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1心衰病（慢性心力衰竭）中医诊疗方案（试行）一．诊断（一）疾病诊断1.中医诊断：参考《适用中西医结合内科学》2.西医诊断和分级标准：参照中华医学会2007年颁布的“慢性心力衰竭的诊断和治疗指南”、2009年中华医学会编著《临床诊疗指南-心血管内科分册》、Framingham心衰诊断标准和美国纽约心脏病协会心功能分级标准制定。（1）心力衰竭诊断标准Framingham心衰诊断标准主要诊断次要诊断阵发性夜间呼吸困难或端坐呼吸颈静脉怒张肺部啰音心脏扩大急性肺水肿踝部水肿夜间咳嗽活动后呼吸困难肝肿大胸腔积液第三心音奔马律静脉压增高＞1.57Kpa(16cmH20)循环时间＞25秒肝颈静脉反流征阳性肺活量降低到最大肺活量的1/3心动过速治疗后5天体重减轻＞4.5Kg同时存在2个主项或1个主项加2个此项，即可诊断为心力衰竭（除外明确肺源性或其他原因所致的右心衰、及急性心衰、或急性心梗后心衰）。超声心动图指标：①收缩功能：以收缩末及舒张末的容量差计算射血分数（EF值），虽不够精确，方便实用，正常EF值大于50%，运动时至少增加5%。②舒张功能：目前大多采用多普勒超声心电图二尖瓣血流频谱间接测定心室舒张功能，心动周期中舒张早期心室充盈速度最大值为E峰，舒张晚期心室充盈最大值为A峰，E/A为两者之比值。正常人E/A值不应小于1.2，中青年应更大，舒张功能不全时，E峰下降，A峰增高，E/A比值降低。（2）心力衰竭严重程度分级标准：美国纽约心脏病学会（NYHA）的分级方案，主要是根据患者自觉的活动能力划分2为心功能四级，心力衰竭三度：Ⅰ级(心功能代偿期)：患者患有心脏病，但活动量不受限制，平时一般活动不引起疲乏，心悸，呼吸困难或心绞痛。Ⅱ级（Ⅰ度心衰）：心脏病患者的体力活动受到轻度的限制，休息时无自觉症状、但平时一般活动下可出现疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。Ⅲ级（Ⅱ度心衰）：心脏病患者体力活动明显受到限制，小于平时一般活动即引起上述的症状。Ⅳ级（Ⅲ度心衰）：心脏病患者不能从事任何体力活动，休息状态下也出现心衰的症状，体力活动后加重。（二）证侯诊断慢性稳定期：1.心肺气虚、血瘀饮停证：胸闷、气喘、心悸，活动后诱发或加重，神疲乏力，咳嗽，咯白痰，面色苍白，或有紫绀，舌质淡或边有齿痕，或紫暗，有瘀点、瘀斑，脉沉细、虚数或涩、结、代。2.气阴两虚、心血瘀阻证：胸闷、气喘，心悸，动则加重，乏力自汗，两颧泛红，口燥咽干，五心烦热，失眠多梦，或有紫绀。舌红少苔，或紫暗，有瘀点，瘀斑，脉沉细、虚数或涩、结、代。3.阳气亏虚，血瘀水停证：胸闷气喘，心悸，咳嗽，咯稀白炎，肢冷，畏寒，尿少浮肿，自汗，、汗出湿冷，舌质暗淡或绛紫，苔白腻，脉沉细或涩、结、代。4.肾精亏损、阴阳两虚证：心悸，动辄气短，时尿少肢肿，或夜卧高。腰膝酸软，头晕耳鸣，四肢不温，步履无力，或口干咽燥。舌淡红质胖，苔少，或舌红胖，苔薄白乏津，脉沉细无力或数，或结、代。急性加重期：1.阳虚水泛证：喘促气急，痰涎上涌，咳嗽，吐粉红色泡沫样痰，口唇青紫，汗出肢冷，烦躁不安，舌质暗红，苔白腻，脉细促。2.阳虚喘脱证：面色晦暗，喘悸不休，烦躁不安，或额汗如油，四肢厥冷，尿少肢肿，面色苍白，舌淡苔白，脉微细欲绝或疾数无力。3.痰浊壅肺证：咳喘痰多，或发热形寒，倚息不得平卧，心悸气短，胸闷、动则尤甚，尿少肢体肿，或颈脉显露，舌淡或略青，苔白腻，脉沉或弦滑。二.治疗方案：3（一）辩证选择口服中药汤剂或中成药慢性稳定期：1.心肺气虚、血瘀饮停证治法：补益心肺，活血化瘀。推荐方药：保元汤合桃红四物汤、葶苈大枣泻肺汤加减。人参、黄芪、茯苓、白术、桂枝、桃仁、红花、当归、川芎、赤芍、葶苈子、干草、大枣等。中成药：补心气口服液。可选用益气化瘀类中药注射剂，如益气复脉注射液等。2.气阴两虚、心血瘀阻证治法：益气养阴，活血化瘀。推荐方药：生脉散合血府逐瘀汤加减。