慢深刻认识慢阻肺急性加重及治疗目标

深刻认识慢阻肺急性加重及治疗目标-2013版指南解读2从电影《梅兰芳》说起•2008年末，一部关于京剧大师梅兰芳的电影《梅兰芳》火热上映•电影中的孟小冬，作为梅兰芳身边的重要人物，引起大家的关注•那么现实中孟小冬的最终归宿又如何？现实生活中的梅兰芳和孟小冬电影《梅兰芳》海报3杜月笙（1888年－1951年)，近代上海青帮著名人物。孟小冬（1907年～1977年），著名京剧表演艺术家，曾与京剧大师梅兰芳的一段爱情为世人赞叹。在1949年她随杜月笙逃往香港，并与其结婚。4杜月笙和孟小冬患有肺病，两人的先后病逝都与慢阻肺即COPD有关。5主要内容什么是COPD？COPD急性加重如何治疗？COPD急性加重如何预防？7COPDChronicObstructivePulmonaryDisease慢性阻塞性肺疾病8•COPD是慢性阻塞性肺疾病的英文缩写•它是一种常见的肺病•患病者因为肺部损伤，而出现呼吸气流受限患者表现为咳嗽、多痰和呼吸困难等症状。症状一般在50-70岁时才出现，但可能在之前已经患病COPD通常与慢性支气管炎、肺气肿关系密切COPD概况慢阻肺定义慢阻肺（COPD）是一种常见的可以预防和可以治疗的疾病，其特征是持续存在的气流受限。气流受限呈进行性发展，与气道和肺组织对烟草烟雾等有害气体或有害颗粒的慢性炎症反应的增加有关。急性加重和合并症影响患者整体疾病的严重程度。肺功能检查对确定气流受限有重要意义。在吸入支气管舒张剂后，FEV1/FVC＜70%表明存在持续气流受限。Globalstrategyforthediagnosis,management,andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease.Revised2011.P2GOLD首次将急性加重写入COPD的定义10慢阻肺和哮喘、慢支、肺气肿COPD与哮喘都是慢性气道炎症性疾病，但发病机制、临床表现和对治疗的反应性都有区别。大多数哮喘患者的气流受限具有显著的可逆性，是不同于COPD的一个关键特征。COPD和哮喘可以发生于同一位患者正常支气管支气管哮喘慢性支气管炎肺气肿•慢性支气管炎、肺气肿和COPD密切相关。•当慢性支气管炎、肺气肿患者肺功能检查发现持续气流受限，则认为是COPD。11COPD患者支气管的改变正常人的支气管支气管收缩COPD患者的支气管变粗变窄由于黏膜增厚和分泌物增多COPD的支气管收缩气道变窄，气流受限12无症状表现咳嗽，多痰气短，呼吸困难爬楼梯或登山等活动会加重呼吸困难加重甚至不能自己穿衣或洗澡倦怠，注意力不集中，心脏负荷加重心脏增大，关节和腿部水肿伴发心脏病血液中的氧气减少，二氧化碳增多心脏负荷继续加重心脏病的风险增加不受重视，病情加重病情进一步加重及早发现及时治疗树立信心积极应对慢阻肺病人会有什么表现？慢阻肺•临床表现1．症状：(1)呼吸困难：标志性症状，焦虑不安和体力丧失的主要原因，早期于劳力时出现，后渐加重，日常活动甚至休息时也感气短。患者常描述气短、气喘和呼吸费力。(2)慢性咳嗽：首发症状。初起咳嗽呈间歇性，早晨较重，后早晚或整日均有咳嗽，但夜间咳嗽并不明显。少数病例咳嗽不伴咳痰。少数病例虽有明显气流受限、但无咳嗽症状。(3)咳痰：咳嗽后通常咳少量黏液性痰，部分患者在清晨较多；合并感染时痰量增多，常有脓性痰。(4)喘息和胸闷：不是特异性症状。部分患者，特别是重度患者有喘息；胸部紧闷感通常于劳力后发生，与呼吸费力、肋间肌等容性收缩有关。(5)全身性症状：COPD伴有全身性症状体重下降、食欲减退、外周肌肉萎缩和功能障碍、精神抑郁和(或)焦虑等。合并感染时咳血痰或咯血。COPD症状•起病慢，病程长•慢性咳嗽•咳痰•呼吸困难•喘息和胸闷•晚期患者有体重下降，食欲减退2．病史特征：(1)吸烟史：长期大量吸烟史。(2)职业性、环境有害物质接触史：(3)家族史：COPD家族聚集倾向。(4)发病年龄及好发季节：中年发病，好发于秋冬寒冷季节，反复呼吸道感染及急性加重史。