宫颈癌治疗的现状与策略

宫颈癌治疗的现状与策略张国楠四川省肿瘤医院09.6.19重庆宫颈上皮内瘤变的诊断诊断程序宫颈细胞病理学检查HPVDNA阴道镜检查组织病理学检查宫颈癌的治疗原则及主要治疗方法基本上未变，但有发展及补充。宫颈癌治疗的原则坚持个别对待(个体化原则)首次治疗至关重要考虑宫颈癌治疗的重要因素临床分期年龄决定治疗措施全身状况合并症生育要求（高度个体化原则）宫颈癌的治疗方法主要治疗方法仍然是放射治疗和手术治疗，不论放疗或手术均有很大发展。新辅助化疗：包括全身化疗及动脉化疗。其它治疗(如热疗等)尚未列入主要的辅助治疗。手术与放疗的选择原则仍无改变。宫颈癌的放射治疗目前标准的宫颈癌根治性放射治疗方案：盆腔体外照射加腔内近距离照射，同时应用以铂类为基础的化疗。早期患者根治术后如存在手术切缘不净、淋巴结转移、宫旁浸润等高危因素需术后辅助同步放化疗。如有深层间质浸润、淋巴血管间隙受侵等应予辅助盆腔放疗。放化疗•NIH临床公告,2/99•􀁑放化疗始终能使生存获益•􀁑“对于需要接受放疗的宫颈癌患者，需积极考虑放疗同时加用以顺铂为基础的同步化疗”宫颈癌放化疗未来方向•放疗同时更多有效的化疗方案：•􀁑顺铂/紫杉醇•􀁑顺铂/吉西他滨•􀁑顺铂/西妥昔单抗•􀁑顺铂/托泊替康•􀁑顺铂/贝伐单抗•􀁑Cox-2抑制剂宫颈癌的手术治疗1）手术范围：宫颈癌的临床分期是以宫颈原发癌灶对宫旁主、骶韧带和阴道的侵犯而确定的，因此宫颈癌广泛手术是以切除对宫旁主、骶韧带和阴道的宽度来确定的。宫颈癌的手术范围包括：子宫、宫颈及主、骶韧带，部分阴道和盆腔淋巴结。一般不包括输卵管和卵巢。盆腔淋巴结清扫手术范围：双侧髂总淋巴结，髂内、外淋巴结，深腹股沟淋巴结，闭孔深、浅淋巴结，不包括腹主动脉旁淋巴结。如果髂总淋巴结阳性，可以清扫腹主动脉旁淋巴。宫颈癌的手术治疗（2）手术类型：分为五种类型：I型扩大子宫切除即筋膜外子宫切除术。Ⅱ型扩大子宫切除即次广泛子宫切除术：切除1/2骶、主韧带和部分阴道。Ⅲ型扩大子宫切除即广泛子宫切除术：靠盆壁切除主、骶韧带和上1/3阴道。Ⅳ型扩大子宫切除即超广泛子宫切除术：从骶、主韧带根部切除，阴道1/2或2/3。Ⅴ型扩大子宫切除即盆腔脏器廓清术（前盆、后盆、全盆）。手术的发展腹式手术腹腔镜手术阴式手术①Schauta手术加腹腔镜盆腔淋巴结清扫。②根治性宫颈切除术(保留生育)，经阴道根治性宫颈切除术(Dargent)加腹腔镜盆腔淋巴结清扫术。Schauta手术Dargent手术处理指南宫颈癌试行处理指南(FIGO/IGCS)简介NCCN肿瘤学临床实践指南（09）FIGO妇癌委员会对宫颈癌临床分期的规定只能在治疗前确定分期，一经确定，不能更改；分期根据盆腔检查确定，淋巴受累，不影响分期。术后病理结果不能改变原分期，可另作报告。分期应由两位有经验医师同时检查后作出，必要时在麻醉下作盆腔检查。FIGO强调，以上临床分期原则必须严格遵守。•FIGO分期应用最广泛•􀁑“临床”分期系统在全球范围应用•􀁑主要关注疾病局部浸润范围•􀁑以决定手术的可行性和根治性•􀁑淋巴结转移—盆腔或/和腹主动脉旁(PALN)—不影响•分期，尽管明显影响疾病预后•􀁑分期不依赖在美国应用最普遍的“现代放射影像”•信息主要来自鳞癌(~80%)•—腺鳞癌和腺癌•􀁑分期研究与FIGO分期方案脱节•—淋巴结受累是最重要的的不利预后因素•—手术分期作为“金标准”•—放射影像学进展，包括PET•􀁑播散方式相当程度上可预测•总则•宫颈癌指南•􀁑手术和放疗是主要的治疗模式•—局部-区域治疗•—对于早期别病变手术与放疗等效•—非常早期的病变有可能行保留生育功能手术•—局部晚期病变(IB2–IVA)适用放疗•􀁑放疗同时需考虑含铂类的同步化疗•—单纯化疗不能治愈明确的疾病•􀁑应避免三学科治疗方式的毒性反应，尤其是根治手术+根治性放疗•—若实施术后辅助放疗或放化疗的可能性很大，选择初始放化疗更好•自然病程(相当程度上可预测的模式)•􀁑局限于宫颈•—鳞柱交接部浸润前病变(主要依据巴氏涂片•检查)•—“微小浸润”癌•—肉眼可见的浸润癌•􀁑局部扩散•—宫旁/阴道/子宫底转移•—盆腔，然后腹主动脉旁淋巴结•—膀胱/直肠粘膜受侵少见•􀁑远处转移•放射参数•􀁑外照射必须覆盖受累的/有累及风险的淋巴结•􀁑近距离放疗很关键•􀁑当由有经验的医师操作时HDR(高剂量率)与•LDR(低剂量率)等效。