基于社区医疗的慢性疾病数字化管理模式研究

基于社区医疗的慢性疾病数字化管理模式研究西安交通大学第一医院举例说明背景需求保障措施工作目标重点任务总体思路提纲一、目前我国疾病防治的基本现状•1、慢性疾病已经成为我国死亡的主要原因，尤其是心血管疾病发病率明显上升，已经成为我国居民的头号杀手；•2、医疗卫生资源严重不足，医疗卫生资源分布极为不合理，城乡差距巨大；•3、医疗卫生管理体系存在结构上的缺陷，大城市三级甲等医院形成区域性垄断机构，与基层医疗卫生机构争抢医疗市场，基层医疗卫生机构生成空间严重被压缩，医疗资源不足和浪费同时并存。•4、重医院建设、重疾病治疗、轻疾病预防、轻疾病管理现象严重；慢性病死亡多在出院后在家期间。背景需求一、47人居民主要死亡原因及变化2009年我国农村居民主要疾病死因构成比（%）1990～2009年我国农村居民心血管病死亡率变化背景需求二、背景需求三如何整合现有医疗资源既是医疗改革的重大问题，也期待解决的学术问题•1、现有医疗资源的整合利用，社区医疗体系完善和功能实现。县乡医疗卫生人员水平低下，具有大专以上学历的只占21.6%，无专业学历从医者达16.5%，而且无规范的培训制度；•2、医院管理结构的改革；参考企业治理结构，董事会--职工代表大会、医院院长--管理团队（包括学术委员会）、监事会等相互制衡的结构体系，去行政化是其当务之急。•3、医疗公益性是社会保障体系的一个环节，医疗公益性是政府的基本职能，医院、医疗卫生工作者是完成政府职能的载体，而不是医疗公益性本身。医院、医疗卫生工作者是舟，政府医疗公益性是货，如果无货则医院这个公益事业之舟无法承载政府和老百姓希望之重。•4、广大群众经济收入较低，不能长期承担疾病的医疗费用；完善合理的医疗保障政策及其落实。背景需求四、整合利用现有医疗资源，完善社区医疗体系---目前我国社区医疗体系的短板•1、目前社区医疗体系硬件建设基本完成，但是不会使用；•2、社区医疗体系的管理结构，管理结构图不清晰，行政管理力度不够；•3、管理机制乏力，考核监督不够，绩效管理松散，激励措施不力；•4、基层业务人员业务水平底下，远远不能适应广大群众日益增长大健康需求。•5、全科医生人才缺口巨大，已经成为基层人才需求的镜中花、水中月，等待全科医生人才到位后再建立社区医疗管理体系等待观望思想在医疗卫生管理中蔓延。总体思路一、以数字化医疗为基础，补齐社区医疗短板---完善社区医疗体系、促进其功能实现。•1、政府主（引）导、监督、协调，专家指导、企业参与、基层实施、以惠民为出发点的社区医疗卫生体系建设；•2、以现有成熟先进的科技成果转化推广为抓手，落实国家科技成果下乡惠民政策、探索社区医疗卫生工作运行新机制。•3、充分发挥已经建成的农村医疗卫生行政网络和数字网络作用，利用数字化医疗技术有效整合农村医疗卫生资源，使得现有的医疗卫生资源作用最大化。•4、充分发挥现有基层医务人员的作用，将调动现有基础医疗卫生人员工作积极性作为医疗卫生管理工作的重点，以提高基层医疗卫生服务能力和服务质量。总体思路二、总体思路三、三、采取先示范，后推广策略总体目标•1、以行政区划为基础，首先建立县（区）、乡（镇）、村三级慢性病网络数字化防治体系，成功后推广到整个社区医疗卫生管理过程中；•2、以国家科技成果进入社区、乡镇的政策为契机，建立基层医生网络培训、考核、管理机制，以解决基层医疗水平低下问题，从而提高重大慢性病防治水平，缓解看病难、看病贵现状；•3、充分发挥中心城市大医院大技术和人才优势，以数字化医疗技术为节点，建立以惠民为出发点的大健康、大医疗“航母战斗群”，即区域医疗卫生中心—社区医疗卫生体系全面合作模式，一方面有利于解决大的医疗机构间恶性竞争局面，同时解决了基层医疗单位、社区医疗单位技术和管理落后的难题，并有利于建立科技成果应用和转化的长效机制。