2014ACCAHA-非-ST-段抬高型急性冠脉综合征诊治指南

2014ACC/AHA非ST段抬高型急性冠脉综合征诊治指南2014-09-2914:49来源：丁香园作者：陈润泰字体大小-|+2014年9月23日美国心脏病学会(ACC)和美国心脏协会(AHA)在线发表了2014非ST段抬高型急性冠脉综合征(NSTE-ACS)患者管理指南，该指南是对2007年ACC/AHA不稳定性心绞痛和非ST段抬高型心肌梗死管理指南和后续更新的首次完整修订。现编译要点与读者分享。一、前言美国每年都有超过625000人遭受NSTE-ACS影响，几乎3/4的急性冠脉综合征（ACS）患者属于NSTE-ACS。初始治疗理念也从原来的保守治疗态度转变为「溶栓后缺血症状引导治疗」理念。本指南的写作委员会（GWC）包括了各个相关领域的专家，集思广益，旨在建立一个符合时代主流想法的临床实践指南（CPG），为NSTE-ACS患者提供可选择的治疗方案。二、了解ACSACS指的是由于冠状动脉血流急剧减少，引起急性心肌缺血或梗死所导致的一系列症状（见图1）。鉴别要点是心电图（ECG）上显示ST段抬高或者左束支传导阻滞，需即刻冠状动脉造影以确定有必要采取再灌注治疗，再通可能完全闭塞的冠状动脉。图1急性冠脉综合征示意图在美国，ACS发病的平均年龄是68岁，男女比例为3:2。部分患者既往有稳定型心绞痛病史，ACS是冠心病（CAD）的初始症状。每年有超过780000个美国公民会遭受一次ACS，其中近70%的人演变成NSTE-ACS患者。而且NSTE-ACS患者的合并症比ST段抬高型心肌梗死（STEMI）多。当冠状动脉的供血与心肌的需血之间失衡，冠状动脉血流量不能满足心肌代谢的需要，引起心肌急剧的、暂时的缺血缺氧时，即可发生心绞痛。病因通常是冠脉阻塞造成的，也可由其他原因引起，如稳定型血流限制病变所引起的氧需量增大、各种急性冠脉充盈不足、非冠脉源性心肌氧供需失衡、非缺血性心肌损伤等。三、初始评估与治疗1、临床评估和初步评价（1）I类推荐疑似ACS患者应根据ACS和不良预后的可能性进行风险分层，以决定是否需要住院治疗，协助治疗方案的抉择。（证据等级：B）疑似ACS且有高危特征（如持续性胸痛、严重呼吸困难、晕厥/晕厥前状态或心悸）的患者应即刻转送急诊科（ED），如果条件允许，输送全程需有紧急医疗设备支持。（证据等级：C）（2）IIb类推荐严重症状较少的患者可以根据具体的医疗环境，考虑转送ED、可做胸片的单位或者有可做充分评估设备的单位。（证据等级：C）2、NSTE-ACS鉴别诊断（1）非缺血性心血管源性的胸痛（如主动脉夹层、主动脉瘤扩大、心包炎、肺栓塞等）（2）源于胸部、背部或者上腹部不适的非心血管性病因包括：①肺源性（如肺炎、肋膜炎、气胸等）②胃肠道源性（如胃食管返流、食管痉挛、消化道溃疡、胰腺炎、胆道疾病等）③肌肉骨骼源性（肋骨软骨炎、颈椎神经根病变）④精神障碍⑤其他病因（链状细胞危象、带状疱疹等）3、早期风险分层（1）对于预后的推荐内容概要：早期风险分层推荐内容推荐类别证据等级对于症状显示为ACS的患者，应快速确定ACS的可能性，在设备到手10min之内行12导联ECG检查。IC对于初始无诊断性ECG结果但有症状的患者，每隔15min到30min行ECG检查IC对所有症状符合ACS的患者行心肌肌钙蛋白检测（(cTnIorcTnT)IA对于症状显示为ACS的患者，症状发生的时候和3h-6h后，行心肌肌钙蛋白检测（(cTnIorcTnT)IA运用风险评分评估NSTE-ACS患者预后IA合理利用风险分层模式制定治疗方案IIaB对于初始无诊断性ECG结果但有中/高风险ACS的患者，需补充做V7、V8、V9导联IIaB对于初始无诊断性ECG结果但有中/高风险ACS的患者，可以考虑持续采用12导联ECG进行监控IIbB对于疑似ACS的患者，可以考虑用BNP或NT–pro-BNP评估风险IIbB（2）对于心脏生物标志物和MI通用定义的推荐内容概要推荐内