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1第三军医大学理论与实验课教案首页第4次课授课时间2016年11月21日第1-3节课教案完成时间2016年8月6日课程名称耳鼻咽喉头颈外科学教员杨俊慧职称副教授专业层次临床医学专业5年制本科年级2013级授课方式理论课学时3授课题目（章，节）第三篇第一章咽的应用解剖及生理学第四章咽炎第五章扁桃体炎第六章腺样体疾病第七章咽部脓肿基本教材、主要参考书和相关网站基本教材：《耳鼻咽喉-头颈外科学》，田勇泉主编，人民卫生出版社，第八版，参考书：《实用耳鼻咽喉科学》，黄选兆主编，人民卫生出版社，第二版，相关网站：http：//教学目的与要求：了解：1.腭扁桃体的结构特点。2.咽后及咽旁间隙。3.急、慢性咽炎的病因、临床特点。4.急、慢性扁桃体炎的病因。5.扁桃体手术方法。理解：1.咽淋巴环的概念及其临床意义。2.扁桃体炎的临床表现。3.鼻咽部、口咽部、喉咽部的划分及主要解剖结构。4.咽炎与咽感觉异常的鉴别。5.急性扁桃体炎临床分类（充血性，化脓性）。6.腺样体肥大治疗的意义。掌握：1.急性咽炎的全身治疗与局部治疗方法。2.慢性扁桃体炎的诊断依据。3扁桃体炎的常见并发症4.扁桃体周围脓肿的诊断性穿刺及切开引流。教学内容与时间分配：共120分钟1.咽的应用解剖20分钟2.咽的生理功能20分钟3.急性咽炎15分钟、慢性咽炎20分钟4.扁桃体疾病20分钟5.腺样体疾病20分钟6.小结5分钟教学重点与难点：重点：1.鼻咽顶及侧壁的主要结构。2.慢性扁桃体炎的诊断。3.扁桃体切除术的适应症。4.增殖体肥大的诊断。难点：1.咽淋巴环的理解及临床意义。2.慢性咽炎的治疗。3.扁桃体切除的时机的掌握。4.增殖体肥大的影像学表现。教学方法与手段：课堂讲授,多媒体教学,通过身边亲友同学的病例了解耳鼻咽喉头颈外科学的范畴与特点,同时重点内容进行小结，出思考题和指出知识要点。教学组长审阅意见：签名：年月日教研室主任审阅意见：签名：年月日2第三军医大学理论与实验课教案续页基本内容教学方法手段和时间分配第三篇咽科学第一章咽部应用解剖学与生理学(一)咽的分部共分三部分：鼻咽、口咽、喉咽（颅底、硬腭、舌骨、环状软骨下缘）（一）鼻咽部1、顶壁：为蝶骨体及枕骨底部，呈穹窿状。2、后壁：C1-2顶、后壁交界处，淋巴组织团块→腺样体：形似半个剥了皮的桔子，表面不平，有5-6条纵形沟隙，居中的最深形成中央隐窝。6-7岁时最大，10岁后逐渐退化萎缩。3、前方：借后鼻孔与鼻腔相通。4、下方：与口咽相延续。5、侧壁：咽鼓管咽口、咽隐窝（二）口咽部介于软腭与会厌上缘平面之间，后壁平对第2、3颈椎，前方经咽峡与口腔相通。咽峡由悬雍垂、软腭游离缘、舌背、两侧腭舌弓及腭咽弓共同构成。腭舌弓与腭咽弓之间是腭扁桃腺。舌根与会厌之间有舌会厌正中襞，左右的浅凹陷为会厌谷。（三）喉咽部又称下咽，位于会厌上缘与环状软骨下缘平面之间。向下连接食管，该处有环咽肌环绕。