搜索
机械通气基础知识及操作番禺中医院罗胜机械通气基础知识及操作常用的通气模式常用的参数设置3基本概念及通气指征12常见问题的处理4呼吸的定义•呼吸是指机体与外界环境之间气体交换的过程。•呼吸由三个环节组成：•①外呼吸；•②气体在血液中的运输；•③内呼吸。•整个呼吸过程中，呼吸机真正起作用的其实只是外呼吸部分，尤其是肺通气部分，而对肺泡与肺毛细血管之间的气体交换影响相对较小。什么是呼吸机？•靠自身动力和控制能力来实现呼吸功能的机器。—精密的电子气泵！机械通气支持•机械通气支持Mechanicallyventilatorysupport是指当呼吸器官不能维持正常的气体交换，即发生呼吸衰竭时，以机械装置代替或辅助呼吸肌的工作，称为机械通气支持。•机械通气只是一种支持手段，不能消除呼吸衰竭的病因，只能为采取针对呼吸衰竭病因的各种治疗争取时间和创造条件。呼吸机分类•体外式负压呼吸机：如早期的铁肺、胸盔式呼吸机等。•正压呼吸机：直接作用于气道，现代呼吸机均为此种类型。机械通气目的1.纠正急性呼吸性酸中毒，对于慢性呼吸衰竭急性加重者（如COPD）达到缓解期水平即可。2.纠正低氧血症；PaO260mmHg或SaO290%为机械通气改善氧合的基本目标。3.缓解呼吸肌疲劳；4.防止肺不张；5.为使用镇静和肌松剂保驾；6.稳定胸壁。机械通气应用指征•严重呼吸功能障碍时应及时实施机械通气。•经积极治疗后病情恶化；•意识障碍；•呼吸形式严重异常，如呼吸频率35~40次/分或6~8次/分，或呼吸节律异常，或自主呼吸微弱或消失；•血气分析提示严重通气和/或氧合障碍：PaO250mmHg，尤其是充分氧疗后仍50mmHg；PaCO2进行性升高，pH动态下降。•在通常情况下PH值的改变比PaCO2的意义更大。机械通气的相对禁忌证•气胸及纵隔气肿未行引流者•肺大疱和肺囊肿•低血容量性休克未补充血容量者•严重肺出血•气管-食管瘘•在出现致命性通气和氧合障碍时，机械通气无绝对禁忌症。•在应用机械通气之前应充分考虑患者的基础疾病、治疗效果、预后和撤机的可能性。呼吸机与患者的连接•鼻/面罩:用于无创通气。口鼻面罩应首先考虑应用，患者病情改善24小时后若还需较长时间应用NPPV则可更换为鼻罩。•气管插管:经口或鼻插管•气管切开:长期行机械通气患者；解剖死腔占潮气量比例较大的患者，如单侧肺；或气管插管失败者。•无创与有创机械通气的区别根本区别：人机连接方式不同；呼吸机可以相同；通气模式不能区别有创通气呼吸机与患者的连接•经口气管插管，操作较易，插管的管径相对较大，便于气道内分泌物的清除，但其对会厌的影响较明显，患者耐受性也较差。•经鼻气管，较易固定，舒适性优于经口气管插管，患者较易耐受，但管径较小，导致呼吸功增加，不利于气道及鼻窦分泌物的引流。除紧急抢救外，余适应征同经口气管插管。•气管切开术是常选择的人工气道方式。•预期机械通气时间在10天以内者优先选择气管插管，而超过21天者则优先选择气管切开术。机械通气基础知识及操作常用的通气模式常用的参数设置3基本概念及通气指征12常见问题的处理4呼吸机的通气模式模式基本分类•根据吸气向呼气的切换方式不同可分为“定容”型通气和“定压”型通气•定容型通气：呼吸机以默认通气容量来管理通气，即呼吸机送气达默认容量后停止送气，依靠肺、胸廓的弹性回缩力被动呼气。•定压型通气：以气道压力来管理通气，当吸气达预设压力水平时，吸气停止，转换为呼气，故定压性通气时，气道压力是设定的独立参数，而通气容量（和流速）是从属变化的，与呼吸系统顺应性和气道阻力相关。模式基本分类•根据开始吸气的机制分为“控制通气”和“辅助通气”•控制通气（ControlledVentilation,CV）：呼吸机完全代替病人的自主呼吸，呼吸频率、潮气量、吸呼比、吸气流速完全由呼吸机控制，呼吸机提供全部的呼吸功。