•􀁑注意剂量、总治疗时间•􀁑IMRT(调强放射治疗)作为初始治疗尚未成熟•—可考虑在再次照射时使用临床分期（CERV-1）•病史和体检•全血细胞计数，血小板检查•宫颈活检，病理检查•如有指征，行锥切活检•胸片，PET扫描，CT/MRI（≤IB1期者可选择性做）•肝/肾功能检查选择性检查项目（≥IB2期）：•麻醉下检查膀胱镜/直肠镜检查IA1期IA2期IB1期IIA期（≤4cm）部分巨块型：IB2期，IIA期IIB期IIIA,IIIB期IVA期单纯子宫切除术后意外发现的宫颈浸润癌见初始治疗（CERV-2）见初始治疗（CERV-2）见初始治疗（CERV-4）见初始治疗（CERV-7）检查临床分期IB2期IIA期（＞4cm）见初始治疗（CERV-2）胸片常规做，CT/MRI（＜IB1期可选择做），PET扫描可选择性做临床分期（CERV-1）•病史和体检•全血细胞计数，血小板检查•宫颈活检，病理检查•如有指征，行锥切活检•胸片，PET扫描，CT/MRI（≤IB1期者可选择性做）•肝/肾功能检查选择性检查项目（≥IB2期）：•麻醉下检查膀胱镜/直肠镜检查IA1期IA2期IB1期IIA期（≤4cm）部分巨块型：IB2期，IIA期IIB期IIIA,IIIB期IVA期单纯子宫切除术后意外发现的宫颈浸润癌见初始治疗（CERV-2）见初始治疗（CERV-2）见初始治疗（CERV-4）见初始治疗（CERV-7）检查临床分期IB2期IIA期（＞4cm）见初始治疗（CERV-2）微小浸润癌须锥切活检诊断初始治疗1（CERV-2）IA1期IA2期IB1期和IIA期(≤4cm)IB2期和IIA期(＞4cm)（见CERV-4）筋膜外子宫切除术或如果患者要求生育或不宜手术（仅当锥切活检切缘阴性时）可观察或如果淋巴脉管侵犯，行改良根治性子宫切除术＋盆腔淋巴结切除术（2B类）根治性子宫切除术＋盆腔淋巴结切除术±腹主动脉旁淋巴结取样或近距离放疗＋盆腔放疗（A点剂量：75~80Gy）或根治性宫颈切除术以保留生育功能＋盆腔淋巴结切除术±腹主动脉旁淋巴结取样根治性子宫切除术＋盆腔淋巴结切除术＋腹主动脉旁淋巴结取样（1类）或盆腔放疗＋近距离放疗（A点剂量：80~85Gy）或病灶≤2cm（IB1期）者行根治性宫颈切除术以保留生育功能＋盆腔淋巴结切除术＋腹主动脉旁淋巴结取样根治性子宫切除术＋盆腔淋巴结切除术＋腹主动脉旁淋巴结取样（2B类）或盆腔放疗＋顺铂为主的同步化疗＋近距离放疗（A点剂量：≥85Gy）（1类）或盆腔放疗＋顺铂为主的同步化疗＋近距离放疗（A点剂量：75~80Gy）＋辅助性子宫全切术（3类）见监测（CERV-8）见手术发现（CERV-3）见手术发现（CERV-3）见手术发现（CERV-3）见手术发现（CERV-3）见监测（CERV-8）见监测（CERV-8）见监测（CERV-8）临床分期初始治疗初始治疗1（CERV-2）IA1期IA2期IB1期和IIA期(≤4cm)IB2期和IIA期(＞4cm)（见CERV-4）筋膜外子宫切除术或如果患者要求生育或不宜手术（仅当锥切活检切缘阴性时）可观察或如果淋巴脉管侵犯，行改良根治性子宫切除术＋盆腔淋巴结切除术（2B类）根治性子宫切除术＋盆腔淋巴结切除术±腹主动脉旁淋巴结取样或近距离放疗＋盆腔放疗（A点剂量：75~80Gy）或根治性宫颈切除术以保留生育功能＋盆腔淋巴结切除术±腹主动脉旁淋巴结取样根治性子宫切除术＋盆腔淋巴结切除术＋腹主动脉旁淋巴结取样（1类）或盆腔放疗＋近距离放疗（A点剂量：80~85Gy）或病灶≤2cm