产科麻醉及并发症

产科病人麻醉及并发症产科病人麻醉对像：产妇和胎儿选择麻醉原则是避免任何对母体和胎儿的有害抑制了解病情特点妊娠后期子宫增大，脏器上移呼吸道充血，频率快，麻醉抑制而缺氧基础代谢率增加14%，耗氧增加妊娠后期，心功能亢进，心率增快，心排量增加微循环减弱血流量增加，血液稀释脊柱改变麻醉药物通过胎盘时对胎儿影响血液学改变：总血容量增加25%~40%血浆容量增加40%~50%细胞容量增加20%白细胞增加8000~10000纤维蛋白原增加50%凝血因子、血小板不变血色素11~12g/dl，血球压积35%心肺功能改变：心排出量30%~50%心率增加15%~25%分钟通气量增加50%肺泡通气量增加70%功能残气量下降20%氧耗增加20%PaO2上升10mmHg，PaCO2下降10mmHg(BB下降5mmol/L）子宫对下腔静脉的压迫不容忽视，仰卧综合症发生率10%，平卧位时心排出量低于左侧卧位。产科麻醉临床指南做好围麻醉期评估1.病史和体格检查（特定病人、子痫、妊高症、肥胖、糖尿病等）2.分娩期血小板检查（对硬膜外操作影响，减少所带来并发症）3.血型筛查4.围麻醉期的胎心记录（防新生儿意外合并症发生）预防误吸进少量的清亮的液体可提高舒适感剖宫产无并发症的术前2小时可进中等量的清亮液体。（水、碳酸饮料、清茶、黑咖啡）固体应当禁食6-8小时抗酸剂、H2受体拮抗剂和胃复安。术前可用非颗粒抗酸剂、H2受体拮抗剂预防误吸。剖宫产麻醉选择全麻、硬膜外、腰麻、腰硬联合麻醉有人认为全麻诱导至胎儿娩出时间短于硬膜外且硬腰术中低血压发生率高有人认为硬腰麻醉比全麻切皮时间短，硬膜外比腰麻延长切皮时间，认为硬膜外麻醉增加母亲并发症，对低血压、脐动脉血PH值Apqar评分否有差异。剖宫产麻醉方法的选择基于某些因素，做到个体化。静脉液体扩容静脉扩容可减少低血压升压药使用麻黄素与苯肾上腺素能有效降低低血压。但麻黄素可降低脐动脉血的PH值。如无心动过缓，苯肾上腺素可改善胎儿酸碱状况，应优先选用。椎管内麻醉应具备的设备喉镜和各型镜片气管导管、管芯氧气源吸引器管路麻醉机支持血压、肌肉松弛和催眠药物CO2定量测定器心电、脉搏氧饱和度仪椎管内麻醉并发症并发症发生率局麻药的毒性，脊神经根损伤，麻醉平面过高和全脊麻，拔管困难和导管折断，硬膜外血肿、感染和截瘫，发生率顺序递减。局麻药毒性和血液中局麻药浓度过高直接相关。麻醉药量过大，误入血管是局麻药中毒的主要原因，硬膜外出血不一定发生药物中毒。脊神经损伤表现形式多样：椎管内麻醉后暂性神经功能障碍（TNS）是麻醉消失后短期内出现的神经症状，如臀部、大腿部的疼痛和感觉迟钝。神经根性病变是指神经支配区域的功能障碍，感觉障碍发生率高于运动障碍。马尾综合症指L2－S5神经功能受损，会阴部感觉消失，膀胱失张，下肢感觉运动减退。脊神经损伤重要原因是局麻药物毒性。所有局麻药都有潜在的神经毒性,特别是浓度过高或使用时间过长时。5%利多卡因蛛网膜下腔注射时,TNS和马尾综合症发生率较高,依次为地卡因和布比卡因。截石位和膝关节弯曲位，腰神经丛受牵拉，易发生此类并发症。地卡因、普鲁卡因配制时需在体外摇匀，否则接触部位高浓度局麻药也可致马尾神经损伤。高浓度葡萄糖有神经纤维脱髓鞘作用，肾上腺素浓度高于1:20万可能导致脊髓缺血。氯普鲁卡因PH值仅为3.3，禁用于腰麻或腰硬联合麻醉。脊神经损伤脊髓神经前根受损：下运动神经原综合症：表现为肌力减弱或丧失，肌萎缩，反射消失，节段性瘫痪；后根损伤：疼痛，椎管区域感觉异常，麻木，反射性痉挛；交感受损：灼痛截瘫是椎管内麻醉少见但严重的并发症，发生原因包括血肿，局麻药毒性，置管压迫，注入过量空气，脓肿，操作粗暴损伤，肾上腺素过量，脊髓缺血等。压迫对脊髓引起的损伤与压力大小、压迫速度、受压部位相关，快速压迫导致感觉和运动短时间内丧失，如减压不及时，则功能不易恢复。