•辅助通气（AssistedVentilation,AV）依靠患者的吸气努力触发或开启呼吸机吸气活瓣实现通气，当存在自主呼吸时，气道内轻微的压力降低或少量气流触发呼吸机，按预设的潮气量（定容）或吸气压力（定压）将气体输送给病人，呼吸功由病人和呼吸机共同完成。压力调节容积控制PRVC•压力调节容积控制（Pressure-regulatedVolumeControl，PRVC）呼吸为压力呼吸，其压力水平将自动调节以达到预设的通气量。•综合PC和VC的优点而开发出的一种新的控制通气模式。•确保预先设置的潮气量参数的基础上，自动连续监测胸肺顺应性和容积／压力关系，并据此反馈调节下一次通气的吸气压水平，使气道压尽可能降低，以减少正压通气的气压伤。压力调节容积控制（PRVC）•PRVC的第一次通气为试验性通气，吸气压力较低，吸气过程中微电脑测算胸肺顺应性，并计算出下一次通气要达到预设潮气量所需的吸气压，下次通气实际吸气压为上述计算值的75％，经过几次通气即能达到实际潮气量与预设潮气量相符。•PRVC是一种智能化程度较高的新型控制通气模式，适用于无自主呼吸病人。辅助控制通气A/C•辅助控制通气（Assist-Controlventilation,A/C）是辅助通气（AV）和控制通气（CV）两种通气模式的结合，触发时为辅助通气，无触发时为控制通气。•参数设置•容量切换A-C：触发敏感度、潮气量、通气频率、吸气流速/流速波形•压力切换A-C：触发敏感度、压力水平、吸气时间、通气频率辅助控制通气A/C•特点：A-C为危重病人机械通气的常用模式，可提供与自主呼吸基本同步的通气，但当病人不能触发呼吸机时，CV可确保最小的指令分钟通气量，以保证自主呼吸不稳定病人的通气安全。同步间歇指令通气SIMV•同步间歇指令通气(SynchronizedIntermittentMandatoryVentilation,SIMV)是自主呼吸与控制通气相结合的呼吸模式，在触发窗内患者可触发和自主呼吸同步的指令正压通气，在两次指令通气周期之间允许病人自主呼吸，指令呼吸可以以默认容量（容量控制SIMV）或默认压力（压力控制SIMV）的形式来进行。•参数设置：潮气量、流速/吸气时间、控制频率、触发敏感度，当压力控制SIMV时需设置压力水平及吸气时间同步间歇指令通气SIMV•特点：SIMV能与患者的自主呼吸相配合，减少患者与呼吸机的拮抗，减少正压通气的血流动力学负效应，并防止潜在的并发症，如气压伤等；可用于长期带机的患者的撤机；可减轻呼吸肌萎缩；不适当的参数设置导致呼吸肌过度疲劳或过度通气导致呼吸性碱中毒。压力支持通气PSV•概念：吸气努力达到触发标准后，呼吸机提供一高速气流，使气道压很快达到预置辅助压力水平，并维持此压力到吸气流速降低至吸气峰流速的一定百分比时，吸气转为呼气。•特点：该模式由自主呼吸触发，并决定RR和I/E，因而有较好的人机协调。而VT与预置的压力支持水平、胸肺呼吸力学特性（气道阻力和胸肺顺应性）及吸气努力的大小有关。压力支持通气PSV•调节参数：•FiO2•吸、呼触发灵敏度•压力支持水平。•压力递增时间病人触发，流速切换，压力限制流速切换压力限制流速L/m压力cmH2O容量mLTime(sec)持续气道正压CPAP•持续气道正压（continuouspositiveairwaypressure,CPAP）•概念:气道压在吸气相和呼气相都保持在同一正压水平即为CPAP。•VT与CPAP水平、吸气努力和呼吸力学状况有关。•CPAP的生理学效应与PEEP基本相似。双相正压气道通气BIPhasic•BIPAP为一种双水平CPAP的通气模式，设置吸气压较高、呼气压较低，VT的大小取决于吸气压和呼气压的压差及呼吸器官的顺应性。可辅助或控制呼吸。•能实现从PCV到CPAP的逐渐过渡。•能实现气道压力释放通气。PT同步切换PHIGHPLOWTLOWTHIGH同步切换适应性支持通气AdaptiveSupportVentilation•适应性支持通气（ASV）是瑞士Galileo“伽利略”最新一代呼吸机所特有的机械通气模式。