β受体阻滞剂在ACS应用中的标准化流程(atlas)

循证指南：β受体阻滞剂在ACS应用中的标准化流程440.045,022有效期2017年7月7日仅供医疗专业人士参考1.中华医学会心血管病学分会.中华心血管病杂志.2015;43(5):380-393.2.中华医学会心血管病学分会.中华心血管病杂志.2012;40(5):353-3673.O’GaraPT,etal.JAmCollCardiol.2013Jan29;61(4):e78-1404.AmsterdamEA,etal.JAmCollCardiol.2014Dec23;64(24):e139-228.5.GarbrielSteg,etal.EuropeanHeartJournal.2012;33:2569-2619.;6.BaumgartnerH,etal.EurHeartJ.2015Aug29.pii:ehv320.权威指南确立β受体阻滞剂在ACS治疗中的基石地位2015中国STEMI诊断和治疗指南12012中国NSTE-ACS诊断和治疗指南22013ACCF/AHASTEMI管理指南32014AHA/ACCNSTE-ACS管理指南42012ESCSTEMI管理指南52015ESCNSTE-ACS管理指南6中国指南美国指南欧洲指南1.O’GaraPT,etal.JAmCollCardiol.2013Jan29;61(4):e78-140.2.COMMITCollaborativeGroup,Lancet2005;366:1622-32.2013ACC/AHASTEMI指南1认可我国高质量循证医学成果COMMIT/CCS-2研究2入院后2-3min，给予5mg第一次静脉注射，如患者心率50,SBP90mmHg,则注射第二次，如还不能控制，则进行第三次注射第1天-4周，口服200mg美托洛尔长效制剂，持续4周全国1250家医院协作，共入选45,852名AMI患者0-1天，静注15min后，换为50mg短效美托洛尔，每6h一次美托洛尔剂量滴定方案（有心绞痛史）循证指南结合医师用药经验提出：β受体阻滞剂在ACS中（有心绞痛史）的剂量调控方案FMC评估无禁忌症患者(入院24小时内)尽早起始酒石酸美托洛尔25mg-50mgq6-12h1•每次给药前评估患者风险情况建议按照峰浓度等值转换成琥珀酸美托洛尔95mg-190mg/d2(酒石酸美托洛尔与琥珀酸美托洛尔单次口服剂量按照1:4峰浓度等值转换)•每次给药前评估患者风险情况每日优化滴定调整琥珀酸美托洛尔剂量，在出院前调整为190mg或患者最大耐受剂量1,3•每日评估患者耐受性和风险情况，适时加量出院时发放“冠心病患者随访健康教育卡”，每周随访一次对于未能在院内调整至190mg或患者最大耐受剂量的患者，每周评估一次患者耐受情况，加量至美托洛尔190mg/d或最大耐受剂量耐受性评价指标：无症状性心动过缓；无症状性低血压；无急性心衰症状和体征2-3天出院前出院后FMC：FistMedicalContact1.O’GaraPT,etal.JAmCollCardiol.2013Jan29;61(4):e78-140.2.OlssonG,et.al.EurHeartJ.1992,Jan13(1)28-32.3.中华医学会心血管病学分会.中华心血管病杂志.2015;43(5):380-393.以美托洛尔为例目录•剂量调控方案的四个阶段阶段1-早期：入院24小时内，及早使用阶段2-剂型转换：2-3天内转换成相应的缓释制剂阶段3-增量：出院前调整至最大耐受剂量阶段4-长期：出院后最大耐受剂量长期使用•β受体阻滞剂在ACS患者中应用的注意事项国内外STEMI指南推荐，无禁忌证STEMI患者应在发病后24h内常规口服β受体阻滞剂2015年中国急性STEMI诊断和治疗指南1•无禁忌证的STEMI患者应在发病后24h内常规口服β受体阻滞剂(Ⅰ，B)•发病早期有β受体阻滞剂使用禁忌证的STEMI患者，应在24h后重新评价并尽早使用(Ⅰ，C)2013年ACCF/AHASTEMI管理指南2•无禁忌症的STEMI患者应在发病后24h内口服β受体阻滞剂(Ⅰ，B)1.