（IB1期）者行根治性宫颈切除术以保留生育功能＋盆腔淋巴结切除术＋腹主动脉旁淋巴结取样根治性子宫切除术＋盆腔淋巴结切除术＋腹主动脉旁淋巴结取样（2B类）或盆腔放疗＋顺铂为主的同步化疗＋近距离放疗（A点剂量：≥85Gy）（1类）或盆腔放疗＋顺铂为主的同步化疗＋近距离放疗（A点剂量：75~80Gy）＋辅助性子宫全切术（3类）见监测（CERV-8）见手术发现（CERV-3）见手术发现（CERV-3）见手术发现（CERV-3）见手术发现（CERV-3）见监测（CERV-8）见监测（CERV-8）见监测（CERV-8）临床分期初始治疗①采用HDR腔内放疗，A点剂量50Gy(5球5腔)初始治疗1（CERV-2）IA1期IA2期IB1期和IIA期(≤4cm)IB2期和IIA期(＞4cm)（见CERV-4）筋膜外子宫切除术或如果患者要求生育或不宜手术（仅当锥切活检切缘阴性时）可观察或如果淋巴脉管侵犯，行改良根治性子宫切除术＋盆腔淋巴结切除术（2B类）根治性子宫切除术＋盆腔淋巴结切除术±腹主动脉旁淋巴结取样或近距离放疗＋盆腔放疗（A点剂量：75~80Gy）或根治性宫颈切除术以保留生育功能＋盆腔淋巴结切除术±腹主动脉旁淋巴结取样根治性子宫切除术＋盆腔淋巴结切除术＋腹主动脉旁淋巴结取样（1类）或盆腔放疗＋近距离放疗（A点剂量：80~85Gy）或病灶≤2cm（IB1期）者行根治性宫颈切除术以保留生育功能＋盆腔淋巴结切除术＋腹主动脉旁淋巴结取样根治性子宫切除术＋盆腔淋巴结切除术＋腹主动脉旁淋巴结取样（2B类）或盆腔放疗＋顺铂为主的同步化疗＋近距离放疗（A点剂量：≥85Gy）（1类）或盆腔放疗＋顺铂为主的同步化疗＋近距离放疗（A点剂量：75~80Gy）＋辅助性子宫全切术（3类）见监测（CERV-8）见手术发现（CERV-3）见手术发现（CERV-3）见手术发现（CERV-3）见手术发现（CERV-3）见监测（CERV-8）见监测（CERV-8）见监测（CERV-8）临床分期初始治疗②如锥切切缘阳性，则重复锥切，或筋膜外子宫切除。初始治疗1（CERV-2）IA1期IA2期IB1期和IIA期(≤4cm)IB2期和IIA期(＞4cm)（见CERV-4）筋膜外子宫切除术或如果患者要求生育或不宜手术（仅当锥切活检切缘阴性时）可观察或如果淋巴脉管侵犯，行改良根治性子宫切除术＋盆腔淋巴结切除术（2B类）根治性子宫切除术＋盆腔淋巴结切除术±腹主动脉旁淋巴结取样或近距离放疗＋盆腔放疗（A点剂量：75~80Gy）或根治性宫颈切除术以保留生育功能＋盆腔淋巴结切除术±腹主动脉旁淋巴结取样根治性子宫切除术＋盆腔淋巴结切除术＋腹主动脉旁淋巴结取样（1类）或盆腔放疗＋近距离放疗（A点剂量：80~85Gy）或病灶≤2cm（IB1期）者行根治性宫颈切除术以保留生育功能＋盆腔淋巴结切除术＋腹主动脉旁淋巴结取样根治性子宫切除术＋盆腔淋巴结切除术＋腹主动脉旁淋巴结取样（2B类）或盆腔放疗＋顺铂为主的同步化疗＋近距离放疗（A点剂量：≥85Gy）（1类）或盆腔放疗＋顺铂为主的同步化疗＋近距离放疗（A点剂量：75~80Gy）＋辅助性子宫全切术（3类）见监测（CERV-8）见手术发现（CERV-3）见手术发现（CERV-3）见手术发现（CERV-3）见手术发现（CERV-3）见监测（CERV-8）见监测（CERV-8）见监测（CERV-8）临床分期初始治疗③小于45岁患者可保留双侧卵巢，如考虑术后需盆腔放疗，则行卵巢侧方移位，并作标记。初始治疗1（CERV-2）IA1期IA2期IB1期和IIA期(≤4cm)IB2期和IIA期(＞4cm)（见CERV-4）筋膜外子宫切除术或如果患者要求生育或不宜手术（仅当锥切活检切缘阴性时）可观察或如果淋巴脉管侵犯，行改良根治性子宫切除术＋盆腔淋巴结切除术（2B类）根治性子宫切除术＋盆腔淋巴结切除术±腹主动脉旁淋巴结取样或近距离放疗＋盆腔放疗（A点剂量：75~80Gy）或根治性宫颈切除术以保留生育功能＋