工作目标一、阶段目标---核心内容示范•1、建立慢性疾病网络数字化随访管理系统平台，提高其防治水平及效果，减少医疗成本；•2、规范区县以下基层医务务人员的业务培训，并形成常态化培训制度，以解决基层医务人员水平低下的问题；•3、对广大人民群众及患者进行健康教育，疾病知识普及，以提高广大人民群众健康和疾病意识。工作目标二、慢性疾病网络数字化随访管理系统平台建立及应用•1、以“慢性病网络规范化管理系统”为技术依托，建立各个示范区网络数字化随访管理系统平台；•2、以示范县为中心，以乡镇医院为重点，以村卫生室为工作单元，建立农村慢性病防治网。•3、完成终端使用人员的培训。重点任务一、成果来源：自主研发独立知识产权。1、《慢性病网络规范化管理系统》（软著登字0418455）2012-02092、《成人常见疾病专家诊断系统》2011-05-01慢性病网络数字化随访管理系统平台示意图重点任务二慢性病网络数字化随访管理系统平台包括：1、高血压综合防治网络数字化随访管理系统平台2、慢性心力衰竭防治网络数字化随访管理系统平台3、大骨节病防治的网络数字化随访管理系统平台4、克山病防治网络数字化随访管理系统平台5、出生缺陷防治网络数字化随访管理系统平台……….“网络数字化随访管理系统平台”主要功能•1、数据库，可供多方查询，包括：•患者资料•最新各类治疗指南•健康教育知识•其他医疗卫生方面信息等。•2、功能模块：•疾病随访管理、治效评估、现患趋势分析等•网络-网络互动•网络-移动通信互动。重点任务三、建立基于网络的慢性疾病三级防治体系•建立项目组指导下的县、乡（镇）、村慢性疾病三级防治体系。县为一级结构，乡镇为二级结构、村为三级结构。重点任务四、慢性非传染性疾病县、乡、村三级网络数字化随访管理体系县级卫生局及相关行政部门高血压及相关疾病综合防治---“百元工程”•1、“百元工程”指：每人每年高血压治疗费用100元人民币；•2、示范区高血压患者纳入高血压综合防治网络数字化随访管理系统平台管理。•3、尽可能做到纳入率80%以上，力争纳入患者高血压病的知晓率到95%、服药率95%、控制率70-75%，降低高血压及其相关的心脑肾疾病的患病率、致残率、致死率。重点任务五、成果来源：自主研发结合JNC-Ⅶ、WHO及中国指南。心力衰竭规范化治疗和管理重点任务六•1、心力衰竭患者纳入慢性心力衰竭防治网络数字化随访管理系统平台管理。•2、力争《心力衰竭防治指南》执行率达到80%以上。使得慢性心力衰竭患者预后和生活质量的明显改善。•3、效果评价指标：死亡率、住院率、心功能分级、六分钟步行距离。成果来源：国际国内“心力衰竭防治指南”大骨节病规范化治疗和管理•1、治疗：大骨节病纳入大骨节病防治网络数字化随访管理系统平台管理。力争建档随访管理率达到100%。对现患病人规范化治疗，力争治疗率达到95%以上，治疗总有效率达到80%以上。•2、监测：对示范区7～12岁儿童大骨节病进行三年动态监测，掌握大骨节病X线患病率、干骺端、骨端阳性率，精确确定大骨节病的病情。•3、预防：在示范区进行粮仓改造或管理，力争90%以上农户入仓粮食含水率和T-2毒素含量达到国家标准。7-12岁儿童采取亚硒酸钠加多维片预防。力争全覆盖。大骨节病预防达到国家控制标准。重点任务七、成果来源自主研发克山病规范化治疗和管理•1、在原有病例资料基础上，再次通过逐户调查确诊各型克山病患者。纳入克山病防治网络数字化随访管理系统平台管理。力争克山病患者100%纳入系统平台的管理。•2、推广慢性克山病基本治疗方案“亚硒酸钠（补硒）+卡托普利+美托洛尔”，治疗随访5年，以期缓解慢性克山病病情，提高患者生活质量，降低病死率，同时降低潜在型克山病新发及其转慢率。重点任务八、成果来源自主研发出生缺陷规范化治疗和管理•1、示范区出生缺陷纳入“出生缺陷防治网络数字化随访管理系统平台”管理，确定时间和空间分布情况以及出生缺陷的主要类型。登记管理率达到90%以上。•2、开发远程专家会诊模块，对相关基层卫生工作人员、和育龄期妇女开展在线咨询和技术指导。