中华医学会心血管病学分会.中华心血管病杂志.2015;43(5):380-3932.O’GaraPT,etal.JAmCollCardiol.2013Jan29;61(4):e78-140国内外NSTE-ACS指南推荐应在发病24小时内服用β受体阻滞剂分类指南推荐2012中国NSTE-ACS诊断和治疗指南1如无明确禁忌症或对β受体阻滞剂不能耐受，NSTE-ACS患者应常规使用β受体阻滞剂对心绞痛基本缓解、血液动力学稳定的患者，发病后24小时内开始β受体阻滞剂(常用药物包括美托洛尔)治疗(ⅠB)2014AHA/ACCNSTE-ACS管理指南2除禁忌症外，发病后最初24小时内应该服用β受体阻断剂(ⅠA)对于LV功能正常的NSTE-ACS患者，可以考虑持续使用β受体阻滞剂(推荐美托洛尔)(ⅠC)2015ESCNSTE-ACS管理指南3存在缺血性症状且无禁忌证的患者，应早期静注β受体阻滞剂(ⅠB)长期服用β受体阻滞剂的ACS患者，如果心功能Killip分级Ⅲ，应持续使用β受体阻滞剂治疗(ⅠB)1.中华医学会心血管病学分会.中华心血管病杂志.2012;40(5):353-367.2.AmsterdamEA,etal.JAmCollCardiol.2014Dec23;64(24):e139-228.3.BaumgartnerH,etal.EurHeartJ.2015Aug29.pii:ehv320.ISAS-TC研究力证：β受体阻滞剂早期治疗可降低患者院内死亡率低62%1.521.42.77.44.028.90.010.020.030.040.0院内死亡率严重LVD发生率(%)6h内给予BB6-24h内给予BB24h给予BBBeatriceRicci,etal.ACC2015,abstractNo.1210-085•该研究回顾分析了2011年1月-2014年6月来自58家医院的5259例ACS患者，发病后第一天幸存并口服β受体阻滞剂治疗；为避免产生偏倚，以服药6小时作为生存间隔，主要终点为住院死亡率•结果显示，ACS患者24小时内尽早口服β受体阻滞剂治疗，有明确的获益P=0.12P0.001P=0.13P0.00126%62%头对头研究显示：STEMI患者立即β受体阻滞剂治疗可降低全因死亡风险达44%*10.7%#5.2%19.2%13.4%0510152025全因死亡心血管死亡死亡事件发生率(%)立即治疗组延迟治疗组*P=0.0022vs.延迟治疗组#P=0.0002vs.延迟治疗组HirschlMM,etal.CritCareMed2013;41:1396–1404•一项非随机、前瞻性观察列队研究，共纳入664例STEMI患者；分为立即使用(第一次心电图确诊30分钟内)β受体阻滞剂治疗组(n=343)，延迟使用(发病24小时后)β受体阻滞剂治疗组(n=321)；随访时间为8-44个月•结果显示，立即使用β受体阻滞剂治疗与STEMI患者的低死亡率和低心脏性死亡相关，且临床获益优于延迟治疗61%44%目录•剂量调控方案的四个阶段阶段1-早期：入院24小时内，及早使用阶段2-剂型转换：2-3天内转换成相应的缓释制剂阶段3-增量：出院前调整至最大耐受剂量阶段4-长期：出院后最大耐受剂量长期使用•β受体阻滞剂在ACS患者中应用的注意事项中国STEMI指南推荐口服美托洛尔，2-3天后换用相应剂量的长效控释制剂中华医学会心血管病学分会.中华心血管病杂志.2015;43(5):380-393.ACC/AHASTEMI指南推荐，2-3天后酒石酸美托洛尔转换为琥珀酸美托洛尔•建议口服美托洛尔，酒石酸美托洛尔口服25-50mg/6-12h，2-3天后转换成酒石酸美托洛尔每日两次给药或琥珀酸美托洛尔每日一次给药O’GaraPT,etal.JAmCollCardiol.2013Jan29;61(4):e78-140.