规范糖尿病防治,进一步推动慢病防控工作

金昌市糖尿病专业委员会主任委员徐积新L.CN.GM.09.2014.2422L.CN.GM.09.2014.2422慢性非传染性疾病（慢病NCD）是当前全球人群健康的主要杀手，也是最主要的死亡原因。每年全球所发生的死亡中，有63%是由NCD所导致的。全球每年3600万人死于NCD，其中有1400万人死于70岁前，而这些早死多数是可以预防的。80%与NCD相关的死亡发生在像中国这样的发展中国家。——中国2型糖尿病防治指南（2013年版.前言）NCD主要包括肿瘤、心血管疾病、糖尿病。我国党和政府十分重视以糖尿病为代表的慢性非传染性疾病（慢病）的防治工作，糖尿病、高血压病的管理自2009年即已开始。我市近年来在慢病防控中开展了积极的工作，但缺乏专业化防治团队，防治的规范化、标准化不够是防治效果不理想的主要原因。《金昌市卫生局关于进一步加快推进全市慢病防控工作的通知（金卫发〔2014〕132号）》是具有重要现实意义的文件。文件：借助中华医学会在我市设立的“糖尿病教育标准化项目试点基地”平台，加强全市基层医师培训，在糖尿病患者发现、健康体检、健康教育和规范化治疗上下功夫，争取在整个慢病防控工作中先从糖尿病防治上取得突破口，为整个慢病防控工作的全面推进提炼经验。金昌市糖尿病专业委员会愿以此为契机，以规范糖尿病防治为突破口，积极推进我市慢病的进一步防治工作。糖尿病属慢性非传染性疾病（慢病NCD），高发病率（9.7%2010）、全身性损害、不能根治、终身治疗，使临床诊疗和防治庞杂而艰巨。当前，我国糖尿病防治仍存在如下现状：认知率低：患者、社会、公众甚至非糖尿病专业的医务人员对糖尿病的认知远远不足，多缘于糖尿病的症状特点和近期的低危害表象。还包括很多糖尿病工作者特别是基层，遵循循证医学诊疗的理念不足。造成糖尿病防治的依从性低，防治特别是早期防治的有效率低。诊断率低：多数已患糖尿病者未得到诊断（近2/3）。控制率低：已被诊断者，血糖、血脂、血压等指标控制率低（近2/3）。并发症发生率高：近2/3的糖尿病患者存在不同程度的慢性并发症。还有，糖尿病前期的患病人数远高于糖尿病患者。我市糖尿病防治现状：从我市糖尿病临床实践和局部健康检查报告显示，我市糖尿病发病情况与全国无异。但我市糖尿病防治状况更不乐观。至今全市尚无一家健全的糖尿病专科医院或糖尿病专科，糖尿病防治专业人员缺乏。不但落后于全国，甚至落后于周边地区。初步的摸底调查显示，部分社区、乡镇卫生院糖尿病诊断率甚至不到3%，而即使被检出和诊断的糖尿病患者，绝大多数也未能得到真正有效的糖尿病防治服务。“目前，我市累计发现2型糖尿病患者6152人，占全市人口的1.3%。糖尿病的早期发现、早期干预与早期治疗已成为我市慢病防控工作需要迫切解决的问题”---金卫发〔2014〕132号文件主要原因：—缺乏糖尿病防治的专业人员或团队；糖尿病防治规范化、标准化不够。—缺少专科化诊疗、降血糖方案不规范、降糖目标不明、并发症评估不清等。—糖尿病防控多流于形式和完成某种任务，并未达到政府对慢病防治的真正要求。广大糖尿病患者仍然处在持续的健康损害中。临床工作的规范化是糖尿病及其并发症防治取得成功的重要保证。《中国2型糖尿病防治指南》是以国内外临床医学实践和研究所产生的临床证据（即循证医学）为依据而制定，是临床工作规范化的学术文件和依据，是糖尿病临床工作的“圣经”。---《中国2型糖尿病防治指南（2013年版）》《中国2型糖尿病防治指南》自2003年开始编写，此后于2007年和2010年予以更新。2013年版为最新版。藉此新指南发布，我们共同学习，共勉，真正有效推动我市的糖尿病防治工作。循证，即遵循临床实践和研究的证据，重视对病人的终极关怀。非规范、非标准、非综合防治糖尿病不可能达到真正有效。指出糖尿病流行形势更为严峻要求尽早进行糖尿病的筛查更新了糖尿病综合控制目标调整对降糖治疗路径及药物的推荐强调对糖尿病心脑血管并发症的防治重视对特殊人群及相关疾病的管理2013中国2型糖尿病防治指南.