建设项目竣工环境保护验收材料清单

1(盖章)建设项目竣工环境保护验收申请表项目名称___________________________建设单位___________________________建设地点___________________________项目负责人___________________________联系电话___________________________邮政编码___________________________环保部门填写收到验收申请表日期编号国家环境保护总局制2说明1.此表根据《建设项目竣工环境保护验收管理办法》制定。2.本表为建设单位申请建设项目竣工环境保护验收的必备材料之一，需在正式申请验收前按要求由建设单位填写。3.表格中填不下或仍需另加说明的内容可以另加附页补充说明。4.封面页建设单位需加盖公章。5、本报告属国家级审批须一式7份，属省级审批须一式6份，属地市审批须一式5份。6.本报告主送负责建设项目竣工环保验收的环境保护行政主管部门，在正式审批后分送有关部门存档。3表一项目名称行业主管部门行业类别建设项目性质（新建、改扩建、技改、迁建、画√）报告表审批部门、文号及时间初步设计审批部门、文号及时间投资总概算万元其中环保投资万元所占比例%实际总投资万元其中环保投资万元所占比例%实际环境保护投资废水治理万元废气治理万元噪声治理万元固废治理万元绿化、生态万元其它万元报告表编制单位初步设计编制单位环保设施设计、施工单位开工日期投入试生产日期环保验收监测单位年工作时小时/年工程内容及建设规模、主要产品名称及年产量（分别按设计生产能力和实际生产能力）：—1—4表二主要环境问题及污染治理情况简介：废水排放情况总用水量（吨/日）废气排放情况废气产生量（标米3/时）废水排放量（吨/日）废气处理量（标米3/时）设计处理能力（吨/日）排气筒数量实际处理量（吨/日）固体废弃物排放情况固废产生量（吨/年）综合利用量（吨/年）排放口数量固废排放量（吨/年）—2—5表三废水监测结果排放口编号污染物排放浓度（毫克/升）执行标准（毫克/升）排放总量允许排放量排放去向废气监测结果排放口编号污染物排放浓度（毫克/标立方米）执行标准（毫克/标立方米）排放总量允许排放量排气筒高度厂界噪声监测结果噪声测点编号监测值[dB(A)]执行标准[dB(A)]其它注：1、废水中汞、镉、铅、砷、六价铬总量单位为千克/年，其他项目单位均为吨/年。2、废气中各项污染物总量单位为吨/年。—3—表四验收组验收意见：—4—验收组成员名单姓名单位职务、职称签名组长副组长—5—表六行业主管部门验收意见：（公章）经办人（签字）：年月日地方环保行政主管部门验收意见：（公章）经办人（签字）：年月日—6—表七负责验收的环境保护行政主管部门验收意见：环验[]号（公章）经办人（签字）：年月日—7—(盖章)建设项目竣工环境保护验收申请报告项目名称___________________________建设单位___________________________建设地点___________________________项目负责人___________________________联系电话___________________________邮政编码___________________________环保部门填写收到验收申请表日期编号国家环境保护总局制说明1.此验收申请报告根据《建设项目竣工环境保护验收管理办法》制定。2.本报告为建设单位申请建设项目竣工环境保护验收的必备材料之一，需在正式申请验收前按要求由建设单位填写。3.表格中填不下或仍需另加说明的内容可以另加附页补充说明。4.封面页建设单位需加盖公章。5.本报告属国家级审批须一式7份，属省级审批须一式6份，属地市审批须一式5份。6.本报告主送负责建设项目竣工环保验收的环境保护行政主管部门，在正式审批后分送有关部门存档。