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第九章：外科感染病人的护理（SurgicalInfectionCare）surgicalinfectionAsurgicalinfectionisaninfectionthat(1)isunlikelytorespondtononsurgicaltreatment(itusuallymustbeexcisedordrained)andoccupiesanunvascularizedsite.外科感染的特点：①大部分是由几种细菌引起的混合感染。②多数有突出和明显的局部症状。③病变常常集中在某个局部，发展后引起化脓、坏死、愈合后形成瘢痕影响功能。一、分类(classification）：（一）、病因分类（Etiologicalclassification）1、非特异性感染(nonspecificinfection)如疖、痈、丹毒、急性胰腺炎、阑尾炎等。常见的致病菌有：葡萄球菌、链球菌、大肠杆菌、绿脓杆菌、变形杆菌等。2、特异性感染(specificinfection)：结核、破伤风、气性坏疽。（二）、病程分类（Progressclassification）1、急性感染（Acuteinfection）：病程小于三周2、慢性感染（Chronicinfection）：病程大于二月3、亚急性感染（Subacuteinfection）：病程三周～二月（三）、其他分类：1、原发性感染2、继发性感染3、混合性感染4、二重感染5、条件性感染6、医院内感染二、病因（Etiologicalfactor）：（一）致病性微生物（细菌、真菌、原虫等）◆粘附因子、荚膜或微荚膜◆胞外酶、外毒素、内毒素◆病菌数量（二）人体的防御能力1、局部情况：皮肤粘膜缺损；导管阻塞；局部组织缺血；皮肤粘膜病变；2、全身情况：严重病变（休克、糖尿病、尿毒症、肝衰）特殊治疗（激素、化疗、放疗）严重营养不良及爱滋病病人人体的三大屏障：机械屏障、理化屏障、免疫屏障四、病理变化(Pathologicalchange)：（一）非特异性感染（转归）1、炎症好转2、局部化脓3、炎症扩散4、转为慢性炎症（二）特异性感染1、结核感染2、破伤风、气性坏疽感染3、真菌感染外科感染的病理五、诊断(diagnosis)（一）临床表现(Clinicalsituation)局部症状：红、肿、热、痛、功能障碍。病理基础：充血、渗出、坏死。全身症状：轻者无全身症状。发烧、头痛、全身不适、乏力、食欲减退、白细胞↑代谢紊乱、营养不良、贫血、水肿。器官-系统功能障碍：休克、肾衰、呼衰、心衰等特异性表现：如破伤风的苦笑面容、气性坏疽的皮下捻发音（二）辅助检查(Assistexamination)：1、化验检查：血常规、尿常规、细菌培养＋药敏、肝功、肾功、蛋白、免疫等2、影象学检查：B超、X线、CT、MR等3、诊断性穿刺：六、治疗（Therapy）：原则：局部治疗与全身治疗并重①去除感染病因和毒性物质（脓液、坏死物质）②增强人体的抗感染和修复能力（一）局部治疗1、患部制动休息2、外用药3、物理疗法（热敷、超短波、红外线理疗）4、手术治疗（脓肿切开引流、严重感染器官的切除。深部脓肿可在B超、X线引导下作穿刺引流）（二）全身疗法：1、支持疗法：①休息②加强营养高热量、高维生素C.B.③降温④输血、输液、输蛋白⑤免疫疗法⑥糖皮质激素治疗2、抗菌素治疗3、多系统器官功能衰竭的防治4、中药治疗第二节：软组织的急性化脓性感染一、疖（furuncle)，俗称疔疮（一）病因：大多数为金黄色葡萄球菌或表皮葡萄球菌感染（二）、病理：一个毛囊及其所属皮脂腺的急性化脓性感染。常扩散至皮下组织，常见于头、面、背、腋窝、腹股沟、会阴等毛囊及皮脂腺丰富的部位。不同部位同时发生几处疖，或者在一段时间内反复发生疖称之为疖病。（三）、临床表现：红、肿、痛、锥性隆起、黄白色小脓栓、脓栓脱落、排脓、炎症消失、愈合。