随病情进展，急性加重愈渐频繁。(5)慢性肺源性心脏病史：出现低氧血症和(或)高碳酸血症，并发慢性肺源性心脏病和右心衰竭。20吸烟者的肺正常人的肺3.COPD体征•视•触•叩•听*体征：早期体征不明显。疾病进展后体征：(1)视诊及触诊：胸廓形态异常：胸部过度膨胀、前后径增大、腹上角增宽及腹部膨凸等；呼吸变浅，频率增快，辅助呼吸肌如斜角肌及胸锁乳突肌参加呼吸，重症可见胸腹矛盾运动；缩唇呼吸；前倾坐位；低氧血症者出现粘膜及皮肤紫绀，右心衰竭者下肢水肿、肝脏增大。(2)叩诊：肺过度充气使心浊音界缩小，肺肝界降低，肺叩诊呈过度清音。(3)听诊：两肺呼吸音可减低，呼气相延长，平静呼吸时可闻干性啰音，两肺底或其他肺野可闻湿啰音；心音遥远，剑突部心音较清晰响亮。COPD•实验室检查实验室和其他检查1.肺功能检查主要检查，用于诊断、程度、预后等判断FEV1/FVC：评价气流受限指标FEV1占预计值%：评价严重程度吸入舒张剂后FEV1/FVC70%，表示持续气流受限其它还有RV、TLC和RV/TLC2．胸部X线检查：目的：确定肺部并发症及与其他疾病(如肺间质纤维化、肺结核等)鉴别。早期胸片：无明显变化，后期胸片：肺纹理增多、紊乱等非特征性改变；主要X线征：肺过度充气：肺容积增大，胸腔前后径增长，肋骨走向变平，肺野透亮度增高，横膈位置低平，心脏悬垂狭长，肺门血管纹理呈残根状，肺野外周血管纹理纤细稀少等。COPD晚期并发肺动脉高压和肺源性心脏病：右心增大的X线征：肺动脉圆锥膨隆肺门血管影扩大右下肺动脉增宽等。肋间隙增宽、肋骨平行、膈降低且变平，两肺透亮度增加，心影狭长3．胸部CT检查：不作为常规检查。HRCT对辨别小叶中心型或全小叶型肺气肿及确定肺大疱的大小和数量有很高的敏感性和特异性，可预计肺大疱切除或外科减容手术等的效果。旁间隔气肿全小叶肺气肿4．脉搏氧饱和度（SpO2）和血气检查：•慢阻肺稳定期FEVl＜40％预计值时，或呼吸衰竭或右心衰竭者应检测SpO2。若SpO292%,应查血气分析。•表现为轻、中度低氧血症。随疾病进展低氧血症加重，出现高碳酸血症。•呼吸衰竭的血气诊断标准：静息状态海平面吸空气时动脉血氧分压(PaO2)＜60mmHg伴或不伴动脉血二氧化碳分压(PaC02)＞50mmHg。5．其他实验室检查：红细胞增多症：低氧血症PaO2＜55mmHg时，血红蛋白及红细胞可增高，红细胞压积＞55％可诊断。并发感染：痰涂片可见大量中性白细胞，痰培养：常见为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他摩拉菌、肺炎克雷伯杆菌等。COPD的诊断•高危因素接触史•临床症状•体征•实验室检查•肺功能检查—诊断慢阻肺的金标准持续存在气流受限是COPD的诊断的必备条件，即吸入舒张剂后FEV1/FVC70%•除外其他疾病COPD的诊断症状咳嗽咳痰呼吸困难喘息或胸闷危险因素暴露吸烟职业性灰尘室内/室外空气污染肺功能测试COPD的漏诊和误诊StangPetal.Chest2000;117:354S56-85%COPD患者被漏诊和误诊COPD•鉴别诊断COPD与支气管哮喘支气管哮喘（哮喘）不是COPD，虽然二者都是慢性气道炎症性疾病，但其炎症本质不同哮喘的气流受限多呈可逆性，是不同于COPD的关键特征COPD炎症特点及与哮喘的区别特征性炎症细胞哮喘CD4+T细胞肥大细胞嗜酸性粒细胞稳定期COPDCD8+T细胞巨噬细胞中性粒细胞急性加重COPDCD4+T细胞嗜酸性粒细胞中性粒细胞炎症介质IL-4IL-5IL-13RANTESTNF-IL-8弹性蛋白酶RANTESIL-6IL-8GOLD2006。与其他疾病鉴别•肺炎•支气管扩张•肺结核•弥漫性泛细支气管炎•支气管肺癌•其他原因的呼吸气腔扩大如：代偿性肺气肿、老年性肺气肿、先天性肺气肿。