后壁平对第3～6颈椎。前面有会厌及杓会厌襞与杓状软骨围成的喉口。喉口两侧有两个较深的隐窝为梨状窝。二、咽壁的结构符合消化道壁组织学，即四层结构：粘膜层、纤维层、肌层、外膜层。三、筋膜间隙：多媒体图片示鼻咽部各壁。重点掌握腺样体的位置和重要性。10分钟多媒体图片示口咽部解剖。多媒体图片喉咽部解剖。多媒体图片5分钟3第三军医大学理论与实验课教案续页基本内容教学方法手段和时间分配1．咽后隙→内含咽后淋巴结2．咽旁隙→咽旁隙后隙走行有众多大的血管及神经。内侧借颊咽筋膜及咽缩肌与同侧扁桃体相邻。四、咽部的淋巴组织咽淋巴环（Waldeyer)：咽粘膜下淋巴组织丰富，较大淋巴组织呈环状排列，称为咽淋巴环。内环：主要由咽扁桃体（腺样体）、咽鼓管扁桃体、腭扁桃体、咽侧索、咽后壁淋巴滤泡及舌扁桃体构成成内环。外环：主要由咽后淋巴结、下颌下淋巴结、颏下淋巴结等组成。（一）．腺样体位于鼻咽顶后壁交界处的淋巴组织，表面不平，一般在6～7岁最大，10岁后萎缩。（二）．腭扁桃体俗称扁桃体，位于舌、咽腭弓间的扁桃体窝内，扁桃体的外侧有一层包膜，与咽上缩肌相邻，它们间有一潜在间隙，称扁桃体周围脓肿，扁桃体内侧游离面有许多伸向扁桃体实质内的隐窝，易为病毒、细菌存留，形成感染。扁桃体上端粘膜与舌腭弓、咽腭弓相连，为半月襞，下端由舌腭弓延伸至扁桃体表面，为三角襞。扁桃体的动脉供应：（1）腭降动脉；（2）腭升动脉；（3）面动脉的扁桃体支；（4）咽升动脉扁桃体支；（5）舌背动脉。五、咽的血管、神经和淋巴动脉：颈外动脉的分支，有咽升动脉的咽支、甲状腺上动脉、面动脉的腭升动脉及及腭降动脉、舌背动脉等。静脉：咽静脉丛→翼丛→面静脉及颈内静脉。神经：咽丛由舌咽神经、迷走神经及交感神经干的颈上神经节构成。掌握咽淋巴环的组成。10分钟多媒体图片说明。多媒体图片说明。5分钟4第三军医大学理论与实验课教案续页基本内容教学方法手段和时间分配六、咽的生理学1、呼吸功能：气流出入通道，咽粘膜下腺体组织丰富，对气流有调节温度、湿度及清洁作用。2、言语形成。共鸣腔3、吞咽功能。4、防御保护功能。咽反射5、调节中耳气压功能。6.扁桃体的免疫功能：含吞噬细胞，制造具有免疫力的细胞和抗体:如T细胞、B细胞、吞噬细胞、免疫球蛋白等。第三篇咽科学第四章咽炎第一节急性咽炎（一）概念：咽粘膜、粘膜下组织和淋巴组织的急性炎症。常为上呼吸道感染的一部分，常见于秋冬及冬春之交。（二）病因：1．病毒：以柯萨奇病毒、腺病毒、副流感病毒多见。2．细菌感染：以链球菌、葡萄球菌及肺炎双球菌多见，以A组乙型链球菌感染最为严重。3．环境因素：如干燥、粉尘、烟雾、刺激性气体等。（三）临床表现：起病急1、咽干、咽痛、灼热。2、吞咽时加重。3、全身症状：发热、头痛、食欲不振、四肢酸痛等。4、炎症波及喉部→声嘶、咳嗽等。5、查体：粘膜充血、水肿等。（四）诊断和并发症：根据病史、症状、体征即可诊断。常见并发症：中耳炎、鼻窦炎、喉炎、气管炎及肺炎、急性脓毒性咽炎，多媒体图片说明。