位于“危险三角区”的疖，感染可沿内眦静脉、眼静脉进入颅内海绵状静脉窦引起颅内感染，故不能挤压。疖病（四）预防：注意卫生、勤洗澡换衣、剪指甲。（五）治疗：早期热敷、外敷鱼石脂软膏；化脓后有波动感时可切开引流；口服抗菌素。二、痈(carbuncle)（一）、病因：金黄色葡萄球菌感染（二）、病理：多个相邻的毛囊及其所属皮脂腺或汗腺的急性化脓性感染。特点：多个脓头；多发生在颈部、背部等皮肤厚韧的部位。颈后痈俗称“对口疮”、背部痈俗称“搭背”。多见于免疫力低下的老人和糖尿病病人。（三）临床表现局部：微隆起，红紫色，界限不清，中央有多个脓栓，破溃后有多量脓液排除，中央塌陷如“火山口”状。全身：畏寒、发热、食欲不佳、白细胞计数↑。（四）治疗：全身治疗：休息、营养、镇痛剂、抗菌素。局部治疗：早期热敷，鱼石脂软该膏外敷；有脓液形成时切开引流，“+”“++”切口，深达筋膜，伤口用干纱布或碘仿纱条填塞。疖、痈的护理要点保持疖、痈周围皮肤清洁，防止感染扩散。避免挤压未成熟的疖、痈或感染病灶，尤其是“危险三角”的疖，避免感染引起颅内化脓性感染。伴有全身反应的病人，注意休息，加强营养。严格无菌操作，痈的创面、脓肿切开引流者，应及时换药，可服生肌散，促进肉芽生长。脓肿切开引流三、急性蜂窝织炎（acutecellulitis)（一）病因：致病菌主要是溶血性链球菌，其次为金黄色葡萄球菌，亦可以为厌氧性细菌。（二）病理：是皮下、筋膜下、肌间隙或深部蜂窝组织的一种急性弥漫性化脓性感染。特点是：病变不易局限，扩散迅速，与正常组织无明显界限。（三）临床表现：局部：浅表蜂窝织炎红肿、剧痛明显，向四周迅速扩散，病变部位与正常组织界限不清，中央部分常坏死；深部蜂窝织炎局部水肿、深压痛、全身症状重。新生儿皮下坏疽是一种由金黄色葡萄球菌引起的急性蜂窝织炎，皮下空虚、漂浮感、积脓多时有波动感。产气性皮下蜂窝织炎由厌氧菌（肠球菌、兼性大肠杆菌、拟杆菌、兼性变形杆菌、产气荚膜杆菌）引起。局部：进行性的皮肤、皮下组织及深筋膜坏死，脓液恶臭，局部有捻发音。全身：高热、寒战、头痛、乏力、白细胞计数↑；口底、颌下和颈部的蜂窝织炎，可发生呼吸困难甚至窒息，有时炎症可蔓延到纵隔。（四）治疗：•、患部休息、早期热敷理疗。•、广泛切开引流换药。•、抗菌素治疗。•、营养支持。四、急性淋巴管炎（acutelymphangitis)急性淋巴结炎（acutelymphadenitis)急性淋巴管炎分为网状淋巴管炎（丹毒）和管状淋巴管炎管状淋巴管炎分为表浅淋巴管炎和深部淋巴管炎表浅淋巴管炎：沿淋巴管走行有红线征，局部触痛。深部淋巴管炎：沿淋巴管走行有条形触痛区急性淋巴结炎：局部淋巴结肿大、疼痛和触痛。丹毒（erysipelas)（一）病因病理：致病菌为乙型溶血性链球菌。（二）临床表现：好发于面部和下肢，局部片状红疹，颜色鲜红，中间较淡，边缘清楚、略隆起，指压可退色，红肿区皮肤可有张力性水庖，引流区域淋巴结肿大。丹毒反复发作可发展为象皮肿。治疗•、休息、抬高患肢。•、50%硫酸镁湿热敷。•、静脉应用抗菌素，青霉素、红霉素、先锋类。•、下肢丹毒有足癣者应同时治疗。•、淋巴结化脓形成脓肿时切开引流手部化脓性感染（自学内容）气性坏疽（自学内容）第三节：全身性外科感染定义：致病菌侵入人体血液循环，并在体内生长繁殖或产生毒素而引起的严重的全身性感染或中毒症状，通常指脓毒症(sepsis)和菌血症（bacteremia)。脓毒症：（sepsis)是伴有全身炎症反应表现的外科感染的统称，如：体温、呼吸、循环等明显改变。菌血症：(bacteremia)在脓毒症基础上，细菌进入血液循环，血细菌培养阳性败血症：指致病菌侵入血液循环,持续存在,迅速繁殖,产生大量毒素,引起严重的全身症状脓血症：指局部化脓性病灶的细菌栓子或脱落的感染血栓，间歇地进入血液循环，并在身体的各处组织或器官内发生转移性脓肿者。菌血症：指少量细菌侵入血液循环内，迅速被人体的防御系统所清除，不引起或仅引起短暂而轻微的全身反应。