人参、麦冬、五味子、生地黄、黄精、玉竹、桃仁、红花、柴胡、当归、川芎、赤芍、车前子、冬瓜皮等。中成药：生脉饮口服液、滋心阴口服液等，可应用生脉注射液，参脉注射液等3.阳气亏虚、血瘀水停证治法：益气温阳，化瘀利水。推荐方药：参附痰合丹参饮、苓桂术甘汤加味。红参、制附子、茯苓、白术、桂枝、丹参、檀香、赤芍、益母草、炒葶苈子、砂仁、大腹皮、大枣、车前子、泽泻、猪苓等。中成药：麝香保心丸、心宝丸等，可选用补阳、化瘀类中药注射剂，如参附注射液、黄芪注射液。4.肾精亏虚、阴阳两虚证治法：填精化气，益阴通阳。推荐方药：左右归丸合生脉散加减。阳虚较甚，选右归丸合生脉散（熟地黄、山药、山茱萸、枸杞子、菟丝子、鹿角片、制附子、肉桂、红参、麦冬、五味子）；阴虚较甚，选左归丸合生脉散（生熟地、山茱萸、枸杞子、菟丝子、鹿角片、山药、猪苓、茯苓、泽泻、生晒参、麦冬、五味子）。中成药：济生肾气丸等，可选用补阳、养阴类中药注射剂，如参附注射液、生脉注射液，参脉注射液等。急性加重期：1.阳虚水泛证治法：温阳利水、泻肺平喘。4推荐方药：真武汤合葶苈大枣泻肺汤加减。熟附子、白术、白芍、猪苓、茯苓、车前子、泽泻、葶苈子、炙甘草、地龙、桃仁、煅龙骨、煅牡蛎等。中成药：可选用参附注射液等.2.阳虚喘脱证;治法：回阳固脱。推荐方药：参附龙牡汤加味。人参、炮附子、煅龙牡、干姜、桃仁、红花、紫石英、炙甘草等。中成药：可选用参附注射液等。3痰浊壅肺证治法：宣肺化痰，蠲饮平喘。推荐方法：三子养亲汤合真武汤加减。痰苏子、白芥子、莱菔子、开金锁、款冬花、地龙、葶苈子、车前子、桃仁、杏仁、痰枇杷叶、制附子、白术、白芍、茯苓等。（三）心衰综合康复疗法适应症：心衰病稳定期。流程：心脏评估——康复前教育（热身活动）——康复运动——情志疗法、饮食疗法等（根据病情酌情选用）。方法：（1）心脏评估和康复教育：要对病人做各种应有的检查，而且定期复查。这包括：①分级运动试验测定；②超声心动图测定左室射血分数，进行心脏评估。病情必须稳定，无休息时的心绞痛、失代偿性心衰，或影响血液动力学稳定的心律失常。严格按照verabitter方法进行，观察运动前后6min内步行距离，制定运动方案。（2）康复运动（参考中国康复程序中心衰部分）运动类型：最普通的是走步，病人要熟悉某些客观和主观运动强度指标：如脉搏测定、自感劳累分级法等的运用。采用步行训练，最初1周内进行步行训练，运动宜采取间歇形式，开始5-10分钟，每运动2-3分钟休息1分钟，运动时间可以按一两分钟的长度逐渐增加至6分钟以上，运动应为低水平的，靶心率比立体休息心率多10-20次/分，开始几天，不超过休息心率5-10次/分，在病情稳定、功能贮量增加以后，运动强度可逐渐增加，治疗过程中每周评价病人的一般情况，调整治疗计划，不能耐者退出。CHF患者安全而有效的目标心率的计算方法为：（负荷实验中的最大心率-静息心率）×0.6（或0.8）+静息脉率。服用血管扩张剂和运动时间应尽量错开，以避免血压下降等危险。运动的热身和回复时间：应该延长，因5为心功能减退，运动反应较慢，作为运动强度指标，因为心衰病人运动心率反应欠佳，比较容易产生劳累性低血压，故进行血压、自感劳累强度、心电图检测更为重要。这时运动的自感劳累强度应为12-14级。（3）情志疗法、饮食疗法、康复教育中实施。应用指导：（1）运动处方的制定特别强调个体化原则。（2）在考虑采取运动训练之前应该进行详尽的心肺功能和药物治疗的评定。（3）活动时应强调循序渐进、动静结合、量力而行，不可引起不适或症状加重，禁忌剧烈运动，并要有恰当的准备和结束活动。（4）治疗时应有恰当的医学监护，出现疲劳、心悸、呼吸困难以及其他症状时应暂停活动，查明原因，严格掌握运动治疗的适应症，特别注意排除不稳定的心脏疾患。（5）心功能Ⅳ级者，体力活动应该限制，过多的体力活动会加重心脏负担，加剧病情，次期的重点以静为主，以动为辅，病情稳定后立即开始被动运动，运动肩、肘、膝关节，每次5-10分钟，1-2次/天，不应有疲劳感。活动必须循序渐进，开始可以在床上伸展四肢，再缓慢下床，在床边、室内漫步，经过一段时间后再逐渐缓慢增加活动量，病情好转后，可到室外活动，如活动不引起胸闷、气喘，则表示活动的适度。