10分钟典型症状为空咽时比咽水或食物时疼痛更加明显。15分钟多媒体图示急性咽炎。5第三军医大学理论与实验课教案续页基本内容教学方法手段和时间分配可能并发急性肾炎、风湿热及败血症等。应注意是否为急性传染病的前趋症状或伴发症状。若发生假膜性坏死，应首先排除血液病等严重的全身性疾病。1.治疗1.抗感染；2.全身对症；3.中医中药；4.局部含化片等。第二节慢性咽炎（一）概念：是指咽部粘膜、粘膜下及淋巴组织的弥漫性炎症。病程长、顽固。（二）病因（分为局部因素和全身因素）：1、急→慢：急性咽炎反复发作转为慢性；2、鼻部疾病及呼吸道慢性炎症：如慢性鼻窦炎、扁桃体炎等；3、烟酒，粉尘，有害空气，辛辣食物等；4、全身各种慢性疾病，如贫血、便秘、下呼吸道慢性炎症、心血管疾病等。（三）病理1、慢性单纯性：咽粘膜层慢性充血，粘膜下结缔组织及淋巴组织增生，粘液腺肥大，分泌亢进；2、慢性肥厚性：咽粘膜慢性充血、肥厚，粘膜下有广泛的结缔组织及淋巴组织增生，形成咽后壁颗粒状的隆起，有时甚至融合化脓。若咽侧索淋巴组织增生，则该处呈条索状增厚。3、萎缩性咽炎与干燥性咽炎：少见，腺体分泌少，粘膜萎缩变薄。（四）临床表现【症状】多种多样，因人而异，轻重不一。咽部有异物感，灼热感或微痛感。常有分泌物附着于咽喉壁。晨起刺激性咳嗽等。分泌物附着于咽后壁，有恶心感﹑刺激性干咳无痰。【检查】慢性单纯性咽炎：粘膜慢性充血，小血管扩张，暗红色，有分泌物；慢性肥厚性咽炎：粘膜肥厚，弥漫充血，淋巴滤泡增生，侧索肥提问同学:慢性咽炎的症状？5分钟多媒体图片说明。5分钟结合多媒体讲解5分钟6第三军医大学理论与实验课教案续页基本内容教学方法手段和时间分配厚，咽反射敏感，分泌亢进，痰多；萎缩性咽炎与干燥性咽炎：粘膜干燥，萎缩变薄，附有粘稠分泌物或带臭味的黄褐色痂皮。（五）诊断：需首先排除早期肿瘤性疾病。注意询问病史。仔细全面检查，特别是鼻咽部﹑喉部，排除严重病变、全身疾病、肿瘤。分三型（指导治疗）。（六）治疗：1、病因治疗：坚持户外活动增强体质。消除各种致病因素，如烟酒﹑辛辣刺激物﹑有毒气体等。保持室内空气清新。积极治疗鼻炎、支气管炎等呼吸道其他疾病。2、局部治疗单纯性咽炎：含片、雾化肥厚性咽炎：含片、烧灼法﹑激光萎缩性咽炎：2%碘甘油涂抹咽部、雾化、喷雾剂。3、抗病毒、中医药阴虚，虚火上扰，宜滋阴清热。多用桂林西瓜霜、草珊瑚含片、口含片：咽喉爽等。4．咽部注射。5．肥厚性→烧灼等。用10%硝酸银溶液烧灼肥大的淋巴滤泡或用冷冻或激光治疗。不易治愈。第五章扁桃体炎第一节急性扁桃体炎（一）概念为腭扁桃体的急性非特异性炎症，往往伴有程度不等的咽粘膜和其他淋巴组织炎症，是一种很常见的咽部疾病。在季节更替，气温变化时易发病。（二）病因乙型溶血性链球菌、葡萄球菌、肺炎双球菌、腺病毒引起。隐窝病毒（机体抵抗力下降）→外界大量繁殖→发病。受凉、劳累、烟酒过度均为诱因。具有传染性2～4天。（三）病理1．急性卡他性扁桃体炎：轻，病变局限于表面粘膜。2．