一般来说大小15ml以上的硬膜外血肿即可形成压迫，但年轻人因有椎间孔与硬膜外相通可能起到减压作用，而70岁以上高龄患者椎间孔闭塞，黄韧带弹性减退更易形成压迫。除直接压迫脊髓，脊髓血管受压闭塞或炎症闭塞也是重要因素。脊髓腰膨大T12，L1-5，S1-2等8节脊神经组成；一般T12—L1椎体下缘正对T10—L2椎体腰膨大，但可有1cm左右变动，故美国ASA建议腰麻不采用L2-3以上间隙穿刺。脊髓血供较差从颅内椎动脉发出前脊髓动脉和两条后脊髓动脉十分细长，血管内压力渐降，易受低血压，血管加压药的影响导致缺血；前脊髓动脉病变：运动障碍（前脊髓动脉综合症）后脊髓动脉病变：感觉障碍（深感觉消失，痛、温觉存在，皮肤与腱反射消失，称后脊髓动脉综合症）局麻药毒性0.25%布比卡因，术后持续镇痛发生并发症较多，故多采用局麻药+阿片类药物。利多卡因腰麻后TNS受到高度重视•重比重（5%）利多卡因因有马尾综合症和顽固性骶神经根刺激及短暂神经症状（TNS），发生率4%--36%，故已几不应用。•血管收缩药增加局部缺血，减少局麻药吸收，并直接作用于脊神经产生毒性，肾上腺素增强了蛛网膜下腔内利多卡因的损伤作用，不建议使用•利多卡因浓度低于2.5%是有益的，但不能证明可完全防止TNS。脊麻并发症暂时性神经综合症（TransientNeurologicSymptomsTNS）1、典型表现：术后24小时出现腰背部疼痛，并放射到双测臀部和下肢。疼痛区域痛觉过敏或感觉迟钝，无肠道及膀胱功能障碍，不伴随运动神经及反射障碍。具有自限性，非甾体类抗炎止痛药对之有效。2、TNS的机理上不清楚，与马尾神经综合症不同的是TNS不引起感觉或运动神经的功能障碍。影像学上没发现有脊髓和神经根的变化，同时，也没发现体觉有发电位、肌电图、传导速率等电生理的研究也没发现有异常。3、发病率：4％－37％。TNS发病率主要影响危险因素手术体位及术式1、截石位30－36％2、膝关节镜检18－22％3、俯卧折刀位13％4、仰卧位4－8％5、俯卧位0.4%妊娠妊娠妇女对TNS的耐受性提高，剖腹产TNS的发生率明显低于其它手术。其它肥胖和术后早期行走等因素均能增加TNS的发生率。TNS病因研究机械性损伤TNS的潜在原因：穿刺损伤截石位或折刀位过分牵拉肢体造成神经缺血、局麻药分布不均局麻药中加用高渗葡萄糖术后早期活动造成肌肉痉挛、脊神经节激惹TNS病因研究肾上腺素肾上腺素！！！局麻药中加入肾上腺素能显著增加局麻药的神经毒性，加重感觉功能缺陷和神经的形态损害。机制：1、局部血管收缩2、缓慢局麻药的吸收3、增加神经暴露于局麻药的时间使用建议浓度＜1:400000～1:500000病例某某，女，29岁，体重70kg，胎儿窘迫，子宫下段剖宫产术。术前检验：红细胞计数3.43*1012/L，血红蛋白量116g/L，白细胞计数11.3*109/L，血小板103*109/L，PT11.5s，PT活动度99.0%，INR0.96，TT17.1s，FIB2.713g/L，活化部分凝血活酶时间26.6s，心电图无异常。术前血压105/75mmHg。9：00时入室测血压110/70mmHg，心率91次/分，呼吸频率20次/分，V24E惠普心电监护仪动态观察，选择L1-2硬膜外穿刺术，操作顺利，向尾段置管，硬膜外腔留管3cm，回抽无异常。9：20平卧注试验量2%利多卡因5ml（不含血管收缩剂），隔3分钟测试无平面，但主诉腿发热感，遂给2%利多卡因7ml，注药5分钟后测平面T10-L5痛感减轻，再追加2%利多卡因5ml，35分钟后追加2%利多卡因3ml，麻醉55分钟内共用2%利多卡因20ml。考虑胎儿窘迫，开始手术。10:00剖出一男婴，曾有痛感，双下肢能活动。婴儿剖出后，静脉注射催产素20u，病人出现呼吸困难，全身发抖，为防止羊水栓塞，静注地米20mg，非那根25mg，阿托品1mg，面罩吸纯氧。此时血压120/70mmHg,心率95次/分，呼吸频率25次/分。