要以轻体力、小活动量、长期坚持为原则。（三）足浴疗法适应症：心衰病情稳定期。标准操作方法;药物组成：制附子、桂枝、红花、鸡血藤、芒硝。可用足浴理疗盆，加入足疗药物，洗按足部，足反射区电动按摩，每日1次，每次30分钟，足浴疗法是药物与物理相结合的治疗方法，足部的经穴对调节人体阴阳平衡、气血的运行有很好的作用，可减少末梢血管阻力，增加心搏出量，从而改善血运状态。应用指导：水温宜在40-50℃，浸泡几分钟后，再在逐渐加水至踝部以上，水温保持在50-60℃.水温不易过高，以免烫伤皮肤。渗出性疾病忌用浸浴疗法。（四）基础治疗积极控制危险因素和合并症，如高血压、糖尿病、高脂血症。心衰的常规治疗包括联合使用3大类药物，即利尿剂、ACEI（或ARB)和β受体6阻滞剂。为进一步改善症状、控制心率等，地高辛应是第4个联用的药物。醛固酮受体拮抗剂则可应用于重度心衰患者。△利尿剂利尿剂是惟一能充分控制心衰患者液体潴留的药物。所有有液体潴留证据或原先有过液体潴留的患者,均应给予利尿剂(Ⅰ类,A级)。利尿剂必须最早应用。利尿剂可在数小时或数天内发挥作用缓解症状,而血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)和β受体阻滞剂则需数周或数月。利尿剂应与ACEI和β受体阻滞剂联合应用(Ⅰ类,C级)。襻利尿剂应作为首选。噻嗪类仅适用于轻度液体潴留、伴高血压和肾功能正常的心衰患者(Ⅰ类,B级)。△ACEI与ARB除非有禁忌证或不能耐受,全部慢性心衰患者必须终身应用A鄄CEI,阶段A人群也可应用。ACEI一般与利尿剂合用,如无液体潴留亦可单独应用。ACEI与β受体阻滞剂合用有协同作用,与阿司匹林合用对冠心病患者利大于弊。A鄄CEI起始治疗后1~2周内应监测血压、血钾和肾功能,以后定期复查。肌酐增高30%~50%为ACEI应减量或停用。合用醛固酮受体拮抗剂时,ACEI应减量,并立即应用襻利尿剂。血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)可用于A阶段患者预防心衰发生,亦可用于不能耐受ACEI的B、C和D阶段患者。△β受体阻滞剂所有慢性收缩性心衰、纽约心脏病学会(NYHA)心功能Ⅱ~Ⅲ级、病情稳定以及阶段B、无症状性心衰或NYHAI级患者(LVEF40%),均须终身应用β受体阻滞剂,除非有禁忌证或不能耐受。NYHAⅣ级心衰患者需待病情稳定(4天内未静脉用药、已无液体潴留并体重恒定)后,在严密监护下由专科医师指导应用。应在利尿剂和ACEI的基础上加用β受体阻滞剂。应用低或中等剂量ACEI时即可及早期加用β受体阻滞剂。△地高辛地高辛适用于已在应用A鄄CEI或ARB、β受体阻滞剂和利尿剂但仍持续有症状的心衰患者。重症患者可同时应用以上药物。地高辛没有明显降低心衰患者死亡率的作用,因而不主张早期应用,亦不推荐应用于NYHAⅠ级患者。7急性心肌梗死后特别是有进行性心肌缺血患者,应慎用或不用地高辛。地高辛不能用于窦房传导阻滞、二度或高度房室传导阻滞患者,除非已安置永久性起搏器。与能抑制窦房结或房室结功能的药物合用须谨慎。△醛固酮受体拮抗剂该药适用于NYHAⅢ~Ⅳ级的中重度心衰患者,急性心肌梗死后合并心衰且LVEF40%的患者亦可应用。螺内酯起始量为10毫克/天,最大剂量为20毫克/天,酌情亦可隔日给予。一旦开始应用该药,应立即加用襻利尿剂,停用钾盐,减量ACEI。（五）护理1.起居：居室环境温湿度适宜，注意防寒保暖。气候转冷时注意加强室内保暖，防止上呼吸道感染感染诱发心衰，保证病人夜间睡眠充足，避免病人过度劳累，如果病人心衰较重，高枕或半卧位姿势睡眠，病情缓解医生允许后，病人可在陪同下进行适度下床活动，如小范围散步，以促进身心健康，康复活动宜适量、适度。2.饮食：注意营养，对水肿者，应限制水和钠盐的摄入，每日食盐摄入量少于5克。注意日常饮食以低热量、清淡易消化为主，并摄入充足维生素和碳水化合物，少食多餐，虚者可进食大枣、莲子、百合等补益之品。饮食有节制，宜清淡可口