第16章祛痰剂

方剂学第16章祛痰剂方剂学一、含义凡以祛痰药为主组成，具有消除痰饮作用，治疗各种痰证的方剂，称为祛痰剂。属于八法中的“消法”。《素问·至真要大论》“坚者削之，客者除之”、“结者散之”，《金匮要略》“病痰饮者当以温药和之”等论述，是其理论依据。方剂学二、适应证痰病范围广泛，内而脏腑，外而经络肌肉，遍身上下皆可有之。故临床使用祛痰剂时，只要辨证属于痰饮为患，无论是否有无痰可见，均可使用本类方剂治疗。三、分类1.燥湿化痰2.清热化痰3.润燥化痰4.温化寒痰5.治风化痰方剂学四、注意1.一是辨证审因，从本论治。2.祛痰药属行消之品，不宜久服，应中病即止，以免伤损正气。3.对于外感痰嗽、麻疹咳嗽，宜用宣肺化痰之法，不宜单用止咳祛痰剂。4.对有咳血倾向者，不宜用燥烈的祛痰药，以免引起大量咯血，宜用养阴清热润肺化痰之品。方剂学第节燥湿化痰1.适应证：适用于湿痰病证。临床症见咳嗽痰多，色白易咳，胸脘痞闷，恶心呕吐、肢体困重、或头眩心悸，舌苔白滑或腻，脉缓或弦滑等。2.组方特点：常用燥湿化痰药如半夏、白芥子、南星、白前等为主组成，根据湿痰的特点及其兼挟配伍组方。方剂学二陈汤《太平惠民和剂局方》方剂学【组成】半夏汤洗七次橘红各五两（15g）白茯苓三两（9g）甘草炙，一两半（4.5g）【方歌】二陈橘红苓半草，燥湿化痰是代表。【功用】燥湿化痰理气和胃【主治】湿痰证。咳嗽痰多，色白易咯，胸膈满闷，恶心欲吐，肢体倦怠，或头眩心悸，舌苔白润，脉滑。方剂学【方解】脾失健运湿聚成痰痰浊犯肺痰阻气机咳嗽痰多稀白易咯湿痰证胸脘痞满不思饮食君半夏燥湿化痰降逆止呕燥湿化痰理气和胃和胃阻遏清阳：头眩心悸臣橘红茯苓健脾渗湿化痰佐敛肺以防燥散伤肺燥湿化痰理气和中乌梅生姜化痰止呕使甘草制半夏之毒调和诸药方剂学【配伍特点】燥湿祛痰兼以行气健脾，标本兼顾；辛散温燥之中寓有酸敛收摄，散不伤正，敛不留邪。【辨证要点】本方是治湿痰的代表方剂，亦是治疗痰证的基础方。临床应用以咳嗽痰多，色白易咯，舌苔白腻或白润，脉滑或缓为辨证要点。方剂学【典型病案】患儿,男,10个月,咳嗽咯痰已3个月余。患儿3个月前受凉后鼻塞流涕,咳嗽频频,喉中痰鸣,胃纳减少,夜寐欠佳,曾口服、肌注、静脉使用抗生素及对症处理1个月余,患儿仍喉中痰鸣,阵发性咳嗽,尤其以晚上入睡时明显,胃纳欠佳,舌淡苔白腻。两肺可闻及痰鸣音,未闻及干、湿性罗音,胸片检查无殊,血常规检查正常。方剂学处方:制半夏、陈皮、甘草各3ｇ,茯苓、紫菀、莱菔子、前胡、苏子各6ｇ,海浮石、海蛤壳各8ｇ,鸡内金、山楂各10ｇ。[李建强.加味二陈汤治疗小儿顽固性咳嗽.江西中医药杂志.2005；(5):26]方剂学温胆汤《三因极一病证方论》方剂学【组成】半夏汤洗七次竹茹枳实麸炒，去瓤，各二两（各60g）陈皮三两（90g）茯苓一两半（45g）甘草炙，一两（30g）【方歌】温胆二陈去乌梅，枳实竹茹大枣随，化痰清胆兼和胃，痰热内扰虚烦宜。方剂学【功用】理气化痰，和胃利胆。【主治】胆郁痰扰证。