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处方药登记销售记录表（企业名称质量负责人）购药日期药品名称、规格批号数量患者姓名性别年龄联系方式诊断结论或病情主述告知确认审方人配方人复核人药品购进记录编号：购货日期通用名称（商品名）剂型规格单位数量生产企业供货企业批准文号批号有效期统一零售价业务人员备注药品购进质量验收记录编号：购进日期验收日期通用名称（商品名）剂型规格生产企业批准文号批号有效期至单位数量供货企业质量状况验收结论验收人备注购进药品退货记录编号：序号通用名称（商品名）剂型规格单位生产企业批准文号批号有效期供货企业退货日期退货数量退货单号退货原因经办人药品质量养护记录编号：检查日期：年月日货号货位通用名称（商品名）规格生产企业批号有效期至单位数量质量状况养护措施处理意见备注养护员：陈列药品质量检查记录编号：检查日期：序号通用名称（商品名）规格生产企业批号有效期至数量外观包装其他质量问题处理结果检查人供货企业重点品种质量养护档案表编号：建档日期：通用名称商品名称外文名称有效期规格批准文号剂型GMP认证生产企业地址邮编用途建档目的检验项目性状包装情况内：储存条件中：外：养护质量问题摘要时间生产批号质量问题时间生产批号质量问题养护人：药品陈列/储存环境温湿度监测记录表货区：表号：适宜温度范围~oC适宜相对湿度范围~%年月日期上午下午记录员温度oC相对湿度%调控措施采取措施后温度oC相对湿度%调控措施采取措施后温度oC相对湿度%温度oC相对湿度%12345678910111213141516171819202122232425262728293031温湿度调控设施设备使用记录编号：设备名称设备编号使用地点记录日期使用目的启动时间停止时间运转效果操作人备注近效期药品催销表编号：填报日期：序号通用名称（商品名）规格生产企业批号单位数量供货企业有效期至货位质量负责人：养护员：药品出库复核记录发货日期购货单位药品通用名称（商品名）剂型规格单位数量有效期至生产厂家产品批号质量情况发货人复核人药品质量查询登记表序号日期来函来电单位来函来电日期药品通用名称（商品名）剂型规格数量金额产品批号生产厂家查询原因核查情况处理结果经办人质量查询记录表查询时间：年月日药品通用名称商品名剂型规格有效期到生产厂家产品批号数量供货单位查询原因：记录人：年月日质量负责人处理意见：负责人：年月日处理结果：经办人：年月日填表人：质量投诉记录表接到日期：年月日编号：药品通用名称商品名剂型规格有效期到数量生产厂家产品批号供货单位投诉方单位投诉方姓名地址、邮编联系电话投诉方意见或建议：记录人：年月日质量负责人审核意见：负责人：年月日问题处理或反馈结果：经办人：年月日填表人：药品质量抽查记录序号抽查日期品名规格生产企业供货企业批号抽查结论抽查人备注不合格药品报告表编号：通用名称商品名称剂型规格产品批号有效期至生产企业批准文号供货企业购进日期进货数量验收人员验收日期不合格数量不合格情况发现地点不合格情况发现日期不合格原因报告人：年月日不合格情况复查质量员：年月日质量负责人意见质量负责人：年月日企业负责人审批意见企业负责人：年月日备注不合格药品报损审批表编号：报告时间：年月日通用名称商品名称规格有效期剂型单价数量总额批号生产单位供货企业不合格原因：仓库主任签字保管员签字采购员意见：年月日质量负责人意见：年月日财会部门意见：年月日企业负责人审批意见：年月日备注不合格药品销毁记录编号：销毁药品品种数批次数总金额销毁原因销毁时间销毁地点销毁方式运输工具质量负责人审批意见签字：年月日企业负责人审批意见签字：年月日销毁人签字监督人签字药品监督管理部门监督销毁人签字备注填表人：不合格药品台帐编号：日期通用名称（商品名）生产企业供货单位批号有效期至规格单位数量不合格原因处理意见处理时间处理结果经办人仓库负责人：保管员：药品销售记录销售日期药品通用名称（商品名）剂型规格生产厂家购货单位销售数量有效期批号销售员备