AECOPDversusCAPCOPD并发症•慢性呼吸衰竭•自发性气胸•慢性肺源性心脏病毛细血管受压数量减少和管壁炎使阻力增加缺氧和CO2潴留使血管痉挛血容量和粘度使血流阻力增加肺动脉阻力增加，肺动脉压力增加右心负荷增加，右室肥厚右室衰竭慢阻肺的评估-指南新增诊断COPD时首先应进行临床评估，包括临床症状、急性加重的风险、肺功能异常的严重程度及并发症情况，综合评估目的：确定疾病的严重程度，指导治疗一、症状评估采用COPD患者自我评估测试（COPDAssessmentTest,CAT）改良版英国医学研究委员会呼吸困难量表(ModifiedMedicalResearchCouncilScale,mMRC)进行症状评估。CAT有8项问卷，0-40分mMRC主要评估呼吸困难程度，并可预测未来死亡风险，0-4级。合并症一种新的生活质量评分问卷—CAT1.CAT（COPDAssessmentTest）由SGRQ的创始人JonesPW教授在2009年研发完成。2.由患者本人完成的测试问卷。主要用于对健康状况进行简便和可靠评价。涵盖症状、活动能力、睡眠、心理及社会影响等方面。3.8个问题，总分为0-40之间。0-10分11-20分21-30分31-40分轻微影响中等影响严重影响非常严重影响目前建议患者每3～6个月进行一次评估CAT（1-4题）从不咳嗽总咳嗽一直没痰总有痰不胸闷总胸闷爬小坡、上一层楼梯不气短爬小坡、上一层楼梯很气短3333CAT（5-8题）做家务事不受限做家务事很受限虽有肺病，我敢独自离开家有肺病，我不敢独自离开家睡眠很好由于肺病，睡眠很差充满活力疲乏无力332323属于“严重影响”改良版英国MRC呼吸困难指数（mMRC）二、肺功能评估肺功能分级气流受限程度FEV1占预计值%I级轻度FEV1≥80%预计值II级中度50%≤FEV1≤79%预计值III级重度30%≤FEV1≤49%预计值IV级极重度FEV130%预计值气流受限严重程度的肺功能分级注：为吸入支气管舒张剂后FEV1值三、急性加重风险评估•上一年发生≥2次急性加重史者•或上一年因急性加重住院1次•预示以后频繁发生急性加重的风险大COPD个体化治疗基础：综合评估Globalstrategyforthediagnosis,management,andpreventionofchronicobstructivepulmonarydiseaseRevised2013，P50患者分类：A:较少症状，低风险B:较多症状，低风险C:较少症状，高风险D:较多症状，高风险风险（气流受限GOLD分级）CDAB1234风险（急性加重史）mMRC0-1CAT10mMRC≥2CAT≥10症状（mMRC或CAT评分）10≥2•稳定期–咳嗽，咳痰，气短等症状稳定或症状轻微•急性加重期(AECOPD)–出现超越日常状况的持续恶化，并需改变基础COPD的常规用药者–通常在疾病过程中，患者短期内咳嗽，咳痰，气短和(或)喘息加重，痰量增多，呈脓性或黏脓性，可伴发热等炎症明显加重的表现COPD的分期COPD稳定期治疗目标：Globalstrategyforthediagnosis,management,andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease.Revised2011.P32减轻症状改善运动能力改善健康状态预防疾病进展预防和治疗急性加重降低死亡率减轻症状降低风险慢阻肺急性加重的管理慢阻肺急性加重的管理•认识慢阻肺急性加重--COPD急性加重的危害–COPD急性加重的定义、诱因及机制–COPD急性加重诊断、鉴别诊断COPD急性加重的危害急性加重导致:生活质量下降症状恶化肺功能减退加速死亡率升高经济负担加重GlobalStrategyfortheDiagnosis,ManagementandPreventionofChronicObstructivePulmonaryDisease(Revised2011）急性加重对6分钟步行距离的影响月61224基线急性加重急性加重者非急性加重者CoteCG,etal.Chest