胆怯易惊，头眩心悸，心烦不眠，夜多异梦；或呕恶呃逆，眩晕，癫痫，苔白腻，脉弦滑。方剂学【方解】胆胃不和痰热内扰胆怯易惊心烦不眠夜多异梦惊悸不安君半夏燥湿化痰理气和胃清热除烦行气化痰痰热内扰胆失清静胃失和降—呕恶呃逆痰蒙清窍—眩晕癫痫胆郁痰阻苔白腻脉弦滑理气化痰清胆和胃竹茹陈皮理气行滞燥湿化痰枳实降气导滞消痰除痞臣佐茯苓健脾渗湿以化痰生姜大枣调和脾胃使甘草—调和药性方剂学【辨证要点】本方为治疗胆胃不和，痰热内扰所致的失眠，心悸，呕吐，以及眩晕，癫痫证的常用方剂，临床应用以心烦不寐，眩悸呕恶，苔白腻，脉弦滑为辨证要点。方剂学【类方鉴别】二陈汤温胆汤组成同半夏、茯苓、甘草、生姜异橘红、乌梅竹茹、枳实、陈皮、大枣功用同化痰和胃异燥湿化痰，理气和胃化痰理气，清胆和胃主治同痰浊内阻异湿痰壅盛，症见咳吐白痰，量多易咯，伴胸闷脘痞，恶心呕吐，苔腻白脉滑。胆胃不和，痰热内扰，症见心烦失眠，心悸头眩，苔白腻，脉弦滑。方剂学【典型病案】患男,65岁,2000年11月初诊。患者有高血压病史20余载,脑血栓后遗右半身不遂7年,病情稳定后,血压仍持续在160～180/105～110ｍｍＨｇ之间,常服复方降压片和牛黄降压丸等均无济于事。自感头目胀痛,胸闷心烦,口苦,渴而不欲饮,2003年秋因其女儿殒于车祸而上述症状加重。来诊时神志尚清,语言稍有不利,右半身活动不灵,但生活自理,伸舌右偏,舌质暗,苔厚腻、根部稍黄,诊其脉见弦滑,ＢＰ180/103ｍｍＨｇ。方剂学•处方：陈皮15ｇ,半夏10ｇ,白术10ｇ,胆南星8ｇ,枳实10ｇ,竹茹10ｇ,云苓15ｇ,桑寄生15ｇ,钩藤15ｇ。5剂,水煎服。二诊:头目胀痛减轻,ＢＰ160/98ｍｍＨｇ,苔变薄,腻苔稍减,脉仍见滑象。守方5剂。三诊:诸症均见好转,ＢＰ156/90ｍｍＨｇ,舌苔更薄。知药中病,嘱其再服20剂,后诊眩晕胀痛已愈,ＢＰ150/90ｍｍＨｇ,改服小剂量降压药,血压始终维持在正常范围内。[李祥农，等.温胆汤临床应用举隅.江西中医药.2005；36(10):53]方剂学茯苓丸《是斋百一选方》，录自《全生指迷方》方剂学【组成】茯苓一两（30g）枳壳麸炒，去瓤，半两（15g）半夏二两（60g）风化朴硝一分（0.3g）【方歌】《全生指迷》茯苓丸，半硝枳壳姜汁添，痰伏中脘窜经络，行气化痰能软坚。方剂学【功用】燥湿行气，软坚化痰。【主治】痰伏中脘，流注经络证。两臂酸痛或抽掣，不得上举，或左右时复转移，或两手麻木，或四肢浮肿，舌苔白腻，脉沉细或弦滑。方剂学【方解】脾失健运聚湿生痰上行攻臂两臂疼痛流窜经络两手疲软四肢浮肿痰湿内停苔白腻脉沉细或弦滑燥湿行气软坚化痰君半夏臣茯苓渗湿健脾以绝生痰之源佐枳壳理气宽中朴硝消痰破结姜汁开胃化痰制半夏之毒痰停中脘流注经络燥湿化痰方剂学【配伍特点】化痰与软坚润下同用，涤痰散结之力强；化痰与行气健脾同用，标本兼顾。【辨证要点】本方主治痰伏中脘，流注经络之证。临床应用以两臂酸痛，舌苔白腻，脉沉细或弦滑为辨证要点。方剂学第节清热化痰1.适应证：适用于热痰病证。