容推荐类别证据等级诊断对于所有疑似ACS的患者，症状发生的时候和3h-6h后，行心肌肌钙蛋白检测（(cTnIorcTnT)IA对于有心电图和/或中/高风险ACS，但初始肌钙蛋白水平正常的患者，6h后再检测肌钙蛋白水平IA症状不明确时，需考虑呈现时间，以评估肌钙蛋白值IA运用当今的肌钙蛋白检测技术，CK-MB和肌红蛋白都无益于诊断ACSIII：无益A预后肌钙蛋白水平升高有利于短期和长期预后IB对于MI患者，每隔3-4d重测1次肌钙蛋白值，评估梗死和坏死情况IIbB可考虑检测BNP，进一步了解预后IIbB四、早期医院护理对于有NSTE-ACS相关症状的患者，包括症状复发、心电图缺血样改变或者心肌肌钙蛋白阳性的患者，可收入院治疗。治疗目标是快速解除缺血状态，防止进一步演变成心梗和死亡。1、规范化的内科药物治疗早期医院护理的推荐内容概要推荐内容推荐类别证据等级氧气仅在氧饱和度＜90%、呼吸窘迫或其他低氧血症的高危特征时，行辅助供氧IC硝酸酯类药物若为持续缺血性疼痛，舌下含服硝酸甘油，每3min1次，共3次，接着再评估静脉硝酸甘油（IVNTG）的需要IC出现持续缺血、HF或高血压，行IVNTGIB若近期服用过磷酸二酯酶抑制剂，禁止使用硝酸酯类药物III:有害B镇痛治疗若出现持续胸痛，不管目前服用抗缺血药物的剂量有多大，可考虑行IV硫酸吗啡IIbB对于住院治疗的NSTE-ACS患者，使用NSAIDs药物（除了阿司匹林）会增加MACE的风险，故不应早期使用，住院期间终止给药III:有害Bβ-受体阻滞剂在无HF、低输出量状态、心源性休克风险或其他禁忌症的情况下，争取在第1个小时内早期口服β-受体阻滞剂IA若伴随出现NSTE-ACS、稳定型HF和收缩功能降低，则推荐使用琥珀酸美托洛尔、卡维地洛、比索洛尔的缓释剂IC对初始有禁忌症的患者重新评估，确定后续是否有使用意义IC对于LV功能正常的NSTE-ACS患者，可以考虑持续用药IIaC当出现休克的高危因素时，使用Iv给药有风险III:有害B钙通道阻滞剂CCBs若复发缺血症状，则行非二氢砒啶类CCBs治疗，禁忌症为LV功能不全、心源性休克风险增加、PR间期＞0.24s或者2度/3度房室传导阻滞（无起搏器）IB在无相关禁忌症情况下，使用β-受体阻滞剂和硝酸酯类药物后复发缺血症状，给予口服非二氢砒啶类治疗IC若出现缺血症状，但服用β-受体阻滞剂无效、有禁忌症或引起严重的副作用，则给予CCBs治疗IC对于冠状动脉痉挛的患者，推荐使用长效CCBs和硝酸酯类药物IC在无β-受体阻滞剂的情况下，禁止使用释剂型硝苯地平III:有害B胆固醇治疗对无禁忌症的患者，在早期或持续使用高强度的他啶类药物治疗IA行空腹血脂检查，最好是在24h之内IIaC2、对确诊或疑似NSTE-ACS患者行初始抗血小板/抗凝治疗的推荐内容概要推荐内容剂量和特殊禁忌症推荐类别证据等级阿司匹林起病后尽快给予所有无禁忌症的NSTE-ACS患者非肠溶型阿司匹林咀嚼片162mg–325mgIA无限期使用阿司匹林维持剂量81mg/d–162mg/dIAP2Y12抑制剂无法应用阿司匹林的患者，应给予负荷剂量的氯吡格雷治疗，并继以每日维持剂量治疗IB对于接受早期侵入性治疗或缺血指导策略治疗，且无禁忌症的患者，推荐应用P2Y12抑制剂联合阿司匹林治疗12个月-氯吡格雷-替卡格雷IB负荷剂量300-600mg后以75mg/d维持IB负荷剂量180mg后以90mg/d维持IB对于行PCI冠脉支架手术的患者，维持P2Y12抑制剂治疗（氯吡格雷、普拉格雷、替卡格雷）至少12个月IB对于接受早期侵入性治疗或缺血指导策略的患者，替卡格雷优于氯吡格雷IIaBGPIIb/IIIa抑制剂对接受早期侵入性治疗和DAPT治疗，且无中高危特征（如肌钙蛋白阳性）的患者应用GPIIb/IIIa抑制剂优先考虑依替巴肽或替罗非班IIbB非口服的抗凝和纤溶治疗住院期间或PCI术后给予皮下注射（SC）依诺肝素每12h皮下注射1mg/kg（肌酐清除率＜30mL