表一建设项目名称行业主管部门行业类别建设项目性质（新建、改扩建、技改、迁建、画√）环境影响报告书审批机关及批准文号初步设计审批机关及批准文号、时间投资总概算万元其中环保投资万元实际总投资万元其中环保投资万元废水处理投资万元废气处理投资万元噪声处理投资万元固废处置投资万元生态、绿化投资万元其它处理投资万元环境影响报告书编制单位环保设施设计单位环保设施施工单位环保验收监测单位建设项目开工日期建设项目投入试运行日期年工作小时—1—表二工程内容及建设规模：主要产品名称及年产量（分别按设计生产能力和实际生产能力）：主要原辅料名称及年需求量（包括水、电、煤等）：—2—表三主要生产工艺及污染物产出流程图：—3—表四主要污染物处理流程图：—4—表五废水处理设施及总排口一览表废水处理设施名称废水量（吨/日）废水处理能力（吨/日）治理方法投资（万元）监测结果（毫克/升）执行标准排放去向备注污染物名称处理前处理后处理效率设计实际总排口—5—表六废气处理设施一览表废气处理设施名称及排放口废气量(标立方米/时）废气处理能力（标立方米/时）治理方法投资（万元）监测结果（毫克/标立方米）执行标准排气筒高度备注污染物名称处理前处理后处理效率设计实际—6—表七噪声产生噪声装置治理措施投资（万元）厂界噪声监测点编号监测结果[dB(A)]扣除背景干扰噪声[dB(A)]厂界噪声排放标准[dB(A)]主要敏感目标监测点编号该点距厂界距离（米）监测结果[dB(A)]环境噪声标准[dB(A)]注：厂界噪声为厂界外一米处的噪声测试结果（可附监测布点图），如厂界外附近有环境敏感目标，则应测试。—7—表八固体废弃物名称产生量（吨/年）处置情况及去向投资(万元)备注总计综合利用情况：—8—表九其它污染物名称排放量治理方法监测结果执行标准备注绿化和生态恢复措施及实施情况：—9—表十环保设施工程质量评价：环保管理制度、人员定岗情况：监测管理制度、手段及人员配置：环境设施及排污口规范化情况：—10—表十一尚未落实的环保措施及存在问题：结论和建议：—11—表十二验收组（委员会）验收意见：—12—表十三验收组成员名单姓名单位职务、职称签名组长副组长—13—表十四行业主管部门验收意见：（公章）经办人（签字）：年月日所在地环境保护行政主管部门验收意见：（公章）经办人（签字）：年月日—14—表十五负责验收的环境行政主管部门意见：环验[]号（公章）经办人（签字）：年月日—15—建设项目竣工环境保护验收材料清单1、项目竣工验收申请单2、建设项目竣工环境保护验收申请表（报告）3、建设项目竣工环境保护验收监测报告表（企业委托监测站编制）4、试生产期间监察报告（如县、区管辖企业，提供市、县两级监察意见）5、建设项目环保工作总结6、排污口标志牌登记表7、污水接管协议8、厂区雨、污管网图9、环境风险事故应急预案10、固体废物交换转移手续11、环保规章制度12、污水处理设施操作人员上岗证书13、处理设施操作规程14、废水、废气处理设施设计方案、专家评审意见15、环保投入明细表16、试生产批复17、环评审批意见建设项目试生产申请单企业名称（盖章）项目名称建设地点联系人联系电话总投资万元环保投资万元工艺流程简述环保措施落实情况现场核查情况1、是否存在项目性质、规模、地点、采用的生产工艺或防治污染、防止生态破坏的措施发生重大变化情形？是□否□2、是否已投入（试）生产（运行）？是□否□3、环评及批复中的污染防治措施是否建设完毕？是□否□4、环评及批复中要求的“以新带老”措施是否落实？是□否□5、环评及批复中要求的卫生防护距离内的居民搬迁等措施是否落实？是□否□6、排污口是否规范化设置、在线监控装置是否落实？是□否□7、项目建设以来是否有污染举报投诉？是□否□8、环境污染事故应急预案及应急措施是否落实？是□否□9、其他需要说明的问题。核查人员：现场核查日期：年月日当地环保部门意见审核：经办：日期：审核单位（盖章）注：请建设单位附1、环评及批复（南通市环保局现场检查时返还），2、废水、废气等治理措施的设计方案建设项目竣工验收申请单企业名称（盖章）项目名称建设地点联系人联系电话申请日期试生产检查意见落实情况提交资料目录现场核查情况10、是否存在项目性质、规模、地点、采用的生产工艺或防治污染、防止生态破坏的措施发生变化情形？是□否□11、环评及批复中要求的“以新带老”措施是否落实？是□否□12、环评及批复中要求的卫生防护距离内的居民搬迁等措施是否落实？是□否□13、污染防治措施是否落实到位并正常运行？是□否□14、污染物是否稳定达标排放？是□否□15、危险固废是否要求建立贮存场所和办理转移手续？是□否□16、排污口是否规范化设置、在线监控装置是否落实？是□否□17、环境污染事故应急预案及应急措施是否落实？是□否□18、试生产期间是否有污染举报投诉？是□否□19、验收资料是否齐全？是□否□20、其他需要说明的问题？是□否□（公章）审核：经办：日期：年月日当地环保部门意见（公章）审核：经办：日期：年月日