心血管药物治疗的副作用及其处理(一)

心血管药物治疗的副作用及其处理（一）赵济忠2013.3.22了解副作用的“好处”•提高患者用药依从性•合理联合用药•用药个体化•采取合适处理措施主要内容•利尿剂•肾上腺素能受体阻滞剂•钙离子拮抗剂•血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)•血管紧张素II受体阻滞剂•调血脂药•治疗心力衰竭用药•硝酸酯类药物•抗血小板药物•抗凝药物•溶栓药物（一）（二）（三）（四）一、利尿剂•作用机制：通过其利尿和利钠作用减少循环血容量、并通过减少血管壁中钠离子的含量降低血管张力•适应症：心力衰竭、高血压•对这药物不良反应认识的普及以及通过合理的合并用药，不良反应的发生大大减少1、电解质紊乱(低钾、低钠、低氯、低钙、低镁)•是常见副作用，大剂量、长疗程、应用襻利尿剂易发生，以低钾和低钠血症最常见•低钾血症：乏力、心律失常、肠蠕动紊乱(甚至肠麻痹)、洋地黄过量•低钠血症：倦怠、嗜睡、烦躁甚至昏迷•低钙血症：心律失常、肌肉痉挛、抽搐等•低镁血症：心律失常处理措施•1.补充电解质：口服或静脉补钾是最常采用的方法（氯化钾缓释片、10%氯化钾注射液）•其它的电解质并非常规补充，但在以下情况下必须予以补充：生化测定时发现存在低钠、低镁或低钙血症；洋地黄过量时一般常规补镁；出现身体某部位的肌肉抽搐考虑存在低钙血症时以往认为小剂量的噻嗪类利尿剂如氢氯噻嗪12.5mg、或吲哒帕胺2.5mg不会引起低钾血症，但实践证明，在老年、进食不佳时，同时少量补钾是明智的做法。处理措施•2.与保钾利尿剂（螺内酯）或血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)合用2、体位性低血压或血压下降•利尿剂引起血压的变化常见于老年人、血容量不足、同时应用扩血管药物或大剂量静脉应用襻利尿剂的情况下•在心力衰竭患者应用利尿剂情况下加用ACEI时，为避免首剂低血压的发生，需要从小剂量开始，必要时在停用利尿剂1～2天后加用ACEI3、血尿酸升高、痛风•是大剂量长期应用利尿剂的不良反应，在心力衰竭患者比较常见•定期测定血尿酸水平，必要时加用降尿酸药物如别嘌呤醇4、糖耐量减低•也是大剂量长期应用利尿剂的不良反应•尽量减少用药剂量可以避免，对于剂量不能降低的患者，应注意适当减轻体重、增加活动量5、脂质代谢紊乱•为大剂量长期应用利尿剂的不良反应，表现为甘油三酯和胆固醇升高•必要时采用调脂药物治疗6、氮质血症•广义的概念是血中的尿素氮、非蛋白氮或肌酐超出正常范围•常见于大剂量使用利尿剂、或与其它扩血管药物合用时。在心力衰竭患者，与利尿剂有关的氮质血症比较常见•治疗的方法包括适当减少利尿剂或ACEI的剂量，必要时适当扩容关于利尿剂的小结•高血压治疗中，利尿剂占有重要的地位，绝大多数情况下推荐采用小剂量的噻嗪类，主要是氢氯噻嗪6.25～25mg/d，在这种剂量下较少引起电解质紊乱，很少引起明显的代谢异常。襻利尿剂仅用于高血压伴肾功能不全的患者•利尿剂是缓解心力衰竭症状最有效药物之一。随着利尿剂作用的发挥，尿量的增加，应注意补充电解质，在静脉用药治疗急性心力衰竭时尤其应注意•对于慢性心力衰竭，常与ACEI合用，对重度心力衰竭患者，还推荐使用小剂量的螺内酯，应注意复查血钾，根据情况适当补钾二、肾上腺素能受体阻滞剂•通过对肾上腺素能受体的阻断，抑制交感神经系统对机体的作用。