/min的患者减少剂量至1mg/kg/d），初始IV剂量为30mgIA仅对行诊断性血管造影或PCI的患者给予比伐卢定治疗负荷剂量为0.10mg/kg（遵循0.25mg/kg/h），对同时DAPT治疗的患者仅限临时应用GPIIb/IIIa抑制剂治疗IB住院期间或PCI术前给予皮下注射磺达肝素每日2.5mgIB当PCI术后应用磺达肝素治疗时，附加抗凝治疗降低IIa因子活性IB给予IVUFH48h或者持续到行PCI初始负荷剂量60IU/kg(最大4000IU)，初始输注12IU/kg/h(最大1000IU/h)IB对于NSTE-ACS患者不推荐使用静脉纤溶治疗III:有害A五、心肌血管重建关于冠状动脉血管重建的适应症、优势和重建手术的抉择（PCI或CABG）等的指南推荐，已经发布在2011年PCI指南、2011年CABG指南和2012年稳定型缺血性心脏病指南，本文不再赘述。2014年的指南主要更新了心脏病指南的部分内容。其中，稳定型缺血性心脏病和NSTE-ACS患者的治疗方案主要不同点在于，NSTE-ACS患者更适合采用血管重建治疗。因为ACS所引起的心肌缺血更容易演变成心梗，甚至死亡。另外，ACS患者用血管重建治疗比药物治疗更能有效地减少心绞痛的发生。在血管重建术式的选择上，也存在许多影响因素。一般而言，多血管疾病的范围和复杂程度越大，CABG的预后会比多血管PCI的预后更好一些。六、后期医院护理、出院以及出院后的护理NSTE-ACS患者的治疗目标是尽可能地恢复患者日常活动能力，根据情况调整治疗方案，纠正不良生活方式和危险因素。有NSTE-ACS症状的患者即高危人群，后续的心血管疾病预防工作便显得特别有效。一般而言，即使患者出院，住院期间的抗缺血药物治疗方案也应该继续维持，而抗血小板或抗凝治疗药物则应该调整为门诊治疗方案。出院后的治疗目标也应该调整为改善预后为主，如控制缺血症状、处理主要危险因素，如吸烟、高血压、血脂异常、肥胖等。治疗方案也应该根据住院期间的检查结果、CAD的危险因素、药物耐受性和近期的手术情况而采用个体化治疗。简单易记的「ABCDE」治疗方案仍然可以有效指导治疗：A——阿司匹林、血管紧张素转换酶抑制剂B——降压、β-受体阻滞剂C——戒烟、降低胆固醇D——合理饮食、控制糖尿病E——运动、教育七、特殊病患群体特殊病患群体的推荐内容概要推荐内容推荐类别证据等级老年NSTE-ACS患者（≥75岁）对于老年患者（≥75岁），合理应用药物治疗、早期侵入性治疗和血管重建治疗IA个体化药物治疗，根据老年患者的体重和肌酐清除率调整剂量，减少各种原因引起的不良事件IA制定以老年患者为中心的治疗方案，充分考虑患者的个人意愿、并发症、功能和认知状态以及预期寿命IB应用比伐卢定加普通肝素，有着近似于GPIIb/IIIa的效果，且出血风险较低IIaB血管重建治疗更适合选用CABG，特别是有糖尿病和多血管病变的患者，有利于提高生存率，减少心血管疾病事件IIaB心衰（HF）患者和无HF患者的风险分层指南和推荐内容一样IB综合考虑CAD程度、相关的心脏病变、左室功能不全和已行的血管重建治疗IB心源性休克由于出现心脏泵衰竭，早期行血管重建治疗IB糖尿病（DM）患者采用与无DM患者类似的药物治疗、辅助检查和血管重建治疗IACABG术后患者采用抗血小板和抗凝治疗以及早期侵入性治疗策略IB手术所致NSTE-ACS患者对于非心脏手术所导致的患者采用药物治疗方案IC对手术所致NSTE-ACS患者直接采用根除病因的治疗方案IC慢性肾疾病（CKD）患者评估肌酐清除率，根据药物动力学数据调整药物剂量IB对行冠脉和左室血管造影的患者，充分补液IC对轻度（2期）和中度（3期）CKD患者考虑侵入性治IIaB疗策略治疗女性患者采用和男性同样的药物治疗，注意抗血小板和抗凝药物剂量IB对于有NSTE-ACS症状和高危特征（如肌钙蛋白阳性）的女性患者，采用早期侵入性治疗IA对于孕妇，若缺血指导策略无法应付威胁生命的合并症，则考虑心肌血管重建治