症见咳嗽痰黄，粘稠难咯，面赤烦热，舌红苔黄腻，脉滑数，或为胸痛、眩晕、癫狂、惊痫、神昏、抽搐等。治宜清热化痰。2.2.组方特点:用清热化痰药如胆南星、竹茹、竹沥、贝母、瓜蒌、礞石等为主组成，并根据其病证特点及兼挟不同加减化裁。如热邪偏盛者，配黄芩、黄连等以清热泻火。兼有咳嗽者，配杏仁、前胡、冬花、百部等以止咳。兼有气滞或气逆者，配枳实、陈皮，或沉香等以行气。实热老痰，蕴结较甚者，加大黄、芒硝等以泻热涤痰。方剂学清气化痰汤《医方考》方剂学【组成】陈皮去白杏仁去皮尖枳实麸炒黄芩酒炒瓜蒌仁去油茯苓各一两（各30g）胆南星（15g）制半夏各一两半（45g）【方歌】清气化痰南星芩，枳实瓜蒌苓半陈，理气止咳加杏仁，痰热咳嗽此方寻。方剂学【功用】清热化痰理气止咳【主治】痰热咳嗽证。痰稠色黄，咯之不爽，胸膈痞闷，甚则气急呕恶，舌质红苔黄腻，脉滑数。方剂学【方解】火热内盛炼液为痰痰热壅肺咳嗽气喘咯痰黄稠阻滞气机甚则气逆胸膈痞闷气急呕恶痰热扰神烦躁不安舌质红苔黄腻脉滑数痰热咳嗽证清热化痰理气止咳胆南星—清热化痰臣黄芩—清热降火半夏—化痰散结佐杏仁—肃降肺气陈皮—理气化痰枳实—行气导常茯苓—渗温健脾姜汁—化痰降逆瓜蒌仁清热润肺化痰止咳使君方剂学【配伍特点】清热与化痰并重，标本同治；清化之中兼以理气，使热清火降，气顺痰消。【辨证要点】本方为治热痰咳嗽的常用方剂，临床以咳痰黄稠，苔黄腻，脉滑数为辨证要点。方剂学小陷胸汤《伤寒论》方剂学【组成】黄连一两（30g）半夏半升，洗（12g）瓜蒌实大者一枚（20g）【方歌】小陷胸汤连夏蒌，宽胸散结是其优。方剂学【功用】清热化痰，宽胸散结。【主治】痰热互结之小结胸证。心下痞闷，按之则痛，或心胸闷痛，或咳痰黄稠，舌红苔黄腻，脉滑数。方剂学【方解】痰热内结阻于心下气郁不通心下痞闷按之则痛或心胸闷痛痰热蕴肺咳痰黄稠舌苔黄腻脉滑数痰热互结之小结胸君瓜蒌清热涤痰宽胸散结臣半夏化痰散结辛开苦降黄连开结除痞清热泻火清热化痰宽胸散结方剂学【配伍特点】苦降辛开，燥润相得。【辨证要点】本方为治疗痰热结胸证的常用方。临床应用以心下痞闷，按之则痛，舌红苔黄腻，脉滑数为辨证要点。方剂学【类方鉴别】大陷胸汤小陷胸汤组成同异大黄、甘遂、芒硝瓜蒌、半夏、黄连功用同清泄热邪异泻热逐水清热化痰，宽胸散结。主治同结胸证异大结胸证，水热互结，阻于心下，波及胸腹，病重势急，可见从心下至少腹硬满痛而不可触近，按之硬，脉沉紧。小结胸证，痰热互结，阻于心下，病位局限，病情较轻，病势较缓，仅见胸脘痞闷，按之始痛，脉象滑数。方剂学滚痰丸《泰定养生主论》，录自《玉机微义》方剂学【组成】大黄酒蒸片黄芩酒洗净，各八两（240g）礞石一两（30g），捶碎，同焰硝一两，投入小砂罐内盖之，铁线缚定，盐泥固济，晒干，火煅红，候冷取出沉香半两（15g）【方歌】隐君留下滚痰方，礞石黄芩及大黄，少佐沉香为引导，顽痰怪症力能匡。方剂学【功用】泻火逐痰【主治】实热老痰证。癫狂昏迷，或惊悸怔忡，或不寐怪梦，或咳嗽痰稠，或胸脘痞闷，或眩晕耳鸣，大便秘结，苔黄腻，脉滑数有力。