•包括β受体阻滞剂和α受体阻滞剂•作用于中枢神经系统或交感神经节的这类药物如利血平、胍乙啶、可乐宁等由于其副作用较大目前临床已经很少使用或仅作为复方制剂的成分（降压零号、复方利血平片）二（一）、β受体阻滞剂•非选择性的β受体阻滞剂：普萘洛尔、卡维地洛•选择性β受体阻滞剂：阿替洛尔、美托洛尔和比索洛尔1、体位性低血压•β受体阻滞剂降低交感神经张力减少心输出量、降低外周血管阻力；并抑制肾素血管紧张素系统，具有良好的降血压作用，为一线的降血压药物•体位性低血压比较常见，尤其在老年患者、剂量比较大时•为避免其发生，应嘱患者在体位变化时动作应缓慢，必要时减少用药剂量2、支气管痉挛•为药物对β2受体阻滞作用所致•禁用于患支气管哮喘和慢性阻塞性肺部疾病的患者•对于肺部疾病较轻，同时具有β受体阻滞剂治疗强烈适应症(如慢性左心室功能不全、急性心肌梗死)时，可以考虑小剂量试用对β1受体选择性较高的药物如比索洛尔，用药后密切观察患者症状，如无不适，可以进行长期用药（注意：对β1受体的相对高选择性是相对的，在使用剂量较大时，仍然可以表现出对β2受体的阻断作用）3、加重外周循环性疾病•为药物对β2受体阻滞，导致外周血管收缩，在原来患有闭塞性外周血管病的患者，可以使肢端苍白、疼痛（雷诺氏综合征）、间歇性跛行症状加重•对患有闭塞性外周血管病患者，禁用或慎用β受体阻滞剂4、心动过缓、传导阻滞•为药物对β1受体的阻断，对心脏的负性频率和负性传导作用所致•心率下降是β受体阻滞剂发挥作用的表现形式，应根据心室率的下降来决定β受体阻滞剂的用药剂量•用药后患者在白天清醒安静时心室率维持在50～60次/分是临床上理想的治疗目标•在患者心率较慢时，必要时可以进行Holter检查，如果不存在RR长间歇(指大于2秒的长间歇)且心室率在7万次/24小时以上，可以考虑继续原剂量维持用药•如果用药后出现明显的窦房阻滞或窦性停搏，应考虑停用或减量β受体阻滞剂•使用β受体阻滞剂后如出现II度或II度以上的房室传导阻滞，应停用或减量β受体阻滞剂5、心力衰竭加重•β受体阻滞剂是心力衰竭标准用药•对所有没有β受体阻滞剂应用禁忌症、心功能II、III级的心力衰竭患者，应常规使用β受体阻滞剂•但β受体阻滞剂具有潜在的加重心力衰竭症状的作用，主要是由于药物的负性肌力作用对心肌收缩力抑制，使心输出量进一步下降，肾血流量下降导致水钠潴留加重所致。主要表现在开始使用β受体阻滞剂后的1～2月之内，这是导致β受体阻滞剂在心力衰竭患者治疗失败的主要原因之一，也是人们对在心力衰竭使用β受体阻滞剂的主要担忧所在。处理措施•为避免这一副作用的发生，在心力衰竭患者应用β受体阻滞剂时应特别注意以下几点：•(1)充分利尿，无明显的液体潴留的证据，基本获得患者的干体重•(2)病情相对稳定，已经停用静脉用药，并已经开始口服的ACEI、地高辛和利尿剂的治疗，维持稳定剂量已经2周以上•(3)治疗开始时采用很低的起始剂量(如卡维地洛3.125mgq12h、美托洛尔6.25mgq12h、比索洛尔1.25mgqd)，如果患者对小剂量药物耐受良好，以后逐渐增量(通常每2周增加剂量一次)至目标剂量或最大耐受剂量•(4)需要注意可能发生的不良反应包括低血压、液体潴留、心力衰竭恶化或心动过缓和心脏阻滞，并根据情况适当调整利尿剂或/和ACEI的剂量•(5)对症状不稳定或需要住院治疗的心功能IV级患者，不推荐使用β受体阻滞剂•(6)对急性左心衰患者，禁用β受体阻滞剂6、脂质代谢异常•与药物对β2受体的阻滞作用有关，表现为血甘油三酯、胆固醇升高，HDL胆固醇降低，在大剂量长期用药时可以发生•建议选用β1选择性或β1高选择性的β受体阻滞剂，可以减轻或减少药物治疗带来的脂质代谢紊乱•必要时可以考虑选用调脂药物治疗7、掩盖低血糖症状•由于药物的对β1受体的阻断作用使心率下降，可掩盖早期的低血糖症状(心悸)•英国前瞻性糖尿病研究(UKPDS)证实了在糖尿病患者应用β受体阻滞剂的安全性和有效性。