新版指南的制定方向仍沿用既往指南，糖尿病的防治重点仍立足于三级预防0.671.042.284.59.711.60.682.122.715.550.101020304050601980年1986年1994年2002年2007-2008年2010年糖尿病患病率IGT患病率2013中国2型糖尿病防治指南.YuXu,etal.JAMA.2013;310(9):948-958.我国6次全国性糖尿病流行病学调查情况汇总a：城市人口糖尿病患病率，农村为1.8%；b：仅指城市人口IFG患病率，农村为1.6%；#：包括IFG(空腹血糖受损)、IGT(葡萄糖耐量异常)、IFG+IGT的总体患病率##ab患者比例(%)更新要点2013CDS指南2014ADA指南诊断指标切点值诊断指标切点值典型糖尿病症状(多饮、多尿、多食、体重下降)加上随机血糖检测≥11.1mmol/L有高血糖典型症状或高血糖危象的患者，随机血糖≥11.1mmol/L或或空腹血糖(FPG)≥7.0mmol/L空腹血糖(FPG)≥7.0mmol/L或或葡萄糖负荷后2h血糖≥11.1mmol/L口服葡萄糖耐量试验(OGTT)2h血糖≥11.1mmol/L或HbA1c≥6.5%无糖尿病症状者，需改日重复检查如无明确的高血糖，结果应重复检测确认•空腹状态指至少8h没有进食热量；随机血糖指不考虑上次用餐时间，一天中任意时间的血糖，不能用来诊断空腹血糖受损(IFG)或糖耐量异常(IGT)•1mmol/l=18mg/dl2013中国2型糖尿病防治指南.2014ADA糖尿病诊疗指南.2013中国2型糖尿病防治指南.对于采用标准化检测方法，并有严格质量控制，正常参考值在4.0%-6.0%的医院，HbA1c≥6.5%可作为诊断糖尿病的参考暂不推荐将HbA1c作为糖尿病的诊断指标我国HbA1c作为糖尿病诊断指标的资料相对不足HbA1c测定的标准化程度不够HbA1c作为诊断指标降低诊断的敏感性2013中国2型糖尿病防治指南.早治疗，早改善早筛查，早干预控制并发症一级预防二级预防三级预防2013中国2型糖尿病防治指南.早治疗，早改善早筛查，早干预控制并发症一级预防二级预防三级预防1.YuXu,etal.JAMA.2013;310(9)：948-958.2.YangWY.etal.NEnglJMed.2010;362(12):1090-1101.•一项杨文英教授牵头的全国糖尿病流行病学调查，纳入2007-2008年我国14个省和直辖市共46239例20岁以上成人。禁食一夜后，对受试者进行口服葡萄糖耐量试验，并测定空腹及2小时血糖水平。旨在了解中国成人的糖尿病患病率270.7%糖尿病前期患者(n=7167)单纯餐后血糖升高患者比例•2010年宁光教授牵头的一项全国性糖尿病流行病学调查，纳入来自全国31个省、市、自治区以及直辖市的98658例中国成年人，进行横断面调查150.1%纳入的我国人群(n=98658)糖尿病前期患者比例早筛查1.TanneD,etal.Stroke.2004Oct;35(10):2351-5.2.NorhammarA,etal.Lancet.2002Jun22;359(9324):2140-4.3.FordES,etal.JAmCollCardiol.2010Mar30;55(13):1310-7.4.GarberAJ,etal.EndocrPract.2008Oct;14(7):933-46.5.杜群等.中华内分泌代谢杂志.2004,20；223-226.6.PlantingaLC,etal.ClinJAmSocNephrol.2010Apr;5(4):673-82.7.DiabetesPreventionProgramResearchGroup.DiabetMed.2007Feb;24(2):137-44.8.ZhouXH,etal.Diabetologia.2010Sep;53(9):1867-76.9.DanknerR,etal.IsrMedAssocJ.2007Aug;9(8):592-6.10.XuW,etal.Diabetes.2007Jan;56(1):211-6.