方剂学【方解】实热老痰久积不去上蒙清窍发为癫狂或昏迷扰动心神怔忡惊悸多梦怪状痰热蕴肺咳喘痰稠胸脘痞闷痰火内积腑气不通大便秘结无苔黄腻脉滑故有力泻火逐痰君：礞石下气附痰平直镇惊臣：大黄荡涤实热泻火逐痰佐黄芩清热泻火沉香开郁降气气顺痰消方剂学【配伍特点】清泻相得，升降相宜，降泻为主。【辨证要点】本方为治疗实热老痰证的常用方剂。临床以癫狂惊痫，大便秘结，苔黄腻，脉滑数有力为辨证要点。方剂学第3节润燥化痰1.适应证：适用于燥痰证。症见呛咳气促，痰稠而粘，咯痰不利，咽喉干燥哽痛，声音嘶哑等。2.组方特点：组方以润燥化痰药如贝母、瓜蒌、天花粉等为主，根据病证特点及兼夹病证。方剂学贝母瓜蒌散《医学心悟》方剂学【组成】贝母一钱五分（4.5g）瓜蒌一钱（3g）花粉茯苓橘红桔梗各八分（2.5g）【方歌】贝母瓜蒌用橘红，桔梗花粉茯苓从，肺燥咳嗽痰难咯，润肺化痰理当用。【功用】润肺清热理气化痰【主治】燥痰咳嗽证。咳嗽呛急，咯痰不爽，涩而难出，咽喉干燥哽痛，苔白而干。方剂学【方解】燥热伤肺灼津成痰燥痰留肺咳痰不爽艰涩难出燥伤津液咽喉燥痛苔白而干肺失清肃咳嗽上气喘足君清热润肺化痰止咳天花粉清热润燥利气涤痰臣佐润肺清热理气化痰燥痰证贝母瓜蒌茯苓渗湿健脾化痰桔梗宣利肺气化痰止咳橘红—理气化痰方剂学【配伍特点】清热润燥与行气祛痰同用，清润而无助痰之虑，行气祛痰而无伤正之弊，清中有化，润而不腻。【辨证要点】本方为润燥化痰的代表方剂。临床应用以咯痰难出，咽喉干燥，苔白而干为辨证要点。方剂学【典型病案】雷某,女,69岁,症见:咳嗽,咯痰,胸闷气喘反复发作15年,1周前因感冒而诱发咳嗽,咯痰加重,曾口服止咳、抗炎药物,疗效不显,仍咽痒咳嗽,咳痰色黄质粘,恶寒发热,气急明显加重,口干渴,小便黄,大便略干,舌质红苔黄,脉浮数,查体:Ｔ38.5℃,Ｐ92次/ｍｉｎ,Ｒ24次/ｍｉｎ,ＢＰ18.6/10.6ｋＰａ,咽稍红,心律齐,心音低,心浊音界不大,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,双肺可闻及细小湿罗音,实验室检查:ＷＢＣ12.5ｘ109/Ｌ,Ｎ82%,Ｌ18%,尿、粪常规未见异常,胸透:双肺纹理增粗紊乱。中医诊断:咳嗽(痰热壅肺型)；西医诊断:慢性支气管炎急性发作。方剂学处方：贝母10ｇ,瓜蒌仁15ｇ,天花粉10ｇ,茯苓10ｇ,橘红10ｇ,桔梗10ｇ,桑白皮12ｇ,黄芩15ｇ,葶苈子12ｇ,胆南星10ｇ,制大黄10ｇ,甘草6ｇ,蛤蚧粉3ｇ(冲服)，银花15ｇ,连翘15ｇ,柴胡12ｇ。3剂后,热退,咽干,咳嗽咯痰明显好转,去银花、连翘、柴胡,加天竺黄20ｇ,继服7剂,上述症状基本消失,肺部湿罗音消失,复查ＷＢＣ8.2ｘ109/Ｌ,Ｎ70%,Ｌ30%胸透:肺纹理增粗。[曹文团，等.贝母瓜蒌散加味治疗慢性支气管炎急性期35例疗效观察.现代中医药.2003；(6):16]方剂学第4节温化寒痰1.适应证：适用于寒痰病证。症见咳嗽，