毒血症：指大量的毒素进入血液循环、引起剧烈的全身反应。毒素可来自细菌、创伤、化脓破坏的组织，致病菌不进入血液循环而留在感染灶内。病因致病菌的量大致病菌毒力强机体抵抗感染能力低下常继发于严重创伤后的感染和各种化脓性炎症；体内长期置管和不适当的应用抗生素和激素常见致病菌：革兰氏阴性杆菌、革兰氏阳性球菌、无芽胞厌氧菌、真菌。一、脓毒症、菌血症的共同临床表现•1、起病急、发展快、突发寒战、高热，可达40-41℃，或体温不升。•2、头痛、头晕、胃肠道反应（恶心呕吐、腹胀纳差）、面色苍白或潮红、出冷汗。•3、神志淡漠或烦躁、谵妄甚至昏迷。•4、心率加快、脉搏细速、呼吸急促甚至困难。•5、代谢失调和不同程度的代谢性酸中毒。•6、严重者出现感染性休克、多器官功能障碍；也可出现黄疸或皮下出血、瘀斑等。辅助检查•血常规：白细胞计数↑，常大于20～30×109万，或降低，核左移，出现中毒颗粒。•尿常规：不同程度的氮质血症、溶血；尿中出现蛋白、管型和酮体等肝肾功能受损的表现。•寒战高热时作血液细菌培养或霉菌培养。（二）不同病原菌引起脓毒症的特点：1、G+细菌引起的脓毒症（主要由金葡菌引起）多见于痈、急性蜂窝织炎可有或无寒战，发热呈稽留热或弛张热。病人面色潮红，四肢温暖，常有皮疹、腹泻、呕吐，有转移性脓肿，易并发心肌炎。休克发生时间晚，血压下降慢，病人多有谵妄和昏迷。2、G-细菌引起的脓毒症（主要由大肠杆菌、绿脓杆菌、变形杆菌引起）临床特点：1、寒战或间歇热2、四肢厥冷3、“三低”现象：体温不升、低血白细胞计数、低血压；4、早期即可发生感染性休克，且持续时间长。3、无芽胞厌氧菌感染：约2／3厌氧菌感染伴有需氧菌感染，两类细菌的协同作用使组织坏死、形成脓肿。脓液有粪臭味。4、真菌性脓毒症：类似于革兰氏阴性杆菌，如寒战、高热、神志淡漠、嗜睡、甚至休克。由于常与细菌感染混合存在，不易鉴别。诊断：•根据临床表现作出初步诊断。•根据原发感染的部位、脓液的性质、判断为哪一类细菌引起的败血症。•血培养、脓液培养、药敏试验。治疗：•局部感染灶的处理，尽早，彻底充分引流。•抗菌素的应用，早期、大量、广谱、联合用药。•提高全身抵抗力，输血、输液。•对症处理，降温、冬眠等。第四节破伤风(tetanus)破伤风是由破伤风杆菌侵入人体伤口内，生长繁殖，产生毒素，所引起的一种急性特异性感染。破伤风杆菌的特点：●G+、厌氧、芽孢杆菌●存在于泥土人畜粪便中●不能侵入正常皮肤粘膜，只有从伤口侵入●生存条件—缺氧环境病理生理破伤风杆菌产生的外毒素：痉挛毒素与溶血毒素。痉挛毒素－－－导致随意肌紧张与痉挛，同时使交感神经兴奋过度引起血压、体温升高，心率加快，出汗。溶血毒素－－－局部组织坏死和心肌损害。临床表现：1、潜伏期平均6-10日。2、前驱症状：乏力头痛、嚼肌紧张、打哈欠、烦躁不安。3、典型的横纹肌痉挛收缩，最初嚼肌（苦笑），以后顺次面肌、颈项肌、背肌、四肢肌（角弓反张）、膈肌和肋间肌。4、可合并尿潴留、肺炎、呼吸困难、肌肉断裂、骨折。5、病程一般3—4周。6、并发症：窒息、肺部感染、酸中毒、循环衰竭特点：①每次发作持续数秒至数分。②声光、震动、触摸均能诱发。③发作间期肌肉不能完全松弛。④病人神志始终清楚，一般无高热。诊断与鉴别诊断：1、化脓性脑膜炎：可有颈项强直，角弓反张，但无阵发性痉挛，有剧烈头痛，高热，喷射状呕吐，神志不清，白细胞↑，脑脊液检查异常。2、狂犬病：有疯狗、猫咬伤史。以吞咽肌抽搐为主，咽肌应激性增强，病人听见或看见水流声就咽肌痉挛，剧痛，喝水咽不下，大量流涎。3、颞下颌关节炎、子癫、癔病等。预防：避免创伤；正确处理伤口；免疫疗法。1、自动免疫：注射破伤风类毒素（百白破三联疫苗）第1次0.5ml皮下注射；第2次1ml皮下注射（间隔4-6周）；一年以后第3次1ml皮下注射。可保持5-10年，以后5-10年强化注射一次。2、正确处理伤口：彻底清创，3%双氧水冲洗。破伤风类毒素的用量与间隔次用量ml间隔时间10.54-8周20.50.5-1年30.55-10年3、被动