•ASV为一种正压通气模式，ASV模式是一种目标选择性通气。如果患者有吸气触发，则呼吸机可与患者的每一次呼吸相同步。•呼吸机以下述四个步骤进行工作：①首先评价患者的肺部机能，ASV通过连续五次试验性通气来测定患者的肺部动态顺应性，呼出气时间常数；②计算最佳通气方式，潮气量和呼吸频率是根据最低作功的原则计算：如测得呼吸频率高于目标频率，则强制性通气的频率降低，反之亦然；如测得的潮气量大于目标潮气量，则降低气道压，反之亦然；③实现最佳通气方式；④维持最佳通气方式。ASV模式时参数设置•①体重（BodyWt）：用于在ASV模式时计算每分钟通气量和潮气量的限值；•②每分钟通气量（％Minvol）：用于调节呼吸机释出的每分钟通气量。成人总的目标每分钟通气量，可按每公斤体重100ml计算；•③流量触发/压力触发（flowtrigger/pressuretrigger）；•④压力斜坡（Pramp）：在压力控制或支持通气中可决定所释出压力的上升时间（默认）；•⑤呼气触发灵敏度（ETS）：在压力支持的自主呼吸中决定呼出气的标准（默认）。常用模式做功图示表CMVCPAPSIMVBilevel模式应用百分比医生的喜好A-CV47%62%SIMV、PSV或SIMV+PSV46%36%SIMV6%8%PSV15%4%SIMV+PSV25%24%其他模式※7%2%※包括PCV、BiPAP、IRV、APRV和HFV呼吸机通气的模式模式使用比例医生的喜好PSV36%22%SIMV5%7%SIMV+PSV28%29%间断T管17%34%每日T管4%7%其他9%--脱离呼吸机的模式无创正压通气NPPV•NPPV是指无需建立人工气道的正压通气，常通过鼻/面罩等方法连接病人。•具有呼吸功能不全的表现，并且无使用NPPV的禁忌症均可试用NPPV。•NPPV可作为急性加重期COPD和急性心源性肺水肿患者的一线治疗手段。•合并免疫抑制的呼吸衰竭患者可首先试用NPPV。应用NPPV的禁忌症•意识障碍，•呼吸微弱或停止，•无力排痰，•严重的脏器功能不全（上消化道大出血、血流动力学不稳定等），•未经引流的气胸或纵隔气肿，•严重腹胀，•上气道或颌面部损伤/术后/畸形，•不能配合NPPV或面罩不适等。Bipap设置常用参考值双水平模式参数设置常用参考值参数常用值IPAP/潮气量10～25cmH2O/7～15ml/kgEPAP3～5cmH2O（Ⅰ型呼吸衰竭时用4～12cmH2O）后备频率（T模式）10～20次/min吸气时间0.8～1.2sNPPV转换为有创通气的时机•应用NPPV1～2小时病情不能改善应转为有创通气。•成功应用NPPV的特征：基础病情较轻，应用NPPV后血气能快速明显改善，呼吸频率下降。•可能失败的相关因素：意识障碍或昏迷，对NPPV的初始治疗反应不明显，胸片提示肺炎，呼吸道分泌物很多，高龄，满口缺齿，营养不良等。机械通气基础知识及操作常用的通气模式常用的参数设置3基本概念及通气指征12常见问题的处理4触发灵敏度(Trigger)•病人有自主呼吸用力时的触发有两种方式：即压力触发Pressuretrigger和流量触发Flowtrigger。•通常设定在呼气末压力（基线压力）以下2cmH2O左右。流量触发灵敏度可在2-5L/min之间选择。•流量触发的延迟时间比压力触发的延迟时间短，流量触发比压力触发可减少近70%的触发功。潮气量（VT）•在容量控制通气模式下，VT的选择应保证足够的气体交换与注意患者的舒适度，通常依据体重选择5-12ml/kg，并结合呼吸系统的顺应性和阻力进行调节，避免气道平台压超过30-35cmH2O。•ARDS患者肺泡大量塌陷，建议潮气量为6-8ml/kg。小潮气量通气必须同肺复张策略相结合。•COPD机械通气的目标VT达到6-8ml/kg即可，避免PaCO2下降过快。通气频率•通气频率需与VT配合以保证基本的分钟通气量，成人通常设置为12-20次/分。•辅助-控制通气时，备用通气频率应低于自主呼