急性滤泡性扁桃体炎：重，侵及淋巴滤泡，脓点。3．急性隐窝性扁桃体炎：炎症始于隐窝，继而侵入实质。假膜。典型症状为空咽时比咽水或食物时疼痛更加明显。多媒体图示慢性咽炎。5分钟多媒体图示急性扁桃体炎病理分型。5分钟7第三军医大学理论与实验课教案续页基本内容教学方法手段和时间分配（四）临床表现1、全身症状：起病急，可有畏寒、高热、头痛、食欲下降、乏力、周身不适、便秘等。2、局部症状：咽痛为主，疼痛剧烈，常放射至耳部，吞咽困难，下颌角淋巴结肿大。（五）诊断：病史+体征，容易诊断（六）并发症1．局部并发症：扁桃体周围炎、扁桃体周围脓肿、急性中耳炎、急性淋巴结炎等。2．全身并发症：链球菌侵入门户→风湿、心、肾、关节炎等。（七）治疗：抗菌消炎为治疗原则。青霉素首选。第二节慢性扁桃体炎（一）概念多由急性扁桃体炎反复发作或隐窝引流不畅，窝内细菌、病毒滋生感染而演变为慢性炎症，是临床上最常见的疾病疾病之一。（二）病因1．急→慢：急性扁桃体炎反复发作转为慢性。2．隐窝的引流不畅，窝内细菌、病毒感染滋生所致。3．某些急性传染病后可引起慢性病变，如猩红热、麻疹、白喉等。（三）病理分为增生型、纤维型、隐窝型。主要病变在隐窝，隐窝粘膜受损，上皮增厚或形成小溃疡，坏死物呈干酪样物，向隐窝口排出，溃疡愈合可形成瘢痕。若开口受阻，则隐窝扩张成小囊肿或小脓肿。（四）临床表现本病特点是常有反复急性发作病史，而平时多无自觉症状。常有反复急性发作史---最主要；扁桃体及腭舌弓呈慢性充血；隐窝口见黄、白色干酪样物；扁桃体肿大，表面疤痕，凹凸不平；与周围组织有粘连；颌下淋巴结肿大；呼吸不畅（鼾声、共鸣障碍）。【扁桃体肿大分度】1度：两腭弓之间2度：超过咽腭弓3度：靠近正中线（五）诊断与鉴别诊断【诊断】有反复急性发作病史；结合局部检查。【鉴别诊断】扁桃体角化症；扁桃体肿瘤；互动：提问学生问题：急性扁桃体炎临床表现及治疗原则？多媒体图片示慢性扁桃体炎。5分钟提问，扁桃体肥大的危害性（案例1）8第三军医大学理论与实验课教案续页基本内容教学方法手段和时间分配（六）并发症咽炎。风湿性关节炎、风湿热、心脏病、肾炎。扁桃体的免疫研究。扁桃体“病灶”问题。（七）治疗1．保守治疗：应用抗菌药物，抗变应性药物和增强免疫力的药物，局部涂药，隐窝灌洗，加强体育锻炼。2．手术治疗：扁桃体切除术。适应证：1．慢性扁桃体炎反复急性发作或多次合并有扁周脓肿者。2．扁桃体大→影响正常功能、呼吸、吞咽等。3．引起体内其它脏器病变的病灶；上呼吸道急性炎症或急性中耳炎与扁桃体有明显全身炎症者。4．白喉带菌者，经保守治疗无效者。5．各种扁桃体良性肿瘤，恶性肿瘤慎重选择。禁忌证：1．急性期，合并扁周炎、扁周脓肿形成者可急性期进行手术。2．造血系统疾病及有凝血机制障碍者。如再障、紫癜病等。3．全身性疾病，如TB、风湿等活动期，高血压未控者。4．脊髓灰、白质炎（少见）或流感等呼吸道传染病的流行期。5．妇女月经期间和月经前期，妊娠期。6．家族中有免疫球蛋白缺乏或自身免疫