（有心绞痛史）相较美托洛尔平片，美托洛尔缓释片血药浓度更为平稳•4项研究分别纳入18例健康青年人群，每项研究随机服用美托洛尔缓释片od(100mg、200mg、300mg、400mg)和平片100mg(od、bid、tid、qid)组，评估美托洛尔不同剂型的药代动力学LuckerP,etal.JClinPharmacol.1990;30(2Suppl):S17-27.02004006008000612182430美托洛尔平片100mg美托洛尔缓释片100mg血药浓度(nmol/L)服药后第七天时间(h)美托洛尔平片和缓释片单次口服剂量按照1:4峰浓度等值转换Cmax=606nmol/LCmax=145nmol/L100mg美托洛尔缓释片对心率控制较平片更平缓缓释片最大运动心率降幅可达12.6%，低于平片23.3%•该研究纳入10例男性健康个体，平均年龄为27岁，平均体重为60kg。比较美托洛尔ZOK100mg和普通美托洛尔100mg的药物代谢和药代动力学LuckerP,etal.JClinPharmacol.1990;30(2Suppl):S17-27.-30-20-1000612182430CT：Emax23.3%CR/ZOK*：Emax12.6%*:P0.001vs.CT美托洛尔平片CT100mg美托洛尔缓释片CR100mg服药后第七天时间(h)最大运动心率降幅(%)目录•剂量调控方案的四个阶段阶段1-早期：入院24小时内，及早使用阶段2-剂型转换：2-3天内转换成相应的缓释制剂阶段3-增量：出院前调整至最大耐受剂量阶段4-长期：出院后最大耐受剂量长期使用•β受体阻滞剂在ACS患者中应用的注意事项研究表明，琥珀酸美托洛尔缓释片血药浓度平稳200mg美托洛尔缓释片血药峰值等同于50mg平片，且均在治疗窗1内1.AbrahamssonB,etal.JClinPharmacol.1990;30(2suppl):S46-S54.2.AnderssonB,etal.JCardiacFailure.2001;7:311-317.3.SandbergA,etal.EurJClinPharmacol.1988;33[Suppl]:S9-S14相较于常规加量(7d)组，快速滴定(3d)组LVEDd显著减小，LVEF明显升高陈少伟,等.心血管康复医学杂志.2014,23(4):443-44649.4349.955*50.32464850525456常规加量美托洛尔组快速滴定加量美托洛尔组LVEDd(mm)治疗前治疗后52.1250.3249.13*57.844648505254565860常规加量美托洛尔组快速滴定加量美托洛尔组LVEF(%)治疗前治疗后*P0.01vs.常规加量美托洛尔组•一项研究纳入60例发病24小时内诊断为AMI住院患者，随机分为常规加量美托洛尔组(n=29)和快速滴定加量美托洛尔组(n=30)，监测指标为观察住院期间3月内两组死亡率，再发心肌梗死，需住院的心衰情况及发病3月后LVEDd、LVEF•结果显示，采用快速滴定法较常规加量法更加有效•常规加量组：3d内达到目标剂量，在患者BP≥90/60mmHg、RHR≥60bpm的情况下剂量加倍，达目标剂量190mg/d后维持•快速滴定组：7d内达到目标剂量，在患者BP≥90/60mmHg、RHR≥60bpm的情况下剂量加倍，直至目标剂量LVEDd：左室舒张末内径LVEF：左室射血分数较低剂量组，≥50%目标剂量的BB可有效降低心梗后患者1年内的不良事件发生率GrallS,etal.CircJ.2015;79(3):632-40.14.0%9.3%8.0%5.4%2.8%2.2%0%5%10%15%20%25%全因死亡心血管死亡1年内事件发生率(%)无BB组(n=89)50%目标剂量BB组(n=304)≥50%目标剂量BB组(n=954)P0.001P0.001