•β受体阻滞剂在糖尿病患者带来的效益，远远大于这种副作用所引起的后果，有明确β受体阻滞剂治疗适应证(如冠心病后、心力衰竭)的患者，应常规使用β受体阻滞剂8、抑郁•药物对神经突触内β受体的阻断影响神经递质的释放或灭活所致•出现明显的症状时，应考虑停药•也可以考虑换用水溶性β受体阻滞剂如阿替洛尔9、乏力、阳痿•大剂量长期使用可能发生•必要时停药•对具有β受体阻滞剂治疗强烈适应证的患者，可以考虑试用另一种β受体阻滞剂二（二）、α受体阻滞剂•主要用于治疗高血压•对心力衰竭和冠心病的疗效没有被证实•作用于中枢的α受体阻滞剂(如可乐宁)由于其副作用较明显目前已经很少使用•主要作用于外周的α受体阻滞剂常用的有哌唑嗪、多沙唑嗪、乌拉地尔等1、体位性低血压•为α受体阻滞剂的主要不良反应，在首次给药时、老年患者更容易发生•为避免首剂低血压的发生，建议首次给药放在睡觉前，并且首剂减半•乌拉地尔引起首剂低血压的机会相对较少•在给药过程中，应嘱患者在体位变化时动作应慢，必要时减少给药剂量或换用其它种类的降压药物2、心动过速•为α受体阻滞剂扩血管作用反射性激活交感神经系统所致•合用β受体阻滞剂治疗高血压可减轻该副作用的发生3、水钠潴留•长期应用α受体阻滞剂可能引起这种不良反应，同时药物的降血压作用减弱•合用利尿剂可以减轻或避免其发生4、一般反应•包括头晕、头痛、乏力、口干、恶心、便秘、皮疹等•必要时停药。三、钙离子拮抗剂•双氢吡啶类的钙拮抗剂：硝苯地平、尼群地平、氨氯地平、非洛地平等，主要用于治疗高血压•非双氢吡啶类钙拮抗剂主要用于心律失常(如维拉帕米)、和冠心病心绞痛(如地尔硫卓)1、体位性低血压•主要在钙离子拮抗剂与其它降血压药物合用时发生，多发生于老年患者•嘱患者用药后变换体位时速度应慢，可以减少这种不良反应的发生，必要时降低药物剂量2、心动过速•为钙离子拮抗剂扩血管反射性激活交感神经系统所致。•必要时可以与β受体阻滞剂阻滞剂合用以减少其发生，但应该注意的是避免将非双氢吡啶类的钙拮抗剂与β受体阻滞剂合用，以免加重或诱发对心脏的抑制作用3、头痛、颜面潮红、多尿•为钙离子拮抗剂的扩血管作用所致•随用药时间的延长症状可以减轻或消失•如症状明显或患者不能耐受，可以换用另一类的降血压药物4、便秘•为钙拮抗剂比较常见的副作用，是钙离子拮抗剂影响肠道平滑肌钙离子的转运所致•可以同时使用中药缓泻药物以减轻症状，必要时换用其它药物5、胫前、踝部水肿•为钙拮抗剂治疗的常见副作用•与利尿剂、ACEI合用时可以减轻或消除水肿症状6、心动过缓或传导阻滞•多见于非双氢吡啶类钙拮抗剂，常在与β受体阻滞剂合用、或存在基础的窦房结、房室结功能障碍时发生•一旦出现应停药或减少用药剂量•对存在窦房结、房室结病变的患者，禁止使用非双氢吡啶类钙拮抗剂7、抑制心肌收缩力•多见于非双氢吡啶类钙拮抗剂•由于钙拮抗剂用于治疗心力衰竭的疗效不肯定，目前普遍认为对心力衰竭患者，不推荐使用任何钙拮抗剂，除非患者存在难以控制的高血压（氨氯地平、非洛地平）8、皮疹和过敏反应•发生率很低•出现后应停药