•3、在示范点推广育龄妇女从计划怀孕时起至怀孕后三个月末期间补充“叶酸增补剂+硫酸亚铁制剂”，以改善妇女孕期的营养状况，减少出生缺陷（包括神经管畸形）发生率。重点任务九、成果来源自主研发慢性心力衰竭数字化管理方法•1、慢性心力衰竭数字化管理信息网格平台举例说明慢性心力衰竭数字化管理方法数据库管理方法受众分享技术支撑通讯技术互联网技术通讯设施终端互联网浏览受众健康知识数据库SP•2、慢性心力衰竭数字化管理径路举例说明移动电话随访管理平台宽带网络随访管理平台移动短信随访管理平台One-on-one门诊随访平台慢性心力衰竭数字化管理方法健康教育：正确的生活方式诊疗指导：规范的诊疗程序疗效评估：及时的疗效回馈数据库•心衰患者信息•心衰健康知识信息•心衰生活方式信息•心衰疾病咨询信息•心衰治疗方案信息•地方医疗机构信息数字化心力衰竭随访管理系统地方医疗机构随访管理平台患者咨询及时解决患者存在的医疗问题•3、慢性心力衰竭数字化管理内容举例说明慢性心力衰竭数字化管理方法•4、慢性心力衰竭数字化管理、服务体系举例说明慢性心力衰竭数字化管理方法•5、慢性心力衰竭数字化健康教育系统支持服务体系举例说明慢性心力衰竭数字化管理方法•6、慢性心力衰竭数字化网络门户举例说明慢性心力衰竭数字化管理方法1)存储慢性心力衰竭医疗档案、满足三个维度要求；2)存储慢性心力衰竭相关学术资料、政策法规；3)为用户提供直接和间接慢性心力衰竭数据服务。•7、慢性心力衰竭数字化管理信息数据中心功能举例说明数据中心建设模型•物理存储结构;•主数据服务引擎；•数据安全控制引擎。慢性心力衰竭数字化管理方法数据中心建设物理结构元数据技术主数据技术•8、慢性心力衰竭数字化管理信息数据中心建设方法举例说明•9、服务平台的作用：资源整合、解构、析构方法慢性心力衰竭数字化管理方法举例说明1)数据交换1)区域数据共享与协同医疗服务；2)冲击小；3)服务安全。2)模型和标准1)信息交换“通用”模型；2)数据交换标准，Schema和编码规范。慢性心力衰竭数字化管理方法•10、服务平台功能实现技术举例说明1)慢性心力衰竭医疗档案管理系统；2)协同医疗服务转诊管理系统；3)慢性心力衰竭管理研究系统；4)慢性心力衰竭管理监管、考核系统。慢性心力衰竭数字化管理方法采用三层体系架构解决方案•11、服务平台功能及其技术实现方案举例说明慢性心力衰竭数字化管理方法•一级、二级和三级服务平台均设服务终端，以满足居民就近服务的需要。•数据中心设立在市中心服务平台，县级和乡级不设立数据中心。•政府支持是慢性心力衰竭数字化管理示范工程建设的关键。•12、慢性心力衰竭数字化管理示范举例说明一、组织结构•1、政府层面。设立相关部门联合领导小组和监督小组。负责项目所涉各部门的协调、支持性政策文件的制定、对专家层面和基层层面项目实施工作实时监督，对项目完成质量结果进行考核。•2、专家层面。设立专家顾问小组、专家执行小组、各子项目执行专家工作小组。此种结构可以使项目整体和子项目管理扁平化，解决专家与推广工作人员和基层工作人员的协调问题。•3、基层推广应用层面。成立基层示范区工作组，包括基层示范区工作领导小组、基层示范区工作监督小组、基层示范区工作执行小组。分别与政府层面和专家层面相衔接。保障措施二、实施路径创新省级项目组慢性非传染性疾病数字化随诊管理系统行政保障省科技厅、省卫生厅等主管部门基层牵头组织单位（咸阳市科技局）咸阳市卫生局等业务主管部门县级政府乡镇政府村委会县级医疗计生机构村卫生所乡镇医疗计生机构技术示范应用人员培训健康教育技术示范药品投放技术推广慢性非传染性疾病数字化随诊管理系统高血压及相关疾病防治百元工程心力衰竭规范化治疗和管理技术大骨节病规范化治疗和管理技术克山病规范化治疗和管理技术出生缺陷规范化治疗和管理技术保障措施三、实施利益分及经费管理•1、涉及成果推广过程中新产生的成果和资金使用分配两个方面。•2、成果推广过程中新产生的成果知识产权，项目牵头承担单位与其他承担单位按贡献按工作量和重要性进行平衡分配。•3、严格按照本单位财务制度管理经费，由专