诊断标准：（1）要确诊应在大约1个月之内存在几次严重的躯体性焦虑；（2）发作出现在没有客观危险的环境；（3）不局限已知的或可预测的情境；（4）发作期间基本没有焦虑症状（尽管预期性焦虑常见）。广泛性焦虑性障碍•广泛性焦虑性障碍（generalizedanxietydisorder,GAD）是一种以持续、全面、过度的焦虑为特征，并且焦虑不限于任何特定环境的精神障碍。患者往往认识到这些担忧是过度和不恰当的，但不能控制。癌症患者常常担心治疗、预后，关注肿瘤标志物的波动和变化，害怕复发，担心无法适应工作，收入减少，恐惧社会地位下降。广泛性焦虑性障碍•ICD-10中GAD的诊断标准：•一次发作中，患者必须在至少数周（通常为数月）内的大多数时间存在焦虑的原发症状，这些症状通常包含以下要素：•（1）恐慌（为将来可能出现的不好的事情而烦恼，感到“忐忑不安”、注意困难等）；•（2）运动性紧张（坐立不安、紧张性头痛、颤抖、无法放松）；•（3）自主神经后动亢进（头重脚轻、出汗、心动过速、呼吸急促、上腹不适、头晕、口干等）社交焦虑性障碍•社交