大血管疾病1-3进展为糖尿病的风险4,5肿瘤风险8,9微血管病变6,7糖尿病前期的危害其他如智力减退等10早筛查一项随机对照研究，纳入我国大庆577例IGT患者，随机分为对照组(n=138)及三种生活方式干预组(单纯饮食控制、单纯运动控制以及饮食+运动控制)(n=438)，积极干预持续6年，并进行长期随访，旨在评价强化生活方式干预对糖尿病风险及糖尿病相关血管并发症及死亡率的作用进展为2型糖尿病的百分比(％)随访时间(年)LiG,etal.Lancet.2008May24;371(9626):1783-9.6年干预风险的危险比：0.49(95%CI0.33-0.73)20年随访的危险比：0.57(95%CI0.41-0.81)02468101214161820对照组生活方式干预组10090807060504030201092.8%79.7%P＜0.05早筛查ZhouX,etal.DiabetesCare.2013Dec;36(12):3944-52.早筛查•纳入中国糖尿病和代谢紊乱研究中41809例成年受试者数据，所有受试者均未达到糖尿病诊断标准•备选糖尿病风险因素包括年龄、性别、BMI、腰围、收缩压、糖尿病家族史、教育程度及居住史；通过敏感性分析排除了教育程度和居住史2项风险因子•采用多元logistic回归模型计算糖尿病风险因子的β系数，将β系数×10并四舍五入到整数，来推导未确诊2型糖尿病人群的风险评分分值该评分系统在一项随访期为3年的前瞻性研究和一项于2009年开展的横断面研究中得到了验证更新要点未诊断2型糖尿病的风险评分系统判断糖尿病的最佳切点为25分，总分≥25分者糖尿病风险高，应行OGTT检查评分指标β系数分值评分指标β系数分值年龄(岁)腰围(cm)20-24——0＜75(男性)，＜70(女性)——025-340.393475-79.9(男性)，70-74.9(女性)0.280335-390.780880-84.9(男性)，75-79.9(女性)0.536540-441.0521185-89.9(男性)，80-84.9(女性)0.660745-491.2281290-94.9(男性)，85-89.9(女性)0.847850-541.29213≥95(男性)或≥90(女性)1.0281055-591.51515收缩压(mmHg)60-641.64816＜110——065-741.81418110-1190.1491BMI(kg/m2)120-1290.3463＜22——0130-1390.618622-23.90.1221140-1490.725724-29.90.2663150-1590.7868≥300.5445≥1601.00610糖尿病家族史(父母、同胞、子女)性别无——0女性——0有0.6236男性0.2172ZhouX,etal.DiabetesCare.2013Dec;36(12):3944-52.2013中国2型糖尿病防治指南.早筛查更新要点2013中国2型糖尿病防治指南.2010年指南2013年指南年龄≥40岁中国糖尿病风险评分指标分值年龄(岁)40-441145-4912年龄≥45岁•中国糖尿病风险评分表中年龄40-44岁与年龄45-49岁人群的评分仅相差1分，而基于新版指南建议高危人群应宜及早开始进行糖尿病筛查，故将除年龄外无其他糖尿病危险因素的人群的筛查年龄提前至40岁糖尿病高危人群筛查的年龄早筛查更新要点2013中国2型糖尿病防治指南.YANGWY.etal.NEnglJMed.2010Mar25;362(12)：1090-1011空腹血糖筛查简单易行，是常用筛查方法46.6%单纯餐后血糖升高患者比例2010年全