注进口药品验收记录年月第页序号通用名称（商品名）检验报告书编号注册证号剂型规格单位批号数量国别生产企业供货单位有效期至外观质量验收结论验收日期验收员药品缺货登记表日期品名规格数量单价生产企业求购人联系电话处理结果备注20年月——月培训计划一览表编号：序号培训内容计划培训时间地点授课人培训方式培训对象考核方式备注12345拟定：会签：批准：培训实施记录表编号：序号受培训人姓名岗位培训时间培训内容授课人考核方式考核结果受培训人签名备注核准：记录：员工个人培训教育档案编号：姓名性别出生年月入职时间部门职位工号职称序号培训日期培训内容课时授课方式考核方式考核成绩备注企业员工健康检查汇总表编号：年度：年企业员工总数应接受体检人数实际接受体检人数序号档案编号姓名性别年龄工作岗位体检机构体检时间检查项目检查结果采取措施备注员工个人健康档案编号：02建档时间：姓名张春风性别女出生年月1960.07任职时间2002.7部门质量管理组岗位/质量负责人员工号02检查日期检查单位检查项目检查结果采取措施备注2014.12.31乌鲁木齐县疾控中心心、脾、肺、肝功、皮肤合格大便、胸透、辩色度录入：员工个人健康档案编号：建档时间：姓名性别女出生年月任职时间部门质量管理组岗位员工号检查日期检查单位检查项目检查结果采取措施备注合格录入：员工个人健康档案编号：03建档时间：姓名帅风兰性别女出生年月1970.1.10任职时间2007.11.8部门销售组岗位营业员/养护员员工号03检查日期检查单位检查项目检查结果采取措施备注2015.8.28一O一团疾控中心心、脾、肺、肝功、皮肤合格大便、胸透、辩色度录入：员工个人健康档案编号：建档时间：姓名性别出生年月任职时间部门岗位员工号检查日期检查单位检查项目检查结果采取措施备注合格供货方档案表编号：建档日期：企业名称地址邮编法定代表人质量负责人电话营业执照编号许可证编号生产经营范围经营方式年销售额质量认证情况业务联系人电话传真E－mail产要产品依法经营状况综合评价经审核符合规定，可以列为合格供货方。该供货方企业编码为：主管负责人：质量部负责人：年月日年月日备注药品质量档案表编号：建档日期：药品通用名称商品名称品种类别剂型规格有效期批准文号储存条件生产企业GMP证书号供货联系人电话传真E－mail质量状况综合评价经审核符合规定，可以列为合格经营品种。该药品品种编码为：企业负责人：质量负责人：年月日年月日备注外观质量检查情况：包装、标签、说明书情况：临床疗效反映：质量查询情况：用户访问情况：质量标准变更情况：抽验化验情况：库存质量检查情况：首营企业审批表编号：企业名称地址邮编法定代表人质量负责人电话营业执照编号许可证编号生产经营范围经营方式年销售额质量认证情况业务联系人电话传真E－mailGSP证书编号依法经营状况采购员意见年月日质量负责人意见年月日企业负责人意见年月日备注填表人：首营品种审批表企业名称：填表日期：保健品通用名称商品名称品种类别剂型规格装箱规格批准文号储存条件有效期生产企业GMP证书号适应症出厂价零售价供货联系人电话传真E－mail质量状况采购员意见年月日质量负责人意见该首营品种编码为：年月日企业负责人意见年月日备注填表人：药品拒收报告单编号：通用名称商品名称检查验收人剂型单位数量规格批号有效期至生产企业供货企业验收时间质量问题保管员：年月日业务部门意见负责人：年月日质量管理部门意见负责人：年月日药品质量处理通知单编号：购货单位购货日期及凭证号通用名称商品名称规格数量单位批号生产企业质量情况经办人(签章)：年月日质管部门鉴定处理意见质量管理人员(签章)：年月日处理情况业务部门：年月日仓储部门：年月日处方药调配销售记录编号：记录人：序号日期购药人处方内容金额审方药师调配人员处方开据单位处方医师姓名备注药品拆零销售记录表编号：序号拆零起始日期销完日期通用名称(商品名称)剂型规格批号有效期至拆零规格生产企业拆零经办人计量器具管理档案设备名称规格型号检查日期检查结果处理意见检查单位检查人备注质量事