10分钟后病人呼吸好转20次/分，循环好，测平面T9-L4。10：50主诉头痛，双下肢有难以忍受的麻木、酸胀，针刺样痛，后开始烦躁。查双侧瞳孔不等大，左大右小，测麻醉平面T3-S5，有波动性升降。急请神经内外科会诊，病人双下肢呈软瘫状，肌张力“0”级，左侧瞳孔大于右侧，舌偏斜。急做腰椎、头颅CT及磁共振，未见异常。测脑脊液压力为220mm水柱，压颈试验320mm水柱，终末为0。脑脊液为黄色，蛋白39.9g/L，所使用药物随即封存，查无误。第二天，平面升至T2,行呼吸机支持，对症处理。因治疗无效，1周后死亡，家属拒绝尸检。分析原因：脊髓血管畸形；急性播散性脑脊髓炎；上升性脊髓炎；麻醉药物毒性所致的急性免疫系统改变；用错药物；穿刺神经损伤。曾邀国内专家会诊，尚无定论。－出血并发症硬膜外或脊麻后血肿1：150000完全抗凝是神经干、外周神经阻滞和脊神经阻滞禁忌抗凝疗法、药源性或特发性凝血障碍、血小板减少，穿刺和置管损伤是硬膜外或脊髓血肿的主要原因。抗凝治疗程度与出血密切相关•低浓度华法林（INR2.0）和非甾体抗炎药（NSAIDs）可能增加硬膜外血肿风险。•抗血小板药噻氯匹定（tidopidine），作用持续14天•抗血小板药凝集单克隆抗体（Abciximab），作用持续48h•阿司匹林和萘普生可减低血小板功能达2周左右•华法令抗凝，术前应停用并检测INR，小剂量华法令（INR2.0）不增加出血，但华法令与COX抑制药或水杨酸合用增加出血。•术中暂时抗凝（术前置入硬膜外导管且无神经损伤），一过性使用抗凝药，且在应用肝素前1h（心脏手术24h）行硬膜外操作为可接受风险。•皮下注射小分子肝素，应尽可能在肝素效应变低时穿刺和拔管。每12h给一次低分子肝素增加脊髓血肿的危险，美国已发生52例。硬膜外穿刺操作应距低分子肝素使用12h以上。血小板8万/mm3，被认为是可以接受的椎管内麻醉指征。•产科病人凝血异常及血小板减小症较为常见，血小板数量的安全低限尚不明确，轻度先兆子痫可能处于高凝状态，而重度先兆子痫可能处于低凝状态，除血小板计数外应测定纤维蛋白原、PT、PTT时间。感染并发症菌血症时腰穿是引起脑膜炎的危险因子；应用抗生素可预防腰穿诱发脑膜炎；但均缺乏循证医学依据。硬膜外脓肿：2-3日后出现，表现为严重背痛，局部紧张，发热。仰卧位低血压综合征仰卧位低血压综合征通过放射学检查发现，在平卧位时约有90％临产妇的下腔静脉被子宫所压，甚至完全阻塞，下肢静脉血将通过椎管内和椎旁静脉丛及奇静脉等回流至上腔静脉。因此，可引起椎管内静脉丛怒张，硬膜外间隙变窄和蛛网膜下腔压力增加。平卧位时腹主动脉也可受压，从而影响肾和子宫胎盘血流灌注，甚至减损胎盘功能。有报道约50％产妇于临产期取平卧位时出现“仰卧位低血压综合征”，表现为低血压、心动过速、虚脱和晕厥仰卧位低血压综合征为预防仰卧位低血压综合征，产妇最好采用左侧倾斜30体位，或垫高产妇右髋部，使之左侧倾斜20~30o，这样可减轻巨大子宫对腹后壁大血管的压迫开放上肢静脉，给予预防性输液剖宫产术中低血压：定义：较基础血压下降20%~30%发生率：硬膜外麻醉12%~29%，腰麻30-50%伴随症状：恶心、呕吐、困倦、意识障碍甚至心跳骤停子宫血流与母体血压成比例，胎盘血流无自体调节功能，故子宫血流下降可引起胎盘灌注减少，可导致胎儿低血压、酸中毒、中枢神经损害。原因：阻滞阶段的交感神经活性下降，腹腔和下肢静脉血管扩张导致左心前负荷和心排出量减低，小动脉扩张，左心后负荷降低，疼痛减轻和肾上腺髓质分泌减少，循环内儿茶酚胺下降，促发低血压；子宫压迫下腔静脉，局部麻醉药吸收后的循环效应。胎儿心动过缓：常因缺血缺氧所致，但与母体低血压的程度和时间阈值仍不确定，血液内儿茶酚胺浓度，局麻药的全身作用等因素均有影响。产妇低血压的治疗：体位：左侧卧位有助于减轻下腔静脉压迫综合症，托起子宫有更确切的效果；血管加压药：麻黄碱（5~15mg）可使小动静脉