故报告记录编号：药品通用名称（商品名）剂型规格生产厂家数量供货单位产品批号质量事故情况报告部门（人）报告时间年月日质量负责人意见负责人：年月日负责人意见签字：年月日处理情况及时间经办人：年月日质量事故分析报告书年月日发生时间发生地点责任人报告人（单位）详细情况经办人：年月日处理意见或结果负责人：年月日尊敬的顾客：非常感谢您光临我店，在我们不断提高服务质量的同时，为了更接近您的需求，体贴您的心情，更希望能了解您在本店服务过程中是否有质量问题或其他不满意的地方，我们迫切希望能听到您的真实声音，我们将会真诚采纳并认真改进您的意见：您的姓名：地址：电话：反馈情况：店负责人签名：年月日设施设备维修、保养记录表编号：序号设施设备名称规格型号生产厂家购置价格购置日期启用日期配置地点使用年限维护与保养记录负责人药品不良反应报告记录表序号上报日期不良反应发生时间药品名称规格批号药品生产企业使用者不良反应症状报告人备注附表1制表单位：国家食品药品监督管理局药品不良反应事件报告表新的□严重□一般□医疗卫生机构□生产企业经营企业□个人□编码□□□□□□□□□□单位名称：部门：电话：报告日期：年月日报告人职业（医疗机构）：医生□药师□护士□其他□报告人职务职称（企业）：报告人签名：患者姓名性别：男□女□出生日期：年月日民族体重（ｋｇ）联系方式家族药品不良反应/事件：有□无□不详□既往药品不良反应/事件情况：有□无□不详□不良反应/事件名称：不良反应/事件发生时间：年月日病历号/门诊号（企业填写医疗名称）不良反应/事件过程描述（包括症状、体征、临床检验等）及处理情况：商品名称通用名称（含剂型，监测期内品种用＊注明生产厂家批号用法用量用药起止时间用药原因怀疑药品并用药品不良反应事件的结果：治愈□好转□有后遗症□表现：死亡□直接原因：死亡时间：年月日原患疾病：对原患疾病的影响：不明显□病程延长□病情加重□导致后遗症□表现：导致死亡□国内有无类似不良反应（包括文献报道）：有□无□不详□国外有无类似不良反应（包括文献报道）：有□无□不详□关联性评价报告人：肯定□很可能□可能□可能无关□待评价□无法评价□签名：报告单位：肯定□很可能□可能□可能无关□待评价□无法评价□签名：省级药品不良反应监测机构：肯定□很可能□可能□可能无关□待评价□无法评价□签名：国家药品不良反应监测机构：肯定□很可能□可能□可能无关□待评价□无法评价□签名：附件受理编号:药品经营许可证申请审查表拟办企业名称：申请人：填表日期：年月日受理部门：受理日期：年月日填报说明1、申办人完成企业筹建工作后,填写封面和表1，报受理审查的药品监察管理机构。2、内容填写应准确、完整，不得涂改。3、报送申请书及其他申报材料时，按有关栏目填写执业药师勤务专业技术职称和学历的情况，应附有执业药题注册证书或专业技术职称证书和学历证书的复印件。4、申请书以及其它申报资料，应统一使用A4纸，标明目录及页码并装订成册。表1企业基本情况企业名称注册地址经营范围经营方式仓库地址法人代表职务技术职称企业负责人职务技术职称质量负责人职务执业药师／技术职称质量管理部门负责人从事药品质量管理工作年限执业药师／技术职称联系人电话邮政编码人员情况职工总数从事质量管理、验收、养护人员总数药学技术人员数执业药师主任药师副主任药师主管药师药师药士其它设施设备仓储设施设备（包括常温库、阴凉库面积、冷库容积）验收养护仪器设备计算机（台）配备总量购进记录用入库验收用销售记录用出库复核用表2现场验收记录检查组成员成员所在单位姓名（签字）检查项目组长：组员：组员：检查情况及结论检查组长签字：年月日表3审批意见公示情况公示时间公示形式公示结果自：年月日至：年月日发证部门审批意见审查意见经办人：年月日审核意见负责人：年月日审批意见审批人：年月日（公章）许可的内容、事项企业名称注册地址企业法定代表人（负责人）质量负责人经营方式经营范围仓库地址许可证编号许可证流水号许可证有效期自：年月日至年月日药品购进、质量验收记录购进药品退货记录药品质量养